КулЛиб - Скачать fb2 - Читать онлайн - Отзывы
Всего книг - 454883 томов
Объем библиотеки - 652 Гб.
Всего авторов - 213559
Пользователей - 100079

Впечатления

vovih1 про Шаман: Эвакуатор. Часть 1 (Альтернативная история)

Так тут огрызок, автор еще пишет

Рейтинг: 0 ( 0 за, 0 против).
ANSI про Романов: Липовый барон (Альтернативная история)

ГГ постоянно "синий", непонятно, как в ТО время, когда креплёное вино было 4,5 градуса, можно так ужираться... для школоты ((

Рейтинг: 0 ( 0 за, 0 против).
ANSI про Никитин: 2039 (Боевая фантастика)

хня какая-то, герой кичится тем, что в нём железок понатыкано (имплантов) и он типа круче всех ((( дошёл до 4й главы и удалил эту муть

Рейтинг: 0 ( 0 за, 0 против).
DXBCKT про Фрай: Чужак (Фэнтези: прочее)

Комментируемая часть-предисловие

В коротком предисловии ат автора мы узнаем краткое описание мира, в котором и происходит «все действо», однако (боюсь) что для читателя ранее незнакомого с СИ все вышесказанное покажется... несколько сумбурным и непонятным. Хотя — если считать «данную лекцию», как необязательное «введение в тему» (где описываются условия заданного мира), то в целом ее чтение не должно принести особого разочарования или скуки.

И хотя автора неоднократно упрекают «в скупости описаний», всему сказанному в предисловии со временем будет дано (порой) долгое и местами (даже) нудное пояснение)) Так что пожалуй — не стоит цепляться к предисловию, если Вы хотите открыть эту СИ...

Основная же беда, которую же здесь можно «встретить» (судя по комментам), это слишком предвзятое отношение к СИ в целом (и в основном именно у современного читателя). У тех же кто имел возможность познакомиться с данной СИ ранее, данные проблемы (думаю) уже не возникнут. И про все «шероховатости» (видные сегодняшним взглядом) лет 10 назад никто бы даже и «не заикнулся»)) А сейчас... сейчас уже такое «море всяческих вариантов», что эта «старая добрая история» может смотреться не в выгодном свете)) Впрочем, не знаю, как для кого — но не для меня, это уж точно!))

P.S А уж если есть возможность прослушать данную СИ (а не прочесть), так и вообще.. )) Главное при этом, чтоб аудиоверсия книги не подкачала... а то порой бывает такая озвучка, что никакой сюжет уже не спасет :-(

Рейтинг: 0 ( 0 за, 0 против).
DXBCKT про Кононюк: Шанс? Жизнь взаймы (Альтернативная история)

Вторая часть (как ни странно) практически ничем не отличается от первой. И как прежде: ГГ пытается разобраться в себе и в том, «что ему делать»... Ведь, несмотря на то, что «новая» жизнь его целиком поглотила, «осколки прежней» временами дают о себе знать.

Плюс ко всему — накладывается еще более злободневный вопрос о второй личности героя — т.к он не просто занял «пустующую жилплощадь души», а получил (в добавок «к прописке») и прежнего хозяина тела. И хоть тот представляет из себя малоразвитую личнось деревенского дурачка (с которым не слишком сложно справиться), но подобная «двойственность» всегда «прямой путь» в психбольницу...

И сначала я «в упор» не понимал преимуществ подобного решения автора, но уже на половине первой части понял, что только такое подселение способно (было бы) должным образом залегендировать свою жизнь в другой эпохе и в иное время...

И это только у В.Самохина (с его «Самозванкой») ГГ «прибывший» в тело молодого казака, уже через сотню страниц становится атаманом)) А здесь же — по настоящему понимаешь, что никакие «привычные» знания (кажущиеся нам просто гигантскими) не помогут прожить и недели в данном (описываемом автором) сообществе)) Расколют на раз — и в лучшем случае просто выгонят... в худшем — потащат на костер!

И хоть я не всегда «следил за мыслью героя» и слету понимал все «его задумки» (написанные немного сумбурно), но понять все хитросплетения того времени (соспоставимые по объему с какой нибудь дипломатической работой в другом государстве), просто невозможно, если ты не местный.

Так что ГГ (имея названные бонусы), живет и поживает себе, разрываясь (при этом) от необходимости постройки (и эксплуатации) различных производственных объектов (плотина, лесопилка и тп) к необходимости добывать «обнал», путем «гоп-стопа» подвернувшихся татар и прочих обитателей того негостепреимного места.

Впрочем нельзя и сказать что здесь герою все достается «на блюдечке» — т.к все его «блестящие» замыслы (переодически) разбиваются об чье-то лицо)) Да и сам ГГ вовсе не супермен, а просто попаданец которому пока везет))

Продолжение? Самое забавное при том что эта СИ «сделала мне выходные» — дикого желания «бежать за добавкой» все же нет)) Потом, может быть при случае посмотрю «в рубрике» неоконченное...

P.S И видимо не предвидится... Что ж ... а вот теперь жаль.

Рейтинг: 0 ( 0 за, 0 против).
DXBCKT про Кононюк: Шанс? Параллельный переход (Альтернативная история)

Давным-давно купив (первые 2 части этой) СИ я все никак не находил времени для того что бы ее прочесть. Кроме того, т.к раньше я предполагал, что раз в данном издательстве не печатают «всех подряд», то и книги стоит купить только из-на принадлежности к нему, чисто для дополнения коллекции...

Так то оно так, но когда я (все же) принялся вычитывать (все что я таким образом, понабрал) — то выяснилось «что и здесь — все как у всех». И наряду с вполне добротными СИ (Королюка/Кононюка, Дмитриева, Злотникова, Измерова) тут полно всякого... прочего (вспомнить хотя бы тов.Самохина с его «Самозванкой»).

Но поскольку данный автор «меня еще не разу не подводил», а его СИ «Ольга»я перечитывал не счесть сколько раз, то я все же настроился на вдумчивое чтение и (в последствии) никак не пожалел о покупке данных книг.

И конечно здесь, все не столь «радужно» как в СИ «Ольга», да еще период заселения... скажем так не совсем любимый (мной). Ведь все «жизнеописания» в прошлых веках так или иначе связаны с отсутствием «всего к чему мы привыкли» и к необходимости нудного и долгого повествования о «трудностях производства в отсталую эпоху». А это почти неименуемо меняет первоначальный жанр, и вместо жизни персонажа, мы получаем очередную сагу «о ковке синхрофазатрона» (с помощью угля, полена и такой-то матери) и попытке облагодетельствования (народа, царя, монарха и тп).

Другая крайность — чистый экшен, где все сладывается как и предполагал «великий попаданец», а все «нужные ништяки и приспособы» появляются на пустом месте и в нужное время. А если уж «бонусом всучить» ГГ пару-тройку магических способностей)) Так и вообще))

Но если строить вполне реалистичную (без всякого фентези) картину — если у подобного героя нет команды в виде роты современников и «логистики оттуда-туда», то и результат бывает приблизительно одинаковым.

Здесь же автор так и не выбрал ни одного «торного пути», и пошел строго «по середине»)) Т.е в данной Си читатель найдет и вполне хитрого (и удачливого) героя и «на ниве прогрессивных технологий» вдоволь «потопчется».

Получилось или нет — судить каждому, но на мой субъектиный взгляд, вышло прям-таки хорошо. По крайней мере — нет сожалений «о напрасно потраченном рубле», как в это было при чтении «Самозванки».

Издательству же просьба — не печатать все подряд!)) Или Вы хотите соорудить очередной клуб встреч «Вихрастых молоткастых»?

Рейтинг: 0 ( 0 за, 0 против).
DXBCKT про Деревянко: Змеиный клубок (Детектив)

Только недавно я писал, что ни один рассказ автора не обходится без «чертовщины» и тут «оба на...» наткнулся почти на «чисто пацанскую тему», без всяких «ужасов» (если не считать эпизоды похмелья ГГ и его «дурных предчувствий))

Самое забавное при этом, что и несмотря вышесказанное — рассказ автора никак не удается «втиснуть в рамки» истории о «простых разборках и наездах»... Ведь как бы там ни было, но автор пишет в своей «привычной манере», так что, хочешь не хочешь — а эта история почти ничем не выделяется из предыдущих))

По «сюжету данной пьесы», ГГ (некий немного алкоголизированный отставник всяких там служб) нанимается в качестве телохранителя к типу, который явно заслуживает пули в лоб... Но поскольку аванс заплачен, а репутация «превыше» — ГГ честно пытается исполнить «свой долг» и раз за разом спасает «ценную тушку» своего босса, понимая тем не менее, что «все это неспроста».

Бандитские разборки, продажные «менты» и просто «отмороженные» бойцы — все это раз за разом «наваливается» на ГГ, который (в душе) материт себя за то что принял данный заказ... В финале ГГ ждет «красочная подстава» от своего же подопечного и... необходимость решать проблему очень кардинально...

В целом не знаю, что можно было бы сделать в данной истории «лучше», однако то как ГГ «разрубил змеиный узел» показывает что (порой видимо) иначе просто нельзя... т.к все равно к нему могли «потянуться хвосты» в виде обиженных им же врагов и прочих... недоброжелателей.

Единственное замечаение — несмотря на некую удачливость ГГ в части общения с работниками правоохранительных органов (то неясности в протоколе, то «взятие на понт») в Р.И его бы без каких либо проблем, «закрыли б» лет на 10-ть... И объяснял бы он (про все указанные автором нарушения) уже прокурору или кому-нибудь еще...

Рейтинг: 0 ( 0 за, 0 против).

Интересно почитать: Модные фасоны зимних платьев

Клещевые инфекции в Беларуси (fb2)

- Клещевые инфекции в Беларуси 736 Кб, 73с.  (читать) (читать постранично) (скачать fb2) - Владимир Максимович Цыркунов

Настройки текста:



Клещевой энцефалит

Определение. По международному классификатору заболеваний (МКБ–10), клещевой энцефалит (энцефалит весенне–летнего типа) – вирусная инфекция, поражающая оболочку, серое и белое вещество и другие отделы головного и спинного мозга, корешки спинномозгового нерва и периферические нервы, приводящая к развитию парезов и параличей.


Определение оригинальное. Клещевой энцефалит (КЭ) – острое, реже хроническое инфекционное заболевание вирусной этиологии, протекающее в различных клинических формах, с преимущественным поражением центральной и периферической нервной системы.

Историческая справка

Открытие вируса КЭ и начало всестороннего изучения связанной с этим вирусом нейроинфекции на Дальнем Востоке было начато в 1937–1939гг. по распоряжению Наркомздрава бывшего СССР комплексной экспедицией под руководством Л.А.Зильбера. Из мозга и ликвора умерших от тяжелой острой формы энцефалита людей, в анамнезе которых часто упоминался укус лесным клещом, вирусологами был выделен и впервые охарактеризован ранее неизвестный вирус клещевого энцефалита (ДВКЭ). Немедленно были начаты исследования роли клещей в передаче данной природноочаговой инфекции, пути циркуляции вируса и его природного резервуара. По единой программе комплексно изучались этиология, эпидемиология, клиника, иммунология и патоморфология КЭ, началась разработка методов диагностики, лечения и вакцинопрофилактики данной инфекции (М.П. Чумаков).


Западный клещевой энцефалит (ЗКЭ) открыт также Л.А. Зильбером в 1946г. Вирус выделен на западе (Белоруссия) в 1940г. При сравнительном трехлетнем (1966–1968 гг.) изучении клещевого энцефалита на Западе (Беларусь) и в Хабаровском крае (те же районы, в которых работала первая экспедиция Л.А. Зильбера) В.И. Вотяков и И.И. Протас в 1971г. показали нозологическую самостоятельность этих двух болезней.


Успешное изучение клинических особенностей КЭ и лечение в течение многих лет проводились А.Г. Пановым, А.Н. Шаповалом,


А.А. Смородинцевым, А.П. Иерусалимским и др. Изучение молекулярной биологии, генотипирование ВКЭ, исследование глубоких связей между гетерогенностью генома природного клещевого пула вируса и вирулентности, патогенеза, клинических и эпидемиологических особенностей природно–очаговой нейровирусной инфекции КЭ, разработка ПЦР–анализа возбудителя инфекции сделаны благодаря расшифровке первичной нуклеотидной последовательности полного генома и аминокислотной последовательности полипротеина ВКЭ, выполненных А.Г. Плетневым, В.Ф. Ямщиковым и В.М. Блиновым. Другим значительным событием стали результаты исследований C.W. Mandl, F.X. Heinz, C. Kunz, Н. Holzmann, Е.К. Прессмана, Н.А. Цехановской, Л.Э. Матвеева, А.А. Кущ и др., позволившие получить авторские серии моноклональных антител к основным антигенам этого вируса и применить их в качестве лабораторного теста высокого разрешения для изучения иммуногенных, патогенных и других функциональных свойств структурных и неструктурных белков ВКЭ.


В Западной Европе впервые вирус был выделен в Чехословакии в 1948г. С этого времени инфекция известна под названием центрально–европейский энцефалит. В отличие от Европы, КЭ в России назывался русским весенне–летним эпидемическим энцефалитом. Со временем из–за общности этиологического источника за этой широко распространенной инфекцией повсеместно утвердилось общее название «клещевой энцефалит».


Дальнейшее изучение клеточно–гуморального иммунитета, сложного иммуно– и нейропатогенеза висцерально–невральной инфекции и их связи с генетической неоднородностью возбудителя инфекции и наследуемыми особенностями системы иммунитета пациента, наравне с современными клиническими исследованиями острого и хронического клещевого энцефалита составляют научную основу новых разработок методов и средств профилактики, диагностики и лечения актуальной для здравоохранения природноочаговой нейровирусной инфекции.


Заслуга в пристальном внимании к западному варианту КЭ принадлежит белорусским ученым под руководством академика АМН СССР В.И. Вотякова, который длительное время возглавлял ведущее научное учреждение в Союзе по этой патологии – БелНИИЭМ, в настоящее время РНПЦ «Эпидемиология и микробиология» (Минск).

Этиология

Морфология и структурно–функциональные характеристики вируса. Возбудителем КЭ является ВКЭ из семейства Flaviviridae, экологически относящийся к арбовирусам, переносимым членистоногими. Семейство вирусов Flaviviridae теперь выделено из семейства Togaviridae и состоит из трех родов: флавивирусов (Flavivirus), пестивирусов (Pestivirus) и вирусов гепатита С и G (Hepacivirus). Эти три группы вирусов, хотя имеют различные биологические свойства и не обладают серологической перекрестной реактивностью, похожи и родственны между собой, с точки зрения морфологии вирионов, организации вирусного генома и предполагаемой стратегии репликации геномной РНК. Все три рода семейства флавивирусов одинаково характеризуются инфекционной геномной РНК, сходной локализацией генов структурных белков на 5’–конце РНК, отсутствием специализированных геномных РНК, кодирующих белки вирионов, и образованием единого полипротеина–предшественника.


ВКЭ, как и вирионы всех флавивирусов, имеет сферическую форму диаметром до 50–60 нм, покрытую гликопротеиновой оболочкой. Внутри внешней оболочки размещается вирусный капсид – геномный нуклеопротеиновый комплекс, покрытый Core–белком, диаметром около 30 нм.


Геном флавивирусов в составе нуклеокапсида представлен одной молекулой однонитчатой РНК положительной полярности общей длиной около 11 тыс. нуклеотидов, которые кодируют полипептидную цепь длиной 3,4–3,6 тыс. аминокислотных остатков (а.о.). Вирусная РНК содержит 7–метилгуанозиновый кэп на 5’–конце. Геномная РНК служит в качестве мРНК для внутриклеточного синтеза вирусных белков. Для сборки зрелого флавивируса синтезируются 3 вирусных структурных белка: капсидный белок С, мембранный белок М и поверхностный белок Е. Незрелые внутриклеточные вирусные частицы содержат гликозилированный белок–предшественник ргеМ. Кроме того, в геноме флавивирусов закодированы неструктурные белки NS1–NS5, вирусная РНК–полимераза, которые обнаружены в инфицированной клетке и участвуют в репликации вируса. В геноме все белки закодированы последовательно в виде одной открытой рамки считывания. Индивидуальные белки вируса образуются в результате ко– или посттрансляционного расщепления единого вирусного полипротеина–предшественника протеазами вирусного или клеточного происхождения.


В репликативном цикле геномная РНК является инициатором инфекционного процесса и служит матрицей для создания дочерних копий.


Нуклеотидная последовательность всего генома ВКЭ и полная аминокислотная последовательность полипротеина вируса расшифрованы Плетневым с соавторами. На рис. 1 представлена линейная генетическая карта вируса с указанием кодируемых генов всех структурных и неструктурных белков и концевых нетранслируемых областей генома ВКЭ штамма Софьин.


Немного позже были расшифрованы полная нуклеотидная последовательность генома ВКЭ западного штамма Neudoerfi (Найдорф), дальневосточного штамма 205 и другого вируса из антигенного комплекса ВКЭ – вируса Повассан.


Первым с N–концевой части полипротеина ВКЭ находится нуклеокапсидный Core–белок С. Молекулярная масса – 12108 Da. При сборке вируса он вместе с геномной РНК образуют центральную структурную компоненту нуклеокапсида.

Рис. 1. Структура генома ВКЭ. Расположение концевых нетранслируемых областей, С, PreM (Pre+M), E и NS1–NS5 генов соответствующих структурных и неструктурных белков вируса.


Следующим от N–конца фрагментом полипротеина, отщепляемым протеазами, является гликопротеин ргеМ–полипептид. PreM является только предшественником в синтезе вирионного белка М, его нет в составе зрелого вириона в крови, не удается обнаружить его и в зараженных вирусом клетках. Мембранный белок М, содержащийся в составе оболочки зрелого вируса, представлен 75 остатками аминокислот, имеет молекулярную массу 8209 Da.


Следующим, отщепляемым от предшественника полипептидом является наиболее важный поверхностный вирионный белок Е – главный, биологически наиболее значимый компонент внешней поверхности оболочки вириона. Он играет ключевую роль в процессах сборки вирусной частицы, в связывании вируса с клеточной поверхностью, последующем слиянии вирусной и клеточной мембран, развитии гуморального и клеточного иммунитета. Полипептидная цепь белка Е с молекулярной массой 53680 Da, заканчивается двумя гидрофобными участками, вероятно, служащими трансмембранным «якорем» белка. Считается, что процессинг полипротеина между белком Е и неструктурным белком NS1 осуществляет связанная с мембранами аппарата Гольджи протеиназа.


Современное исследование штаммов вируса КЭ (В.И.Злобин, О. З. Горин) показало, что на территории России обнаружено, пять антигенных вариантов (подтипов) вируса КЭ, имеющих распространение на определенных территориях:

■ Дальневосточный подтип вируса КЭ – Дальний Восток, Восточная и Западная Сибирь, Прибалтика, Калининградская область, Урал.

■ Западный (центрально – европейский) подтип – Центральная Европа.

■ Вергина – Центральная Европа, Удмуртия, Алтай, Ярославская область, Западная Сибирь.

■ Восточносибирский подтип – Восточная Сибирь.

■ Урало–сибирский подтип – Урал, Восточная и Западная Сибирь, Северо–запад Росси, Центральная Азия.


До последнего времени считалось, что на территории Беларуси циркулируют штаммы КЭ западного генотипа, Однако исследованиями, проведенными совместно с В.И. Злобиным, показано, что в Республике возможна циркуляция других генотипов вируса КЭ. Полученные результаты гибридизации показали, 9 штаммов относятся к генотипу 2 (западному) + штамм 256, один штамм 118–КЭ – к генотипу 1 (дальневосточному) + штамм Софьин.


Во внешней среде в составе мозговой суспензии на физиологическом растворе полностью собранная частица ВКЭ сохраняет жизнеспособность при комнатной температуре до 10 дней.


Вирус устойчив в кислой среде, в частности, в составе желудочного сока; вирус в крови или его суспензия в белковом растворе инактивируются при 56°С в течение 30 мин. Кипячение убивает вирус в течение 2–3 мин. В глубоко замороженном виде или лиофилизированном состоянии в вакууме вирус сохраняет жизнеспособность многие годы. Благодаря бислойной липидной природе оболочки, вирус чувствителен к эфиру, растворам лизола, спиртам.

Эпидемиология

Ареал вируса клещевого энцефалита в значительной степени совпадает с видовыми ареалами главных переносчиков I. persulcatus и I. ricinus. Соответственно, вирус клещевого энцефалита встречается на обширной территории от Атлантического до Тихого океана в различных типах лесных экосистем. Инфекция широко распространена по всей лесной и лесостепной умеренной климатической зоне Евразийского континента. Природные очаги имеются во всех странах западной, центральной, восточной и отчасти северной Европы, в частности, на Британских островах, во Франции, Германии, Швеции, Австрии, Чехии, Словакии, Венгрии, Польше, Беларуси, Российской Федерации, Прибалтийских странах.


ВКЭ переносится клещами вида I. persulcatus и I. ricinus. В некоторых очагах КЭ установлена зараженность вирусом других видов клещей: H. concinna, D. silvarum, D. pictus и др. Считается, что еще до 14 видов клещей являются носителями вируса в природе, но их эпидемическая роль невелика. Основным резервуаром вируса в природе являются его главные переносчики, иксодовые клещи. Врожденная инфицированность клещей поддерживает постоянный уровень вирусофорности этих насекомых. Дополнительным природным резервуаром вируса служат прокормители инфицированных клещей: многочисленные грызуны (полевая мышь, бурундук, заяц и др.), другие дикие и домашние животные, птицы. В природе вирус поддерживается постоянной циркуляцией по замкнутой цепи: клещи – животные–прокормители–клещи.


Инфицирование человека для ВКЭ является биологически тупиковым направлением, поскольку вирус дальше не передается к другому организму и выходит из природной циркуляции.


Для КЭ характерна весенне–летняя сезонность заболеваемости, связанная с сезонной активностью переносчиков. В ареале I. persulcatus подъем заболеваемости приходится на весну и первую половину лета, май–июнь месяцы, когда наиболее высока биологическая активность этого вида клещей. Для клещей вида I. ricinus характерен подъем биологической активности дважды за сезон. Инфицирование человека ВКЭ происходит во время кровососания голодных, зараженных вирусом, клещей. Кровососание самки клеща продолжается много дней, и при полном насыщении она увеличивается в весе 80–120 раз. Кровососание самцов длится обычно несколько часов и иногда остается незамеченным. Передача вируса КЭ может происходить в первые минуты присасывания зараженного клеща к человеку. Удаление клеща при сохранении «цементирующей пробки» из содержащей вирус слюны клеща в коже человека, вероятно, полностью не устраняет передачу инфекции. В одном высоковирусофорном клеще может содержаться преизбыточная доза возбудителя инфекции – до 1010 вирусных частиц, из числа которых попадание в кровь человека одной миллионной доли вирусного пула может быть достаточно для развития инфекции. Численность иксодовых клещей в природных очагах на территории Беларуси составляет 2,5–3,5 особей на 1 флаго/км, а циркуляция вируса КЭ установлена в 93 районах республики (С.Е. Яшкова, Н.С. Себут, 2006). На территории Гродненской области численность клещей в природных очагах КЭ составляет 2,5–3,4 особей на 1 флаго/км (А.Р. Хутко с соавт., 2007), при индивидуальной зараженности (вирусофорности) клещей в естественных (диких) природных очагах от 2 до 15%. Уровень вирусофорности отдельного клеща зависит от его возраста и степени «напитанности». Максимальное содержание вируса устанавливается у клещей предельных физиологических возрастов. Низкий уровень вирусофорности у клеща наблюдается в фазе перехода его к активному состоянию. Доля клещей с высоким содержанием вируса среди напитавшихся особей значительно выше, чем у голодных сородичей. На основании этого феномена предполагается возможность ускоренного размножения вируса во время и после питания клеща. Концентрация вируса в I. persulcatus, напитавшихся на больных мышах, непрерывно возрастает, достигая максимума к 40 дню. За этот период количество вируса возрастает в 1000 раз.


Вирусофорность клещей по неустановленной причине подвержена очень резким межгодовым колебаниям (в 2–3 раза).


Типичными ландшафтами природных очагов инфекции в Европейской части континента оказываются лиственные и смешанные хвойно–лиственные леса с выраженным подлеском и высоким травостоем, пойменные луга по берегам рек, берега озер и прудов, лесные просеки, придорожная растительность, лесные тропинки, создающие условия для частого нахождения прокормителей клещей. Прокормителями половозрелых клещей служат крупные виды животных, а для нимф и личинок – мелкие мышевидные грызуны.


Заболевание в Европе и Сибири протекает в более легкой форме, чем в восточной части ареала, особенно на Дальнем Востоке. Это дало основание впервые различить западный и восточный типы КЭ и, соответственно, их возбудителей. Возбудитель инфекции повсеместно принадлежит к одному виду вируса комплекса КЭ флавивирусов и, тем не менее, клещевой пул вируса на каждой территории состоит из смеси штаммов, различающихся генетически и серологически. Штаммы ВКЭ варьируют и по вирулентности, однако долго не было убедительных данных по корреляции между вирулентностью и антигенными особенностями вируса.


Из общего числа заболевших КЭ до 70% больных составляют жители сельской местности, заражение которых происходит во время поездок по бытовым причинам, связанным со сбором грибов, ягод и работой и отдыхом на природе, дачных участках. Присасывание клещей на человека может происходить преимущественно в лесу. Клещи могут заноситься в дом на рабочей одежде, с домашними животными, букетом полевых цветов и т.д. В последнее время рост заболеваемости КЭ в Беларуси и России связан не только с ростом численности неиммунного населения городов, часто контактирующего с природой, а также с увеличением популяции иксодовых клещей и ростом показателей их зараженности ВКЭ. Имеются данные о том, что рост заболеваемости КЭ может быть связан также с ростом вирулентности клещевого пула ВКЭ в отдельных очагах инфекции.


Заражение человека КЭ происходит не только при укусе клещами. Наблюдается алиментарный путь заражения при употреблении сырого, содержащего вирус молока инфицированных коз, в редких случаях – коров. Козы и коровы инфицируются ВКЭ, однако заболевание часто ограничивается кратковременной вирусемией с проникновением вируса только в молоко животных. В настоящее время доля этого пути в заражении людей по сравнению с трансмиссивной передачей ВКЭ незначительна, однако такие случаи передачи инфекции и установление диагноза «молочная лихорадка» не столь редки в Беларуси (В.И.Вотяков).

Патогенез

ВКЭ проникает в организм человека через кожу при укусе клещом или через желудочно–кишечный тракт, в случае алиментарного заражения при приеме зараженного вирусом молока. Как предполагается, в первом случае местом первичного нахождения вируса являются кожа и подкожная клетчатка. При алиментарном заражении происходит быстрая фиксация вируса не только в эпителиальных клетках верхнего отдела пищеварительного тракта, но и в тканях желудочно–кишечного тракта. Затем как в первом, так и во втором случаях, проникая через капилляры в систему крово– и лимфообращения, вирус начинает размножаться в эпителии кровеносных и лимфатических сосудов, лейкоцитах крови, и вместе с ними попадает и размножается в органах иммунной системы, ретикулоэндотелиальной системы, в клетках печени (клетки Купфера), почек и селезенки. Интенсивно размножаясь во внутренних органах, вирус может постепенно проникать в периферическую и ЦНС.

Репликативный цикл флавивирусов.

ВКЭ характеризуется широким клеточным тропизмом и может размножаться in vitro во многих клеточных линиях млекопитающих, членистоногих и птиц. Однако не только у ВКЭ, но также у всех флавивирусов связывание вируса с поверхностью клеток и начальный этап вирус клеточного взаимодействия до сих пор детально не изучены. Предполагается, что в организме сорбция и дальнейшее необратимое связывание вириона с клеткой может быть опосредовано С3 компонентом комплемента, Fc–детерминантой иммуноглобулинов или с участием специфических антител, когда уровни их концентрации ниже, чем нейтрализующие титры. После прикрепления к клеточной поверхности вирионы флавивирусов локализуются во впячиваниях клеточной мембраны, где они подвергаются эндоцитозу с образованием эндоцитозных везикул. Иногда может наблюдаться и прямое слияние мембран. Детальные механизмы процессов «раздевания» вируса, трансляции внедренной в клетку вирусной РНК в вирусный полипротеин с процессингом протеазами в структурные и неструктурные вирусные белки, репликации вирусной геномной РНК, сборки нового нуклеокапсида и формирования зрелого, инфекционного вириона с участием клеточных компонентов и структур пока не исследованы.


Предполагаемая схема внутриклеточного жизненного цикла флавивирусов представлена на рис. 2.

Рис. 2. Схема жизненного цикла флавивирусов


После стадий связывания с клеткой, эндоцитоза вирионов, слияния и расплавления мембран происходит раздевание нуклеокапсида и освобождение геномной РНК в цитоплазме. Далее следуют сложные совмещенные стадии трансляции и процессинга полипротеина (синтеза структурных и неструктурных вирусных белков) с ассоциированной с мембраной репликацией – размножением (+)– и (–)–цепей новой вирусной РНК. Затем вновь синтезированная (+)–цепь вирусной РНК комплексируется с preM, M и С–белками в вирусный нуклеокапсид. Дальнейшая сборка вириона с участием поверхностного Е белка и созревание полного инфекционного вируса происходят в клеточных структурах и окончательно завершаются в процессе транспортировки вирусов через клеточную мембрану. Вирионы созревают по мере передвижения из шероховатого эндоплазматического ретикулума в гладкий, затем в аппарат Гольджи и, наконец, в плазматическую мембрану клетки.


Созревание вируса с повышением его инфекционной активности также связывают с делеционным расщеплением ргеМ белка с образованием структурного белка М зрелого вириона ВКЭ. Это расщепление встречается перед самым высвобождением вириона из клетки или одновременно с процессом транспортировки вириона через клеточную мембрану. Как предполагается, антитела к ргеМ белку могут способствовать протективному иммунитету путем нейтрализации содержащих ргеМ–антиген вирионов, находящихся на клеточной поверхности.


Новая информация, раскрывающая связь между механизмом репликации вируса в инфицированной клетке и патогенезом инфекции клещевого энцефалита, получена Морозовой О.В. в результате изучения репликативного комплекса ВКЭ с участием клеточных и вирусных неструктурных белков NS5, NS3 и вирусной РНК. На основании полученных результатов предполагается, что РНК–зависимый синтез может регулироваться при помощи изменения состава внутриклеточного комплекса вирусных и клеточных белков. Выход белка NS5 из состава комплекса приводит к нормальному переключению синтеза с «минус»–цепей РНК на геномные РНК и, следовательно, к развитию репликативной инфекции. Уменьшение относительных количеств белка NS3 в составе ассоциированного с мембранами комплекса вирусных белков, возможно, ингибирует скорость синтеза геномных РНК, что приводит к реализации процесса медленной персистентной инфекции.


В инфицированных флавивирусами клетках происходят хорошо заметные ультраструктурные изменения, включая вакуолизацию, пролиферацию внутриклеточных мембран. Инфекция часто цитоцидна, хотя часть клеток сохраняется и, таким образом, становится хронически инфицированной. Даже на стадии максимальной репликации вируса значительного ингибирования синтеза клеточных макромолекул не наблюдается.

Персистентный и интегративный цикл флавивирусов.

Как висцеральная, так и невральная фазы острого КЭ с лихорадочными, менингеальными и очаговыми симптомами, и хронический КЭ патогенетически связаны с репликативным, персистентным и, вероятно, еще интегративным механизмами процессов внутриклеточного воспроизводства вируса или сохранения генома ВКЭ в клетках инфицированного макроорганизма. Если в результате активной репликативной инфекции наблюдается интенсивное накопление вируса в тканевых клетках и крови, то в процессе персистентной инфекции зрелый, инфекционный вирус в клетках и крови не накапливается, а постепенно на очень низком уровне выделяется из организма в течение продолжительного периода времени. В процессе репликативной инфекции ВКЭ, наряду с инфекционными вирусными частицами из инфицированной клетки, выходят неполноценные интерферирующие вирусные частицы и неполные вирионы, не содержащие нуклеоида, в виде полых цилиндрических частиц вирусной природы, по–видимому, формирующиеся за счет избытка экспрессии белков нуклео– и суперкапсидной оболочки вируса. С другой стороны, допускается, что в инфицированной клетке параллельно с репликативной могут протекать процессы персистентной вирусной инфекции. И если при остром КЭ процессы репликативной и персистентной инфекции часто могут быть совмещены, то прогредиентная и, в особенности, хроническая инфекция, по–видимому, поддерживаются преимущественно за счет процессов вирусной персистенции.


Механизм персистентной вирусной инфекции, в отличие от репликативной, не имеет цитопатического действия, при этом со временем устанавливается режим длительной сохранности вирусного генома в инфицированной клетке. Длительное персистентное сосуществование вируса и клетки возможно только при устранении элиминирующего вирус из организма действия клеточногуморальной системы иммунитета. Установлено, что широкое распределение персистирующего ВКЭ в организме возможно в том случае, если вирус сохраняется в тех же тканях, где был локализован в ранние сроки инфекции и продолжает персистировать в длительно и коротко живущих клетках, преодолевая действие элиминирующих иммунных механизмов. Устойчивое персистирование инфекции также возможно, если вирус повторно распространяется в иммунном организме. В то же время, персистенция ВКЭ приводит к изменению ряда его характеристик: снижению авидности, повышению способности сенсибилизировать Т–лимфоциты, более выраженной зависимости репродукции от интерферона. Для поддержания персистентной инфекции ключевыми представляются два момента: сохранение вируса в клетках и особый способ распространения в иммунном организме. В местах локализации in situ персистирующий ВКЭ более чем в 90% случаев формирует абортивный или латентный тип инфекции без экспрессии антигенов, патогенных и цитодеструктивных свойств. В инфицированных клетках сохраняется вирусная генетическая информация при нарушенном процессе сборки вирионов и репродукции инфекционного потомства. В персистентной инфекции иммунные механизмы, по–видимому, становятся факторами, регулирующими экспрессию вирусного генома.


Можно предполагать, что латентно протекающему в течение многих лет хроническому КЭ может соответствовать механизм инфекции с интеграцией вирусного и клеточного геномов. Латентная инфекция – бессимптомная персистенция вируса, при которой не происходит вирусологически доказуемой репродукции возбудителя.


Обратная трансформация персистирующей и (или) латентной интегративной инфекции в репликативную ВКЭ–инфекцию с вирусемией и возобновлением клинической манифестации, обострением болезни может быть вызвана воздействием как внешних, так и внутренних факторов активации инфекционного процесса. Внешними активаторами инфекции КЭ, как показано в эксперименте, являются некоторые иммунодепрессанты и антибиотики.


Механизмы формирования персистентной, латентной ВКЭ–инфекции до конца не изучены.

Размножение вируса в организме и особенности развития инфекции.

При исследовании вирусемии ВКЭ в периферической крови человека установлено, что из всего контингента укушенных клещом здоровых и больных КЭ вирус изолируется преимущественно из лейкоцитов крови здоровых лиц. Из общего числа изолятов ВКЭ 84% штаммов были выделены из крови здоровых людей, укушенных клещами. Антигены ВКЭ определяются иммуноферментным методом значительно чаще в образцах крови от жителей, укушенных клещом, но оставшихся здоровыми, чем в крови от укушенных клещом больных. Таким образом, после укуса клещом инаппарантная и стертые лихорадочные формы КЭ распространены намного шире, чем случаи клинически выраженного проявления инфекции в лихорадочной, менингеальной и очаговой формах. На это указали в своих работах М.П. Исаева с соавт., представившие более полное описание гетерогенности природного вирусного пула и показавшие, что только небольшая его часть способна вызывать острый КЭ с выраженной клинической манифестацией.


Специфические антитела к ВКЭ в сыворотке крови определяются в короткие сроки после укуса клещом у инфицированных, независимо от отсутствия или выраженности симптомов инфекции при последующих наблюдениях. У половины инфицированных вирусом людей без симптомов болезни антигенемия ВКЭ не сопровождается сероконверсией с выявлением противовирусных антител. Со временем титр противовирусных антител в сыворотках от лиц, у кого они выявляются, возрастает, однако титры антител у инаппарантных инфицированных ниже, чем у больных с менингеальной и очаговой формами инфекции. В конце наблюдений более частая сероконверсия и наиболее высокие титры антител обнаруживаются у тяжелых больных в очаговой форме.


Таким образом, инфекционные, иммуногенные и патогенные свойства штаммов вируса из территориального гетерогенного пула ВКЭ у инфицированных вирусом лиц проявляются вариабельно, и изменения этих свойств у инфицированных коррелируют между собой. Очевидно, значительная часть штаммов клещевого пула вирусной популяции инфекционна для человека. Однако не все, а только часть инфекционных штаммов обладают высокой иммуногенностью в человеческом организме и вызывают быстрое образование вирусоспецифических антител, и, в свою очередь, только незначительная часть высокоиммуногенных по экспрессии специфических антител штаммов вируса также обладают высокой нейропатогенностью.


Наиболее часто (в 54,7%) случаев вирус из образцов крови инфицированных может быть выделен в первые 1–4 дня после укуса клещами. На 5–10–й день после укуса вероятность выделения вируса из крови снижается – до 9,6% случаев, а на 11–20–й день снова возрастает – до 25,0%. По истечении 20 дней и более вирус выделяется снова с низкой частотой – в 6,3% случаев. Такая особенность изоляции вируса из крови инфицированных лиц во времени отражает волнообразный характер вирусемии. Следовательно, наблюдаемые в клинике случаи двухволновой лихорадки острого КЭ также могут быть ассоциированы с более выраженной двухволновой вирусемией в крови инфицированных. В острой вирусной инфекции проявление лихорадки – повышение температуры, боли и слабость – это результат процессов аутокринно–паракринной активации иммунокомпетентных клеток – натуральных киллеров, макрофагов, нейтрофилов, Т– и В–лимфоцитов – цитокиновыми медиаторами иммунитета (интерферонами, интерлейкинами) с участием ЦНС и является начальной стадией системной реакции организма на проникновение возбудителя инфекции – чужеродных вирусных антигенов. Очевидно, первая волна лихорадки КЭ связана с развитием первой волны висцеральной вирусемии с репликацией ВКЭ в лейкоцитах, подкожных, эпителиальных клетках и, наконец, взаимодействием вируса в крови с иммунной системой макроорганизма. Одновременно, как это следует из появления первых симптомов поражения нервной системы, можно предполагать, что вирус начинает реплицироваться также в клетках периферической нервной системы, распространяясь в организме гематогенным, лимфогенным и/или нейрогенным путем. Проникновение и репликация вируса в спинномозговых нервах, клетках спинного мозга и далее в клеточных структурах шейной, затылочной зон головного мозга проявляются в виде развивающихся менингеальных и иногда очаговых симптомов клещевого энцефалита. В том случае, если репликация вируса в нервной системе, в структурах мозга в пределах целостной структуры гематоэнцефалического барьера занимает достаточно длительное время, цитолиз инфицированных клеток и исполнительные механизмы клеточно–гуморального иммунитета могут в значительной мере ингибировать висцеральную инфекцию и подавить вирусемию в периферической крови. Новая волна подъема вирусемии в крови и соответствующая повторная лихорадка у пациента тогда могут быть связаны с нарушениями структуры гематоэнцефалического барьера в результате развития вирусной инфекции в тканях мозга. По–видимому, повреждение нативной структуры барьера и рост его проницаемости для вируса ассоциируются с значительными нарушениями тканевых структур мозга в результате интенсивной репликации вируса в них. В этом случае вирус, размножившийся в мозге в значительных концентрациях, снова попадает в кровь, интенсивно реплицируется в интактных клетках крови, вызывает новую волну вирусемии в крови и может снова усилить активацию иммуноцитов, индукцию плейотропных цитокинов и инициировать еще одну волну лихорадки с выраженным менингеальным синдромом.


Такая волнообразная модель вирусемии и лихорадки острого КЭ согласуется с неоднородностью и изменчивостью нейропатогенных свойств штаммов ВКЭ из природного клещевого пула. Репликация части штаммов вируса ограничивается только висцеральной инфекцией. Другая часть штаммов вируса также в той или иной мере способна реплицироваться, в основном в клетках периферийной нервной системы. Только небольшая часть природной популяции вируса способна инфицировать определенные отделы головного мозга. Висцеральная лихорадочная инфекция КЭ, ограниченная репликацией вируса вне ГЭБ, протекает с одной лихорадкой. Нейровирулентные высокопатогенные штаммы ВКЭ также вызывают развитие инфекции с одной продолжительной лихорадкой, но в более тяжелой форме. В этом случае развитие инфекции в мозге и разрушение ГЭБ происходят достаточно быстро. Поэтому ко времени распространения вируса из мозга репликация вируса в лейкоцитах, по–видимому, еще не успевает ингибироваться в значительной мере, и вирусемия во всем организме и в крови поддерживается на более высоком уровне продолжительное время. Лишь в случае легкой и среднетяжелой нейроинфекции, вызванной только слабо нейроинвазивными штаммами ВКЭ, можно ожидать продолжительного проникновения в мозг и медленной репликации вируса в клетках мозга внутри границ гематоэнцефалического барьера. Можно предполагать, что при затяжном развитии нейроинфекции первоначальная вирусемия в периферической крови успевает подавляться, первая лихорадка спадает и становится возможной новая волна вирусемии в крови за счет репликации вируса в мозге и новая волна лихорадки у больного.

Иммунитет и цитопатические механизмы инфекции.

До сих пор нет специальных публикаций по клиническому изучению вирусемии, кинетики и механизма реакций клеточно–гуморального иммунитета ВКЭ–инфекции с генотипированием иммуноцитов и с анализом индукции цитокиновых медиаторов иммунитета. Результаты более ранних исследований основных аспектов иммунного ответа при клещевом энцефалите установили, что на начальных стадиях инфекции ВКЭ репродуцируется в иммуноцитах и органах системы иммунитета и локализуется в них также в дальнейшем при персистентной инфекции. Выраженный тропизм персистирующего ВКЭ к лимфоидным органам, длительная персистенция в ткани селезенки и лимфатических узлов при бессимптомной инфекции и хроническом энцефалите доказаны в эксперименте.


При остром КЭ относительное и абсолютное содержание Т–лимфоцитов в крови снижено. Дефицит Т–клеток выявляется уже в первые дни болезни и постоянно сохраняется в течение первых двух недель. Полная нормализация относительного содержания Т–лимфоцитов происходит позже, в периоде реконвалесценции инфекции через 3 месяца. Функция В–лимфоцитов при острой инфекции не нарушена. Отмечены активная пролиферация В–клеток и 2–кратное повышение их содержания в периферической крови с нормализацией к концу 3–го месяца. Избирательное поражение Т–системы иммунитета при остром КЭ исследователи связывают с размножением вируса в тимусе. Глубина вирусиндуцированной депрессии Т–иммунитета и ее продолжительность прямо коррелируют с тяжестью клинического течения острого КЭ. У большинства больных развивается вторичный иммунодефицит с преимущественным снижением количества лимфоцитов фенотипа CD3 и CD4.


Отражением состояния активного функционирования В–системы иммунитета при острой инфекции служат показатели экспрессии вирусспецифических антител, в основном, против структурного Е антигена. Антитела класса IgM к ВКЭ выявляются с 4–го дня болезни, переключение синтеза ранних антител класса IgM на противовирусные антитела класса IgG отмечается примерно на 21–й день болезни с дальнейшим нарастанием титра последних. Уровень антител IgM сохраняется высоким в течение 3–х месяцев, затем снижается, однако эти антитела могут выявляться и спустя 3 года у пациентов с персистентной хронической инфекцией. У пациентов, выздоровевших после острой инфекции, вируснейтрализующие антитела обычно сохраняются в течение десятилетий, антигемагглютинины – 3–4 года, а комплементсвязывающие антитела – 1–6 лет. Титр антител в ликворе больных КЭ ниже, чем в крови, с коэффициентом корреляции, равным около 0,72.


Недостаточность гуморального иммунитета для защиты от КЭ подтверждается хорошо известными примерами вирусемии при высоких показателях гуморального иммунитета и заболеваемости людей, имеющих вирусспецифические антитела вследствие естественной иммунизации или в результате вакцинации и ревакцинации. Также известны случаи повторного заболевания людей, перенесших клинически выраженные формы КЭ с формированием постинфекционного гуморального иммунитета. Развитие хронического КЭ, как и острой формы заболевания, происходит на фоне циркулирующих в крови и ликворе вирусспецифических антител. Из этого следует, что при клещевом энцефалите существуют механизмы, посредством которых ВКЭ избегает элиминирующего действия вируснейтрализующих антител и поддерживает как репликативную, так и, несомненно, персистентную инфекцию.


Ключевое значение в защите организма на ранней стадии инфекции, по–видимому, имеет клеточный иммунитет. Поэтому прогностически значимым для развития инфекции является Т–дефицит и длительная циркуляция антител класса IgM, что может указывать также на нарушение функций эффекторов клеточного иммунитета.


Репликация вируса в чувствительных, пермиссивных клетках в конце концов часто приводит к их гибели в результате цитопатического действия вируса. Предполагается, что эти цитопатические механизмы в инфицированной вирусом клетке лежат в основе цитодеструктивных патологических процессов патогенеза клещевого энцефалита. Выделяют 2 типа гибели инфицированных вирусом клеток – цитолиз и апоптоз. Первый связан с необратимым нарушением целостности клеточных мембран, с воспалительными процессами и разрушением лизосом и аутолизом инфицированной клетки. Второй цитоцидный механизм гибели инфицированной вирусом клетки связан с наступлением ее физиологической смерти, вызванной запуском механизма запрограммированной гибели. ВКЭ способен вызывать апоптозную, запрограммированную гибель клеток как in vivo, так и in vitro, которая, по–видимому, является одним из механизмов цитопатического действия вируса в некоторых пермиссивных клетках инфицированного ВКЭ организма. Апоптоз клетки начинается без нарушения целостности клеточной мембраны. Апоптозный цитопатический эффект ВКЭ, наблюдаемый на клетках СПЭВ, является отражением ответной специфической реакции клетки–хозяина на вирусную инфекцию.


Очевидно, патогенетическими факторами ВКЭ–инфекции, кроме прямого цитопатического действия репликативной вирусной инфекции, служат также цитопатические механизмы клеточного иммунитета с участием CTL и вирусиндуцированного апоптоза. В то же время эти факторы, наравне с вирусспецифическими антителами, несомненно, ускоряют элиминацию возбудителя инфекции, и без сочетанного действия клеточно–гуморального иммунитета едва ли возможно выздоровление. Не исключено, что индукция антител гуморального иммунитета не всегда эффективно коррелирует с развитием клеточного иммунитета. По–видимому, в пользу такого предположения говорит выше отмеченное клиническое наблюдение: наиболее высокие титры гуморальных антител выявляются только у больных КЭ в тяжелой очаговой форме.

Патоморфология острого и хронического КЭ.

Патологический процесс в нервной системе при остром КЭ носит чрезвычайно диффузный характер. Поражаются оболочки головного и спинного мозга, буквально все отделы ЦНС, включая серое и белое вещество, корешки и периферические нервы. Процесс можно определить как менинго–энцефало–миело–радикуло–неврит или панэнцефалит по Кролю. Однако характер, частота и интенсивность поражений различных отделов ЦНС неодинаковы. В первую очередь, постоянно и более тяжело поражается шейный отдел спинного мозга, особенно передние рога. Менее тяжелым считается воспалительный процесс в области варолиева моста, продолговатого и среднего мозга. Постоянны, хотя и не всегда одинаковы по силе и распространению, изменения в двигательных ядрах продолговатого мозга и варолиева моста, черного вещества Зоммеринга, в красных ядрах, центрального серого вещества в области сильвиева водопровода. Из всех образований стволовой части мозга особо выделяется постоянство и сила поражений нижней оливы. Воспаление распространяется также на дорсальные и вентральные отделы ствола. Далее по выраженности воспалительных изменений следуют промежуточный мозг и подкорковые узлы, а также кора мозжечка. Наименее выражен и наименее постоянен патологический процесс в коре головного мозга. Снижение интенсивности поражений происходит и в сторону поясничного отдела спинного мозга.


Локализация патологического процесса при хроническом КЭ характеризуется еще большей диффузностью, чем при острой инфекции. Причем процесс может распространяться как в направлении коры головного мозга, так и в сторону поясничного отдела спинного мозга, а также на образования ЦНС, которые не были поражены в период острой инфекции. Из той или иной комбинации поражений в выше отмеченных структурных образованиях мозга и складывается топография патологии в нервной системе больных хронической ВКЭ–инфекцией.


В случае хронического КЭ у академика М.П.Чумакова посмертное исследование его мозга было проведено спустя 56 лет после первоначального инфицирования вирусом. Изучены 18 участков головного и спинного мозга, селезенка, печень. В ЦНС выявлен вялотекущий, хронический прогрессирующий полиморфный процесс. Он представлял комбинацию последствий острой стадии КЭ, хронического КЭ, вторичных неспецифических и возрастных изменений. Особенно тяжелые изменения были в передних рогах шейного отдела спинного мозга, где наблюдались почти полное отсутствие мотонейронов, выраженный глиосклероз. Тяжелые изменения обнаружены в среднем мозге, варолиевом мосту, подкорковых узлах, мозжечке, продолговатом мозге. Кора головного мозга хорошо сохранена. В правой двигательной коре методом ПЦР выявлена РНК ВКЭ. Инфекционный вирус не был выделен методами эксплантации ткани и пассажей на сосунках белых мышей и клетках СПЭВ, №La, RH. И вирусный антиген не определен методами ИФА и МФА. В 1985 и 1993 гг. методом ИФА в сыворотке крови выявлены антитела класса IgG к ВКЭ в титре 1:1280. Специфические IgM не найдены.


Характер альтерации в нервной системе при остром КЭ описывается как массовое выпадение нервных клеток в первые дни заболевания. Оставшиеся нейроны в зоне поражений находятся в различных состояниях набухания, расплавления, распада, кариоцитоза, пикноза и гиперхроматоза. В условиях хронической инфекции наблюдаются все те поражения, что и при острой инфекции.


Можно говорить лишь о том, какой вид поражений в клетках превалирует. При хронической инфекции наиболее распространенные и типичные изменения в нервных клетках – это их сморщивание и хроматолиз – дезинтеграция микроскопических белковых образований в нервных клетках. Уже в острый период воспалительные изменения в мозговой ткани не всегда тождественны. В большинстве случаев они характеризуются экссудативнопролиферативными явлениями. Однако иногда воспалительная реакция в ткани мозга протекает атипично, при полном отсутствии продуктивных и экссудативных компонентов воспаления, когда периваскулярная инфильтрация ничтожна. Нигде в мозговой ткани не наблюдается распространения воспалительного инфильтрата. Воспалительный процесс выражен в виде узелков микроглиальной пролиферации. В отношении этих случаев особенно подчеркивается несоответствие между тяжестью клинического течения и слабой выраженностью воспалительных реактивных явлений при наличии резких дегенеративных изменений мозговой ткани. Именно эти случаи отличаются наибольшей тяжестью течения клещевого энцефалита.


Однако в большинстве случаев острой инфекции наблюдаются выраженные экссудативные изменения, прежде всего тяжелые расстройства кровообращения в виде резкой гиперемии и стазов в мелких сосудах и капиллярах, а также кровоизлияний путем миграции клеток через стенки кровеносных сосудов в ткани. Стенки сосудов отечные, набухшие. Эндотелий сосудов с признаками набухания и пикноза – конденсации ядра клетки, сопровождающейся его сморщиванием в гиперхромную плотную массу. Местами сосудистая стенка некротизирована, что повышает ее проницаемость. Расстройство кровообращения сопровождается интенсивным серозным отеком мозговой ткани вокруг вен разных калибров. Клетки микроглии, олигодендроглии и полиморфно–ядерные лейкоциты на ранних сроках образуют также очаги нейронофагии. Нередки явления выраженного разрушения клетками микроглии дендритов, образующих синапсы нейронов. Эти некробиотические изменения экто– и микроглии являются показателем токсичности процесса. В острой инфекции в стенках и по ходу сосудов периваскулярно, а также вне сосудов в ткани мозга наблюдаются значительные клеточные инфильтраты из лимфоидных клеток, полибластов, полиморфно–ядерных лейкоцитов и немногочисленных плазматических клеток.


В дальнейшем, в период еще острого заболевания, воспалительные явления вокруг сосудов постепенно угасают. Изменяется также клеточный состав инфильтрата. Происходит распад и исчезновение полиморфно–ядерных лейкоцитов. Количество плазматических клеток заметно нарастает при преобладании в инфильтрате лимфоидных клеток. Наряду с клеточной инфильтрацией гематогенного происхождения в ЦНС больных уже в ранние сроки инфекции наблюдается пролиферация клеток внешней стенки сосудов и глии. Разрастание клеток микроглии и олигодендроглии носит очаговый и диффузный характер.


Как показывают результаты электронно–микроскопических исследований ЦНС у больных, для острого периода инфекции характерны локализация и репродукция вируса, в основном в нервных клетках. Процесс репликации вируса сопровождается распадом и редукцией органелл клеток с выраженной гиперплазией гладких мембран, вакуолизацией и везикулизацией цитоплазмы. По мере завершения сборки вирусов в органеллах нервных клеток происходят тяжелые деструктивные изменения с распадом ядерной и плазматической мембраны, выходом остатков органелл и вируса в межклеточное пространство.


Тяжелые изменения с отеком, распадом и расплавлением ультраструктур наблюдаются также в клетках глии, безмякотных и миелинизированных волокнах, в клетках воспалительного инфильтрата, макрофагах, лимфоцитах, стенках сосудов, что в итоге приводит к полной дискомплексации ткани в очаге поражения. Патологические изменения в нейронах и окружающих их тканевых элементах (глия, клетки воспалительного инфильтрата, отростки, стенки сосудов) возникают одновременно в ранние сроки инфекции и развиваются параллельно.


Хронический КЭ в поздние сроки имеет существенные патоморфологические и патогенетические особенности по сравнению с острой инфекцией. Различия заключаются, прежде всего, в отсутствии воспаления, клеточных инфильтратов и пролифератов клеток, гиперемии при наличии распространенных альтеративных изменений в клеточных и межклеточных элементах нервной системы, резком отеке ткани мозга. При этом отсутствует активная репродукция вируса и выявляются немногочисленные вирионы с измененной суперкапсидной оболочкой в цитоплазме нейронов и межклеточных пространствах. Патогистологический процесс носит дегенеративный, а не воспалительный характер, как при острой инфекции.

Клиника клещевого энцефалита

Острая инфекция.

Инкубационный период при первичном инфицировании ВКЭ составляет 8–23 дня (чаще 10–12 дней). Изредка наблюдаются продромы: слабость, недомогание, головная боль, тошнота, нарушения сна. Отмечаются скоропреходящая слабость в конечностях, мышцах шеи, онемение кожи лица и шеи. Клинические проявления КЭ многообразны, течение вариабельно. Болезнь часто начинается остро, с озноба и повышения температуры тела до 38–40°С. Лихорадка длится от 2 до 10 дней. Появляются общее недомогание, резкая головная боль, тошнота и рвота, разбитость, утомляемость, нарушения сна. В остром периоде отмечаются гиперемия кожи лица, шеи и груди, слизистой оболочки ротоглотки, инъекция склер и конъюнктив. Беспокоят боли во всем теле и конечностях. Характерны мышечные боли, особенно значительные в группах мышц, в которых в дальнейшем обычно возникают парезы и параличи. Иногда им предшествуют онемение, парестезии и другие неприятные ощущения. С момента начала болезни может возникать помрачнение сознания, оглушенность, усиление которых может достигать степени комы. Обычно характерна разной степени оглушенность (сопор). Тем не менее, болезнь часто протекает в легких, стертых формах с коротким лихорадочным периодом.


В типичных случаях острый период КЭ продолжается 6–8 дней, но иногда – от 3 до 14 дней. Нередко в месте присасывания клещей появляются разного размера эритемы. Однако так называемая мигрирующая кольцевая эритема часто является клиническим маркером другой инфекции – клещевого боррелиоза (болезни Лайма), также переносимой клещами. У больных КЭ отмечается снижение секреторной функции желудка, антитоксической, поглотительноэкскреторной, углеводной, белокобразующей функций печени. Наблюдается лихорадочная альбуминурия. В периферической крови отмечается умеренный лейкоцитоз и увеличенная СОЭ.


С первых дней течение острого КЭ носит токсико–инфекционный характер. Несмотря на многообразие проявлений острого периода клещевого энцефалита, в каждом отдельном случае можно выделить ведущий синдром болезни. Исходя из этого, а также учитывая выраженность и стойкость неврологических симптомов, выделяют следующие основные клинические формы болезни: общеинфекционную (лихорадочную), менингеальную, менингоэнцефалитическую и, редко, менингоэнцефалополиомиелитическую, полирадикулоневритическую.


Общеинфекционная форма болезни характеризуется благоприятным течением с быстрым выздоровлением. Продолжительность лихорадки – 3–5 дней. Основными клиническими признаками ее являются токсико–инфекционные проявления: головная боль, слабость, тошнота при слабовыраженной неврологической симптоматике. Показатели ликвора без отклонения от нормы.


Менингеальная форма является наиболее часто выявляемым проявлением КЭ. Больные жалуются на сильную головную боль, усиливающуюся при малейшем движении головы, головокружение, тошноту, однократную или многократную рвоту, боли при движении глаз, светобоязнь. Больные вялы и заторможены. Определяются ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского. Менингеальные симптомы держатся на протяжении всего лихорадочного периода. Иногда они проявляются и при нормальной температуре. В ликворе определяется умеренное повышение содержания лимфоцитов, повышение концентрации белка. Внутричерепное давление повышено. Изменения в спинномозговой жидкости, возникшие в остром периоде болезни, могут сохраняться длительное время, даже в период выздоровления. Длительность лихорадки – 7–14 дней. Исход всегда благоприятный.


Менингоэнцефалитическая форма КЭ протекает тяжело и дает летальность в отдельных странах Западной Европы 0,5% – 1,5%. В Республике Беларусь случаев подобного течения клещевого энцефалита не описано. Больные вялы, заторможены, сонливы, жалуются на сильную головную боль, тошноту и рвоту. Выражены ригидность мышц затылка и симптомы Кернига и Брудзинского. Нередко наблюдаются бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение с утратой ориентировки в месте нахождения и во времени. Могут быть эпилептиформные припадки. Судороги могут повторяться несколько раз в сутки, иногда развивается эпилептический статус. При менингоэнцефалитической форме характерно появление гемипарезов, подкорковых гиперкинезов, стволовых расстройств, а также очаговых поражений черепных нервов: III, IV, V и VI пар, несколько чаще VII, IX, X, XI и XII пар. Позднее может развиться кожевниковская эпилепсия, когда на фоне постоянного гиперкинеза развиваются общие эпилептические припадки с потерей сознания. При исследовании спинномозговой жидкости в остром периоде отмечается лимфоцитоз и повышенное содержание белка.


Таким образом, при тяжелой менингоэнцефалитической форме болезни ведущие очаговые симптомы поражения ЦНС выявляются на фоне общемозговых и токсико–инфекционных проявлений. После острого клещевого менингоэнцефалита период выздоровления длительный, до 2 лет. Развившиеся атрофические параличи мышц восстанавливаются частично.


Менингоэнцефаломиелитическая форма. КЭ характеризуется ранним, на 3–4 день болезни развитием вялых симметричных парезов мышц шеи, туловища, верхних конечностей на фоне общетоксических и менингеальных явлений. Реже в процесс вовлекаются межреберные мышцы, мускулатура диафрагмы и нижних конечностей. Больной не способен удержать голову в вертикальном положении, отсутствуют движения в верхних конечностях. В дальнейшем развивается выраженная атрофия отдельных групп мышц плечевого пояса, груди, конечностей.


Клинически особый вариант развития острой инфекции представляет КЭ с двухволновым течением. Болезнь начинается остро с озноба, появления головной боли, тошноты, рвоты, головокружения, болей в конечностях, нарушения сна, анорексий и характерной двухволновой лихорадки. Первая лихорадочная волна продолжается 3–7 дней, характеризуется легким течением. Отмечаются слабовыраженные оболочечные симптомы без поражения черепно–мозговых нервов. Изменения в ликворе не определяются. На фоне интоксикации отмечаются вегетативные расстройства. В периферической крови – лейкопения и увеличенная СОЭ. За первой волной следует период апирексии, длящийся 7–14 дней. Вторая лихорадочная волна возникает в 10–50% случаев и начинается так же остро, как и первая, температура тела поднимается до высоких значений. Больные вялы, заторможены, появляются тошнота, рвота, легкие менингеальные и очаговые симптомы поражения ЦНС. В периферической крови – лейкоцитоз, повышение содержания белка и глюкозы. Это качественно новая фаза болезни, и она всегда протекает тяжелее, чем первая, и длится дольше. Наиболее характерные клинические особенности этого варианта КЭ – двухволновое течение менингоэнцефалита с вполне благоприятным исходом, без наслоения очаговых двигательных поражений. Этот вариант течения болезни более характерен для «молочной» передачи вируса.


Выздоровление после перенесенного острого КЭ длительное и зависит от формы проявления инфекции и ее тяжести.

Хроническая инфекция.

КЭ относится к группе острых циклических инфекций, наделенных выраженной способностью к полному освобождению от возбудителя при выздоровлении, с преимущественным формированием пожизненного иммунитета у перенесших не только манифестную, но и бессимптомную форму инфекции. Однако у некоторых больных формирование очагового синдрома выявляется в более поздние сроки болезни, спустя недели или даже месяцы после нормализации температуры в периоде реконвалесценции. В подобных случаях КЭ приобретает прогредиентный характер. В спинномозговой жидкости продолжают удерживаться изменения воспалительного характера. При исследовании крови также отмечаются умеренное увеличение СОЭ, небольшой лейкоцитоз, обычно со сдвигом ее формулы в сторону абсолютного и относительного лимфоцитоза. У части больных прогредиентная инфекция, как и в случае длительного бессимптомного вирусоносительства, постепенно трансформируется в хронический КЭ.


Переход в хроническую форму протекает обычно на фоне сравнительно неглубокого нарушения общего состояния при наличии жалоб на общую слабость, быструю утомляемость, головную боль. У ряда больных сохраняется непостоянный субфебрилитет. Изменения в спинномозговой жидкости непостоянны. Наблюдается лимфоцитарный плеоцитоз (10–50 . 106 клеток) и увеличение содержания белка в ликворе от 0,45 до 1,2 г/л. Основным признаком перехода в хроническую форму являются нарастающие симптомы очагового поражения нервной системы, иногда сочетающиеся с психическими нарушениями. В ряде наблюдений эти симптомы являются основным признаком болезни, а очаговые симптомы поражения нервной системы проявляются позже. Выявляются снижение, извращение и утрата обоняния, снижение зрения. Изменения на глазном дне наблюдаются у 15% больных (гиперемия, застойный соскоб зрительных нервов, неврит и частичная атрофия его). Выявляются сужение полей зрения, сходящееся косоглазие, анизокория, птоз века, ослабление или отсутствие конвергенции и др. Изменения слуховой и вестибулярной функции носят асимметричный характер.


Возможно развитие вялых парезов мышц, чаще плечевого пояса. Развитие периферических парезов обычно начинается с нарастания возникших в остром периоде амиотрофий. Амиотрофии обычно носят проксимальный характер и всегда асимметричны. В дальнейшем на фоне углубления паретических явлений наблюдается постепенное угасание и исчезновение глубоких и поверхностных рефлексов.


Представления о хроническом КЭ обоснованы длительной персистенцией ВКЭ у лиц, страдающих явными симптомами этой инфекции в течение ряда лет, десятилетий или пожизненно. К этим лицам часто относятся больные с клиническим диагнозом гиперкинетический синдром, кожевниковская эпилепсия, боковой амиотрофический склероз, эпидемический энцефалит, арахноэнцефалит, сирингомиелия, прогрессирующий полиэнцефаломиелит и др. Персистенция ВКЭ при этих недугах может устанавливаться методом ИФА или прямым выделением реплицирующегося вируса на культуре клеток. Однако наиболее надежным способом выявления хронической инфекции КЭ является ПЦР–анализ вирусной РНК в исследуемых образцах крови или тканей пациента.

Исходы и последствия

Клинически КЭ, как правило, развивается в острой циклической форме, но может трансформироваться в хроническую инфекцию. Трансформация в хроническую инфекцию составляет 3–11% к общему числу заболеваний острым КЭ. Однако в некоторых очагах инфекции в частоте трансформации острого энцефалита в хронический могут быть более значительные отклонения в ту или иную сторону. Не исключается развитие инфекции и в первичнохронической форме. Хроническая инфекция КЭ с поражениями мозга протекает годами или пожизненно.


Тяжелые осложнения острой инфекции (это в первую очередь территориально относится к Дальнему Востоку России) часто могут завершиться параличом и летальным исходом. Частота и характер последствий так же, как и переход в хроническую форму, зависят от эпидемического очага КЭ (восточный, западный), способа заражения (трансмиссивный, алиментарный), клинической формы болезни, преморбидного иммунного статуса больного, сроков начала и методов терапии. Тяжелое течение острого периода болезни, сопровождающееся симптомами очагового поражения нервной системы, значительно увеличивает риск хронизации. Особенно часто такой исход наблюдается при полиомиелитическом синдроме и сравнительно редко при менингеальной форме.


Хронические формы КЭ могут проявляться гиперкинетическим синдромом. Одним из исходов клещевого энцефаломиелита может быть синдром паркинсонизма. Возможно развитие миастении. У переболевших иногда обнаруживаются выраженные вегетососудистые и эндокринные нарушения, которые являются ведущим признаком последствий заболевания. Возможны у переболевших психопатологические реакции, такие как лабильность настроения, подавленность, замкнутость, неадекватность поведения, немотивированные поступки, состояния кратковременного возбуждения, неуживчивость, жестокость, негативизм и истерические реакции.

Диагностика

Клиническое распознавание КЭ на первом этапе основывается на известных клинико–эпидемиологических данных. В большинстве наблюдений удается установить предшествующее пребывание человека в лесу, укус клещом или употребление им сырого контаминированного молока. Сразу оценивается вероятная продолжительность инкубационного периода, а клинические исследования могут выявить нейроинфекционный характер болезни. Предварительный диагноз должен быть подтвержден лабораторными методами (ИФА, ПЦР).


Даже однократное определение высокой концентрации вирусспецифических иммуноглобулинов класса IgM в методе ИФА следует считать достоверным свидетельством в пользу клинического диагноза КЭ. Ранние антитела IgM в сыворотке пациентов выявляются, начиная с первых дней после укуса клеща. Диагностическая ценность ИФА для выявления вирусспецифических антител класса IgM максимальна в первой десятидневке после инфицирования. Антитела класса IgG в максимальных титрах выявляются в течение 2–6 мес. после инфицирования. Следует иметь в виду возможность обнаружения специфических антител в низких титрах в течение длительного времени у вакцинированных. Поэтому для подтверждения диагноза часто рекомендуется применение высокочувствительного ПЦР–анализа для определения РНК ВКЭ. Определение вирусной РНК при КЭ в образцах сыворотки, ликвора, в зависимости от сроков выявления и корреляции с определенными соотношениями уровней специфических антител IgM и IgG, может служить для диагностики серонегативной формы КЭ, затяжной реконвалесценции, прогноза второй волны лихорадки КЭ и возможности хронизации процесса.


Внутри–, межочаговая и региональная генетическая гетерогенность ВКЭ приводит к широкому структурному разнообразию эпитопов каждого из антигенов вируса. В результате среди циркулирующих в природе штаммов вируса значительную часть составляют антигенно–дефектные варианты. Сущность явления антигенной дефектности заключается в отсутствии гемагглютинирующего и преципитирующего антигенов и слабой иммуногенности на фоне высокой инфекционной активности вируса. В этих условиях основу иммунологических методов анализа специфических вирусных антител составляют реакции связывания только вируснейтрализующих антител, продуцируемых у лиц, инфицированных антигенно–дефектными вирусами в низких титрах. В природных популяциях ВКЭ доля соответствующих дефектных штаммов может достигать 30–40%. Лица, инфицированные антигенно–дефектными штаммами, в клинике образуют группу т.н. серонегативных больных и больных с низкими стабильными титрами.


При иммунологических методах определения ВКЭ некоторая неопределенность в оценке результатов анализа также возникает из–за того, что препараты меченых антител могут связываться с вирусами различных серотипов ВКЭ с разной эффективностью. Также требуется проверка специфичности меченых антител относительно реакции связывания с другими флавивирусами группы клещевого энцефалита. По этим причинам в последнее время в производстве ИФА–диагностикумов для клинического анализа в качестве меченых антител к ВКЭ используются моноклональные антитела, связывающиеся с определенным эпитопом Е–антигена ВКЭ, общим для известных серотипов этого вируса.


Для диагностики КЭ используется метод молекулярной гибридизации нуклеиновых кислот с ПЦР – геномная РНК ВКЭ определяется с применением молекулярных зондов – меченых фрагментов нуклеиновой кислоты, комплементарных к определенным участкам генома ВКЭ. Преимущества анализа РНК ВКЭ перед методом биопробы и анализом антигенов вируса иммуноферментным методом или методом флюоресцирующих антител очевидны.


Метод молекулярной гибридизации – более высокочувствительный тест: вирусная РНК выявлена из 50,9% исследованных проб крови больных с острым течением КЭ. При исследовании тех же образцов крови методом биопробы на беспородных белых мышах инфекционный вирус выявлен в 23,4% случаев. Столь значительное расхождение в результатах анализов в сыворотке объясняется возможной маскировкой вируса за счет формирования иммунных комплексов. В процессе депротеинизации при выделении РНК из анализируемого образца нуклеопротеиновые комплексы диссоциируют, и освобождающаяся вирусная РНК увеличивает частоту положительных результатов гибридизационного анализа. Более частое выявление РНК ВКЭ в крови больных может быть обусловлено также значительно более активным, чем репликация инфекционных вирионов, синтезом вирусной РНК в инфицированной клетке.

Рис. 3. Алгоритм диагностики клещевого энцефалита.


Для диагностики КЭ используется наиболее чувствительный вариант ПЦР–анализа – метод обратной транскрипции с последующей «nested» полимеразной цепной реакцией (ОТ–ПЦР).


Чувствительность анализа – 100–200 геномов ВКЭ на исследуемую пробу. Сверхчувствительный ПЦР–анализ РНК позволяет надежно с высокой специфичностью выявлять ВКЭ в исследуемых образцах, содержащих вирус в десятки–сотни тысяч раз в меньших количествах, чем это позволяет выявлять ИФА–анализ антигена ВКЭ.


Для проведения лабораторного ПЦР–анализа РНК ЗАО «Вектор–Бест» выпускает дополнительный набор реагентов, специально предназначенный для выделения РНК из биологических образцов (крови, сывороток крови, форменных элементов крови, мочи, слюны, ликвора, соскобов со слизистой, культур клеток).


В последнее время ПЦР–анализ РНК ВКЭ, метод ИФА для индикации вирусного антигена в клещах, снятых с людей, все чаще применяются для прогноза риска заболевания КЭ. При положительных результатах тестирования рекомендуется экстренная серопрофилактика укушенного путем внутримышечного введения специфического противоклещевого иммуноглобулина.


Дифференциальная диагностика должна учитывать возможность заболевания пациента японским энцефалитом, геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, энтеровирусным менингитом, клещевым риккетсиозом, болезнью Лайма и др.

Лечение и специфическая профилактика клещевого энцефалита

Лечение КЭ.

Клиническое течение КЭ далеко не стереотипно. Первые 2–4 дня заболевания еще не определяют ее клиническую форму и тяжесть. Ведущим в это время часто является лишь общеинфекционный синдром, а неврологические проявления могут быть позже. Следовательно, каждого больного в этом периоде следует воспринимать как потенциально тяжелого и лечить соответственно. Учитывая избирательный тропизм ВКЭ к моторным структурам ЦНС, необходимо в остром (лихорадочном) периоде болезни предельно ограничить двигательную активность больного строгим постельным режимом и транспортировкой на носилках (при необходимости).


Лечение больных КЭ проводят по общим принципам, независимо от проводимых ранее профилактических прививок или применения с профилактической целью специфического γ–глобулина. В остром периоде болезни, даже при легких формах, больным следует назначать постельный режим до исчезновения симптомов интоксикации. Почти полное ограничение движения, щадящее транспортирование, сведение к минимуму болевых раздражений отчетливо улучшают прогноз заболевания. Не менее важную роль в лечении имеет рациональное питание больных. Диета назначается с учетом функциональных нарушений желудка, кишечника, печени. Принимая во внимание наблюдаемые у ряда больных нарушения витаминного баланса, необходимо назначение витаминов группы В и С. Аскорбиновая кислота, стимулирующая функцию надпочечников, а также улучшающая антитоксическую и пигментную функции печени, должна вводиться в количестве от 300 до 1000 мг/сут.


Растущая заболеваемость и реальность развития тяжелой острой или хронической инфекции КЭ не оставляют сомнения в актуальности поиска новых средств и процедур лечения. С целью выздоровления пациента или ремиссии болезни разработан стандарт (протокол) лечения КЭ, где решающая роль придается этиотропным средствам: иммуноглобулинам человека против КЭ, противоэнцефалитной иммунной плазме, интерферону (реаферону) и рибонуклеазе. Применение этих основных средств наравне с другими патогенетическими лекарственными препаратами дозируется в зависимости от формы проявления инфекции.


Иммуноглобулины против ВКЭ назначается внутримышечно в течение 3–х дней: при лихорадочной и менингеальной формах болезни – по 3 мл, а при очаговой форме – от 6 до 12 мл в сутки.


Препарат оказывает четкий терапевтический эффект, особенно при среднетяжелом и тяжелом течении болезни. Рекомендуют вводить по 6 мл внутримышечно, ежедневно в течение 3 сут. Лечебный эффект наступает через 12–24 ч после введения иммуноглобулина против ВКЭ (γ–глобулина) – температура тела снижается до нормы, общее состояние больных улучшается, головные боли и менингеальные явления уменьшаются, а иногда и полностью исчезают. Чем раньше вводится γ–глобулин, тем быстрее наступает лечебный эффект.


В последние годы для лечения КЭа применяют сывороточный иммуноглобулин и гомологичный полиглобулин, которые получают из плазмы крови доноров, проживающих в природных очагах заболевания. В первые сутки лечения сывороточный иммуноглобулин рекомендуют вводить 2 раза с интервалами 10–12 ч по 3 мл при легком течении, по 6 мл – при среднетяжелом и по 12 мл – при тяжелом. В последующие 2 дня препарат назначают по 3 мл однократно внутримышечно. Гомологичный полиглобулин вводят внутривенно по 60–100 мл. Считается, что антитела нейтрализуют вирус (1 мл сыворотки связывает от 600 до 60 000 смертельных доз вируса), защищают клетку от вируса, связываясь с ее поверхностными мембранными рецепторами, обезвреживают вирус внутри клетки, проникая в нее путем связывания с цитоплазматическими рецепторами.


Для специфического противовирусного лечения КЭ используется также рибонуклеаза – ферментный препарат, приготовляемый из тканей поджелудочной железы крупного рогатого скота. РНК–аза задерживает размножение вируса в клетках нервной системы, проникая через гематоэнцефалический барьер. Рибонуклеазу рекомендуют вводить внутримышечно в изотоническом растворе натрия хлорида (препарат разводят непосредственно перед выполнением инъекции) в разовой дозе 30 мг через 4 ч. Первую инъекцию выполняют после десенсибилизации по Безредко. Суточная доза вводимого в организм фермента составляет 180 мг. Лечение продолжают в течение 4–5 дней, что обычно соответствует моменту нормализации температуры тела.


В России изучена эффективность применения биологически активного полисахарида класса гексозных гликозидов – Панавира с целью лечения антигенемии ВКЭ. Всего обследовано 30 человек (7 мужчин и 23 женщины). Изучались изменения в содержании антигенов ВКЭ в крови, показатели специфического гуморального иммунного ответа (антитела классов IgM IgG к указанным антигенам), неврологический и иммунный статусы. Стойкий клинико–неврологический эффект после 1 месяца после лечения достигнут у 21 пациента (70%). Поскольку через 2 дня после применения Панавира у 15 больных было зарегистрировано наличие в крови антигенов ВКЭ, специфическое обследование было проведено и в более поздние сроки (2 недели и 1 месяц) после окончания противовирусной терапии. К концу первого месяца полное исчезновение антигена ВКЭ из крови наблюдалось у 12 (40%), снижение интенсивности антигенемии – у 10 (33%) человек.


Одним из последних достижений науки стало создание высокоэффективного противовирусного препарата под названием Йодантипирин. Этот Препарат 20 декабря 2001 г. фармакологическим комитетом Минздрава России утвержден как противовирусный препарат, обладающий профилактическим и лечебным свойствами при КЭ у взрослых. Йодантипирин способен уничтожать ВКЭ в течение 12–24 часов от момента заражения (укуса клеща).


Фармакологическое действие Йодантипирина – противовирусное, иммуномодулирующее, противовоспалительное. Индуцирует продукцию α– и β–интерферона, образование антител. Стабилизирует биологические мембраны и тормозит проникновение вируса в клетку. Противовирусная активность проявляется преимущественно в отношении ВКЭ, а также неполиемиелитных энтеровирусов Коксаки и ECHO, вирусов везикулярного стоматита, гриппа и парагриппа. Изучение защитного механизма йодантипирина показало, что одним из ведущих факторов его профилактического действия является выраженная стимуляция выработки α– и β–интерферонов. Уже через 4 часа после приема препарата уровень этих противовирусных белков у большинства людей увеличивается в десятки, а через 12 и 24 ч – в сотни и тысячи раз. При этом происходит значительная стимуляция клеточного и гуморального иммунитета.


А. П. Иерусалимский предлагает использование для лечения КЭ индукторов эндогенного интерферона_ридостина, йодантипирина и амиксина с описаниями схем их применения.


Современным способом лечения вирусных нейроинфекций является применение препаратов интерферона (реаферона, лейкинферона и др.), которые можно вводить внутримышечно, внутривенно, эндолюмбально и эндолимфатически. Следует учитывать, что большие дозы интерферона (ИФН) 1–3–6–106 ME – обладают иммунодепрессивным свойством, а устойчивость клеток к проникновению вируса не прямопропорциональна титрам ИФН. Поэтому целесообразно использовать относительно небольшие дозы препарата, либо применять индукторы интерферона (двуспиральная РНК фага 2, амиксин, камедон и др.), обеспечивающие невысокие титры ИФН и обладающие иммуномодулирующим свойством. Двуспиральную РНК фага (ларифан) вводят внутримышечно по 1 мл с интервалом 72 ч от 3 до 5 раз. Амиксин в дозе 0,15–0,3 г назначают перорально с интервалом 48 ч от 5 до 10 раз.


Реаферон и его ректальная свечевая форма виферон–250 прописываются только для лечения менингеальной формы инфекции в 10, 13, 16 и 19–й дни. При тяжелой менингеальной и очаговой формах инфекции дополнительно к иммуноглобулинам предписано применение противоэнцефалитной иммунной плазмы в течение трех дней и рибонуклеазы в течение 5–7 дней. При тяжелой менингеальной и очаговой формах болезни пациентам предписано одновременное лечение преднизолоном (дексаметазоном) парентерально в течение 3–7 дней.


Для лечения больных с тяжелым течением КЭ автором разработан новый вариант серотерапии, сочетанный с гемосорбцией – экстракорпоральная иммуногемосорбция. На угольный сорбент СУМС–1 в пропорции 4:1 наносится противоэнцефалитный лечебный иммуноглобулин высокого титра. Затем через иммуногемосорбент вено–венозным способом проводится гемосорбция со скоростью 80 мл/мин в объеме 1,0–1,5 ОТ ЦК. Показаниями для новой лечебной процедуры являются данные клинические и лабораторные, говорящие о тяжести состояния больного: высокая лихорадка, нарушения сознания различной степени, судорожный синдром, содержания мочевины и билирубина, превышающие норму, высокие цифры лейкоцитарного индекса интоксикации, концентрация молекул средней массы в крови более 0,26 удельных единиц. Метод клинически апробирован на 28 больных с тяжелым течением КЭ (преимущественно менингоэнцефалитической формы). По сравнению с простой гемосорбцией достигается гораздо большая эффективность: после однократной иммуногемосорбции определяется чистый фон по содержанию РНК ВКЭ в крови, в более короткий срок регрессировала неврологическая симптоматика, уменьшается степень нарушения сознания, продолжительность коматозного состояния.


Патогенетическая терапия при лихорадочной и менингеальной формах клещевого энцефалита, как правило, заключается в проведении мероприятий, направленных на уменьшение интоксикации. С этой целью производят пероральное и парентеральное введение жидкости с учетом водно–электролитного баланса и кислотно–основного состояния. При менингоэнцефалитической, полиомиелитической и полирадикулоневритической формах болезни дополнительное назначение глюкокортикоидов является обязательным. Если у больного нет бульбарных нарушений и расстройств сознания, то преднизолон применяют в таблетках из расчета 1,5–2 мг/кг в сутки. Назначают препарат равными дозами в 4–6 приемов в течение 5–6 дней, затем дозировку постепенно снижают (общий курс лечения 10–14 дней). Одновременно больному назначают соли калия, щадящую диету с достаточным содержанием белков. При бульбарных нарушениях и расстройствах сознания преднизолон вводят парентерально при увеличении вышеуказанной дозы в 4 раза. При бульбарных нарушениях (с расстройством глотания и дыхания) с момента появления первых признаков дыхательной недостаточности должны быть обеспечены условия для перевода больного на ИВЛ. Люмбальная пункция при этом противопоказана и может быть произведена только после устранения бульбарных устройств. Для борьбы с гипоксией целесообразно систематическое введение увлажненного кислорода через носовые катетеры (по 20–30 мин каждый час), проведение гипербарической оксигенации (10 сеансов под давлением р 02–0,25 МПа), использование нейроплегиков и антигипоксантов: внутривенное введение натрия оксибутирата по 50 мг/кг массы тела в сутки или седуксена по 20–30 мг/сут. Кроме того, при психомоторном возбуждении можно использовать литические смеси. Центральные параличи лечат антиспастическими средствами (мидокалм, мелликтин, баклофен, лиорезал или др.), препаратами, улучшающими микроциркуляцию в сосудах и трофику мозга в очагах поражения и клетках, берущих на себя функцию погибших структур (сермион, трентал, кавинтон, стугерон, никотиновая кислота на глюкозе внутривенно) в обычных дозировках. Миорелаксирующим действием обладают седуксен, скутамил Ц, сибазон. Судорожный синдром требует длительного (4–6 мес) приема


противоэпилептических средств: при джексоновской эпилепсии – фенобарбитал, гексамидин, бензонал или конвулекс; при генерализованных припадках – сочетание фенобарбитала, дефинина, суксилепа; при кожевниковской эпилепсии – седуксен, ипразид или фенобарбитал. При полиморфных припадках с несудорожным компонентом присоединяются финлепсин, триметин или пикнолепсин в общепринятых дозах. Гиперкинетический синдром лечат с помощью ноотропила или пирацетама, в остром периоде или при миоклонических припадках используют натрия оксибутират и литий внутривенно. При бросковых гиперкинезах, похожих на синдром Жиль де ла Туретта, рекомендуют комбинацию меллерила, элениума и седуксена в обычных дозировках. При полиомиелитической форме могут использоваться живые энтеровирусные вакцины (в частности, поливалентная противополиомиелитическая вакцина по 1 мл на язык трехкратно с интервалом 1–2 нед). В результате усиливается индукция интерферона, стимулируются фагоцитоз и функциональная активность иммунокомпетентных клеток.


Предусмотренная продолжительность стационарного лечения для лихорадочной формы инфекции средней тяжести – 14 дней, при менингеальной форме средней тяжести – 21 день, при тяжелой – 30 дней. При очаговых менингоэнцефалитической и полиомиелитической формах ВКЭ–инфекции средней тяжести – 35 дней, при тяжелой – 50 дней.


Профилактика западного КЭ. Что же нужно делать, чтобы избежать укуса энцефалитного клеща? Собираясь в поход, например, правильно выбирайте свою одежду. Верхняя одежда – куртка, рубашка, ветровка – должны быть с длинными рукавами, плотно облегающими запястья. Все пуговицы должны застегиваться до самого воротника. Не лишним будет повязать вокруг шеи платок, который необходимо заправить за ворот. Очень удобно применять одежду с капюшоном, таким образом, вы защитите голову. Ветровка или рубашка должна быть заправлена в брюки, которые в свою очередь заправляются в ботинки или сапоги. Если брюки заправить некуда, то они заправляются в носки. Условие – оставить как можно меньше открытого кожного покрова.


Клещ никогда не нападает сразу. Сначала он цепляется за одежду, а затем, в течение от получаса до нескольких часов ползает, пробираясь сквозь складки одежды и выбирая наиболее удобное место для укуса. Таковыми местами чаще всего бывают нежные и теплые участки кожи. Учитывая то обстоятельство, что скорость передвижения клеща не высока, чаще осматривайте одежду и незащищенные участки кожи во время стоянок. Необходимо также периодически протряхивать одежду. При остановке на ночлег не забудьте про палатку, которую необходимо осмотреть еще до наступления сумерек. Вернувшись из леса домой, снимите с себя всю одежду, примите душ, осмотрите себя на случай попадания незамеченного клеща. Не забудьте осмотреть и протрясти одежду.


Как правильно удалить клеща? Если клещ все же укусил, его необходимо извлечь из кожи. Делать это нужно максимально осторожно. Ни в коем случае нельзя его давить ногтями или пинцетом, расчесывать и пытаться выдернуть силой. В таких случаях возникает большая опасность того, что клещ впрыснет в организм большую порцию своей слюны, а с нею и инфекцию.


В домашних условиях рекомендуют удалять клеща разными способами, в том числе и «дедовскими».


К этим способам относятся:


Первый способ. Удалить клеща с тела можно, если капнуть на него что–нибудь жирное или, например, растительным маслом, любым спиртовым раствором. Затем взяться за него ваткой и, не спеша, попытаться извлечь его из кожного покрова.


Второй способ. Взяться за клеща пинцетом, стараясь ухватиться у самого места контакта, и вращательными движениями попытаться его достать. И тот и другой способ предусматривает физическое давление на паразита, что, как уже говорилось, крайне нежелательно.


И, наконец, третий способ. Удаление клеща нитью. Для этого необходимо набросить обыкновенную нить между телом пострадавшего и туловищем клеща, сделать нитью пару оборотов, так, чтобы получилась петля. Петельку слегка затянуть на шее насекомого, затем сложить концы нити и начать их скручивать двумя пальцами. Во время этого процесса нежелательно совершать резкие подергивания за нить и следить за тем, чтобы нить не была слишком сильно натянута. Как утверждают те, кто воспользовался данным методом, понадобится несколько минут, чтобы удалить клеща из кожи.


При удачном удалении клеща не пытайтесь его раздавить, разрезать и т.п. Руки после извлечения паразита настоятельно рекомендуется помыть любым моющим средством.


Если не уверены в том, что сможете удалить клеща самостоятельно, необходимо обратиться в ближайшую организацию здравоохранения, где клеща извлекут, а вам сделают инъекцию противоклещевого иммуноглобулина. Удаленные клещи рекомендуется исследовать на зараженность вирусом клещевого энцефалита в региональных центах гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья для обнаружения вируса КЭ. Результаты исследования могут быть получены в течение суток. Следует подчеркнуть, что уровень вирусофорности клещей, снятых с людей, значительно выше, чем у их сородичей, собранных в лесу. При плохом самочувствии немедленно обратитесь в поликлинику к врачу–инфекционисту (КИЗ).


За более чем полувековую историю противостояния человека инфекции КЭ был предложен и апробирован ряд широко распространенных мер как общей, неспецифической, так и специфической, или этиотропной, профилактики инфекции.


Общие меры профилактики клещевых трансмиссивных инфекций направлены на снижение риска присасывания клещей при посещении лесных массивов, рощ и садовых участков. Они включают пользование репеллентами, ношение одежды, максимально закрывающей поверхность тела, осмотры кожных покровов и одежды после посещения лесных массивов и загородных зон для своевременного обнаружения и удаления клещей.


Неспецифический метод профилактики клещевого энцефалита путем уничтожения переносчиков вируса в природе был предложен еще в 1937–1938 гг. Лесные участки тогда предлагалось обрабатывать растворами лизола, нафталина, фенола, ДДТ (дихлордифенилтрихлорэтан) и ГХЦГ (гексахлорциклогексан) путем наземного и воздушного опыления при помощи авиации, опыления их в форме дуста на больших лесных площадях и пастбищах во многих регионах в 60–е годы прошлого века. Однако опыт применения этих препаратов в сельском хозяйстве и здравоохранении был негативен, так как была подтверждена их недопустимая вредность и опасность для окружающей среды и здоровья людей и через некоторое время клещи повторно заселяли ранее обработанную территорию.


К эффективным средствам неспецифической профилактики КЭ также относятся санитарно–просветительская работа и меры индивидуальной и коллективной защиты от нападения и присасывания клещей. Уже в первые годы изучения КЭ было установлено, что при правильно организованных взаимных осмотрах в лесу до 96,6% наползших клещей удалялись до того, как они успевали присосаться. Еще в 30–40 гг. прошлого века была доказана эффективность использования специальной противоклещевой одежды и репеллентов.

Средства вакцино– и серопрофилактики.

Безусловно, наиболее эффективной и перспективной противоэнцефалитной защитой является повышение уровня иммунной прослойки населения и повышение сопротивляемости организма каждого индивидуума путем проведения специфической противовирусной вакцино– и серопрофилактики КЭ.


В настоящее время в сибирском регионе применяется инактивированная культуральная сорбированная на гидроокиси алюминия вакцина на основе штамма 205 ВКЭ производства НИИ вакцин и сывороток г. Томска. Полный курс вакцинации состоит из первичных трех инъекций и трех ежегодных однократных ревакцинаций. Вакцина имеет ограничивающие широкое применение противопоказания. Общепризнано, что среди вакцинируемых регистрируются случаи КЭ, однако уровень заболеваемости у этой категории населения значительно ниже, чем у непривитых, и заболевания у привитых протекают легче. В то же время, в Институте полиомиелита и вирусных энцефалитов АМН РФ был разработан метод концентрирования и очистки инактивированной культуральной вакцины ультрацентрифугированием и хроматографией. Наиболее эффективной схемой прививок с высокоочищенной, высококонцентрированной вакциной показано двукратное введение ее в дозах по 0,5 мл с 6–месячными интервалами между прививками. В этом случае вируснейтрализующие антитела регистрировались в достаточно высоких титрах у 95% привитых. На российском рынке также известна инактивированная культуральная концентрированная вакцина против центрально–европейского энцефалита (западного генотипа ВКЭ) производства фирмы «Иммуно» из Австрии с эффективностью около 97–98%. Применение этой вакцины не имеет медицинских противопоказаний и возрастных ограничений. Использование ее для массовой вакцинации населения позволяет снизить заболеваемость КЭ с относительно высоких показателей до спорадических случаев. Тем не менее, инактивированные вакцины не свободны от принципиальных недостатков: масштабное производство вакцины связано с инфекционными штаммами ВКЭ; остается риск неполноты инактивации вируса в готовом препарате; длительный курс иммунизации с введением нескольких доз вакцины.


В Республике Беларусь специфическая профилактика западного КЭ проводится путем плановой вакцинации людей, профессиональная деятельность которых связана с пребыванием в лесных массивах и лиц, направляющихся на сезонные работы с апреля по октябрь на территорию Беловежской или Березинской пущ, а также людей, выезжающих в природные очаги КЭ за пределы территории Республики Беларусь.


На основании результатов экспресс–диагностики клещей врач принимает решение о проведении экстренной специфической профилактики КЭ. Серопрофилактика гомологичным противоклещевым иммуноглобулином проводится в случае положительного результата исследования клеща на наличие ВКЭ, а также не привитым лицам, подвергшимся укусам клещом в эндемичном по КЭ регионе. Препарат рекомендуется вводить не позднее 96 часов с момента укуса. С целью профилактики противоклещевой иммуноглобулин вводится внутримышечно, однократно, детям до 12 лет в дозе 1,0 мл, в возрасте 12–16 лет – 2,0 мл, взрослым – 3,0 мл. При неблагоприятной эпидемиологической ситуации экстренная серопрофилактика производится еще до лабораторного выявления инфицированности присосавшегося клеща.


Титр специфических антител в препаратах человеческих иммуноглобулинов, выпускаемых в России, по регламенту устанавливается не менее 1:80. В России также применяется препарат человеческих иммуноглобулинов против клещевого энцефалита FSME–BULIN производства фирмы «Immuno» с минимальным титром антител против ВКЭ 1:640. Эффективность его применения оценивается от 60 до 70%. Этот высокотитражный препарат рекомендуется применять не только после укуса клещом, но также и перед сезонным подъемом заболеваемости. Защитное действие данного препарата проявляется через 24 часа и продолжается около 4 недель.


Вакцинация существующими препаратами охватывает весьма ограниченный контингент населения, и заболеваемость КЭ продолжает расти. В этих условиях остается весьма актуальным применение процедуры экстренной серопрофилактики специфическими иммуноглобулинами против КЭ лиц, подвергнувшихся присасыванию вирусофорного клеща. Показано, что пассивная иммунизация людей предварительно или сразу после укуса инфицированного клеща противовирусными антителами резко снижает заболеваемость КЭ и, как это подчеркивается, особенно снижает риск развития тяжелой нейроинфекции. Протективный эффект достигается при введении специфических иммуноглобулинов, по возможности в ранние сроки в течение двух–трех суток с момента присасывания клеща. Необходимость экстренной серопрофилактики устанавливается лабораторным анализом присосавшегося к коже человека клеща на наличие вируса.


Превентивная химиопрофилактика проводится ремантадином по 0,1/2 раза в день в течение 3–х дней или йодантипирином по 0,3/3 раза в день первые 2 дня приёма, затем по 0,3/2 раза в день в 3–4 день и далее по 0,1 ежедневно в один приём в течение последующих 5 дней.


Перспективной мерой предварительной профилактики КЭ представляется применение индукторов эндогенных интерферонов йодантипирина и амиксина в форме таблеток. При наличии этих препаратов у людей, подвергшихся укусам клещами, профилактическая таблетка может быть принята немедленно. Однако эффективность такой экстренной профилактики нуждается в изучении.

Клещевой боррелиоз

Определение. Клещевой боррелиоз (син.: болезнь Лайма, иксодовый клещевой боррелиоз, клещевой Лайм–боррелиоз, Лайм–боррелиоз, боррелиоз Лайма и др.) – природно–очаговая хроническая инфекция, вызываемая боррелиями Бургдорфера, характеризующаяся как спирохетоз полиорганным поражением, стадийно–прогредиентным течением, преимущественным поражением кожных покровов, опорно–двигательного аппарата, нервной системы (центральная и периферическая) и сердца.

Историческая справка

В 1975г. А. Стиром при локальной вспышке «ювенального ревматоидного артрита» в городке Лайм (штат Коннектикут, США) была описана своеобразная форма артрита, сочетавшаяся с мигрирующей эритемой, связь которой с иксодовыми клещами была хорошо известна, хотя ее этиологический агент оставался не выявленным. Новое заболевание получило название болезни Лайма, под которой понимают теперь группу иксодовых клещевых боррелиозов.


В 1981г. В. Бургдорфер доказал инфекционную природу болезни Лайма, обнаружив в кишечнике иксодовых клещей боррелии. Этот новый вид бореллий в 1984 г. Р. Джонсоном был описан как Borrelia burgdorferi, в честь первооткрывателя возбудителя болезни Лайма.


Клещевому боррелиозу Лайма (КБ) присущ широкий спектр клинических проявлений. Основные и наиболее яркие из них были известны как самостоятельные нозологии задолго до выделения болезни Лайма. Хронический атрофический акродерматит был описан К. Герсгеймером и К.Гартманном в 1902г., а еще раньше, в 1883 г., как идиопатическая атрофия кожи Ф. Геброй и М. Капоши, а затем Бухвальдом и в 1886г. А.И. Поспеловым и Тутоном.


А.И.Поспелов отметил нарастающее течение вновь выявленного дерматоза и в связи с этим предложил обозначать его идиопатической прогрессивной атрофией кожи. В 1894г. Пик под термином эритромелии (греч. erythros – красный, греч. те^ – конечность) описал как самостоятельную нозологию эритродермию с преимущественным поражением верхних и нижних конечностей.


Спустя 10 лет Г.И. Мещерский доказал, что эритромелия Пика есть предстадия прогрессивной атрофии кожи, т.е. хронического акродерматита. Мигрирующая эритема получила нозологическую самостоятельность в работах Афцелиуса (1909) и Липшютца (1913). Синдром Баннварта (лимфоцитарный менингополирадикулоневрит) выделен в 1941 г. В настоящее время эти поражения кожных покровов и нервной системы рассматриваются в симптомокомплексе болезни Лайма.


Первые семь случаев заболевания КБ были лабораторно подтверждены в Каменецком районе Брестской области Беларуси в 1993 году, однако детально первый случай болезни КБ был описан в 1994 году в г. Минске. Значительный вклад в изучение КБ в Беларуси внесли исследования сотрудников НИИЭМ (И.И.Протас, С.О. Вельгин), специалистов региональных ЦГЭ (А.И. Корзан, Брест; А.Р. Хутко, Гродно). В Гродненской области первые случаи заболевания (КБ) были зарегистрированы в 1998 году. На территории Республики Беларусь в течение последних 10 лет отмечается рост заболеваемости инфекционными болезнями, передаваемыми клещами, причиной которого является рост численности популяции клещей, в том числе и основного переносчика I.ricinus. К неблагополучным территориям по заболеваемости КБ относится и Гродненская область.

Этиология

В. burgdorferi, возбудитель КБ, является спирохетой (разновидность бактерий) из рода Borrelia. По форме она напоминает штопороподобную спираль, состоящую из осевой нити, вокруг которой расположена цитоплазма, завитки неравномерные, длина от 15 до 25 мкм, ширина от 0,2 до 0,3 мкм, размеры меняются в разных хозяевах и при культивировании, при витальном наблюдении совершает медленные вращательные движения. В. burgdorferi микроаэрофильны и грамотрицательные. Легко окрашиваются анилиновыми красителями, чем отличаются от трепонем, с которыми схожи морфологически. Размножаются путем поперечного деления. Культивируется с большим трудом. Температурный оптимум 30–34°С. Хорошо сохраняются при низких температурах. Формалин, фенол, этиловый спирт и другие дезинфектанты, а также УФ–излучение быстро их уничтожают.


В настоящее время генотипически различают более 10 видов боррелий, относящихся к комплексу Borrelia burgdorferi sensu lato. Из них три – В. burgdorferi, В. garinii и В. afzelii патогенны для человека. Считается, что В. burgdorferi более ассоциируется с артритами, В. garinii – с поражениями нервной системы, а В. afzelii – с поражениями кожного покрова. В США циркулирует практически лишь В. burgdorferi, в Европе и в России все три геновида, причем в России доминируют В. afzelii и В. garinii. На территории Брестской области установлена циркуляция также трех геновидов боррелий В. Burgdorferi, В. afzelii и В. garinii (НИИЭМ, 2008).

Эпидемиология

Эпидемическая ситуация по заболеваемости КБ зависит от активности природных очагов инфекции. В природных очагах возбудители циркулируют между клещами и животными. Накопление возбудителей боррелиоза зависит как от природных, так и антропургических факторов, таких как рост численности популяции основного переносчика и введение в биоценоз чувствительных к возбудителю животных. Прокормителями клещей в природных очагах являются более 200 видов диких позвоночных, из них около 130 мелких млекопитающих и некоторые виды птиц. Заражение животных происходит в период сезонной активности клещей, с апреля по октябрь. Основное эпидемиологическое значение на территории Республики Беларусь имеют клещи Ixodes ricinus. Обследование клещей в различных регионах республики выявило естественную зараженность иксодовых клещей боррелиями в природных очагах от 4,4 до 18,7%, а серологическое обследование населения показало наличие серопозитивных лиц во всех областях Беларуси.


Человек заражается в природных очагах КБ. Инфицирование происходит трансмиссивным путем при укусе клещом, но не исключается заражение в случае разрыва клеща при неправильном его удалении. Заболеваемость носит сезонный характер, что обусловлено периодом активности иксодовых клещей. Особенностью КБ является способность возбудителя преодолевать плацентарный барьер, что может приводить к возникновению пороков развития и даже внутриутробной гибели плода.


Заражение обычно происходит во время посещения леса и лесопарков, а также на садово–огородных участках. Прикрепление и присасывание клеща остается нередко незамеченными в его слюне содержатся анестезирующие вещества. Время присасывания колеблется чаще всего от нескольких часов до одних суток. Иногда оно продолжается до 6–8 дней. Боррелии передаются человеку, как правило, со слюной клеща при его укусах; значительно реже с фекалиями клеща при их втирании во время расчесов.


Допускается алиментарная передача: употребление в пищу сырого молока, особенно козьего, молочных продуктов без их термической обработки, которая в Беларуси не установлена. Передача инфекции здоровому человеку от больного КБ или от носителя ее возбудителя также не зарегистрирована. Возможна внутриутробная передача инфекции, которая может привести к различным вариантам врожденных аномалий, выкидышам и даже гибели плода. Риск поражения плода наибольший при заражении КБ на ранних стадиях беременности.


Заболеваемость сельского населения выше, чем среди городского. КБ относится к наиболее распространенным зоонозам. Восприимчивость людей к боррелиям высокая, если не абсолютная. Стойкий иммунитет не формируется: переболевшие могут вновь заразиться. При КБ формируется инфекционный иммунитет. Больные этой инфекцией и носители ее возбудителя вновь не заражаются.

Патогенез

Патогенез КБ изучен недостаточно. Но уже сейчас с определенными допущениями можно выделить его основные звенья. После укуса клеща боррелии в большинстве случаев не сразу распространяются в организме человека, а размножаются в месте укуса клеща и спустя некоторое время распространяется по кровеносным и лимфатическим сосудам, нервным окончаниям и нервным стволам. Мигрирующая эритема формируется в среднем через 7–14 дней после укуса клеща, что составляет инкубационный период для этой клинической стадии. Мигрирующей эритеме могут предшествовать и/или сопутствовать головная боль, тошнота, общее недомогание, лихорадка и другие системные симптомы, которые можно рассматривать как проявления интоксикации за счет распада боррелий. Наблюдаемая при мигрирующей эритеме регионарная и генерализованная лимфаденопатия возникает в результате непосредственного воздействия боррелий на лимфатические узлы. Отмеченные выше симптомы интоксикации, а также регионарная и генерализованная лимфаденопатия убедительно свидетельствуют о том, что КБ с самого начала является общим заболеванием. Поэтому деление КБ на локальную и диссеминированную инфекцию неправомочно.


Мигрирующая эритема может быть вызвана любым патогенным геновидом боррелий. Это – общий симптом клещевых боррелиозов. Она формируется в результате размножения боррелий в месте укуса клеща и ответа на них окружающих тканей кожи. В тех случаях, когда боррелии поступают в кровь, минуя кожный барьер, мигрирующая эритема не формируется: заболевание начинается со второй стадии, что встречается примерно в 20% случаев. Подобная ситуация возможна прежде всего при алиментарном и внутриутробном заражении, а также в порядке допущения при проникающих укусах клеща или энергичном втирании его фекалий.


Исключительно важное звено в патогенезе КБ составляет размножение боррелий в лимфе и распространение их с лимфой в организме больного человека. Лимфа содержит 0,1% кислорода (венозная кровь – от 8 до 12%; артериальная – 20%), а боррелии – микроаэрофильные микроорганизмы. Поэтому лимфа для них – оптимальная среда обитания, размножения и распространения. По мере продвижения боррелий от места присасывания клеща по лимфатическим сосудам их количество в результате непрерывного деления увеличивается. На внедрение боррелий в лимфатические узлы последние отвечают гиперплазией лимфоидной ткани, что приводит к их увеличению. Нарастающая масса боррелий достигает грудного протока, этого коллектора всей лимфатической системы человека, из него боррелии через подключичную вену поступают в венозное русло и сердце. Затем током крови они рассеиваются в организме больного. Наступает боррелиозная септицемия, которая обусловливает наиболее яркие общие симптомы, а также поражение разных органов тканей и систем. Возможно поражение сердечнососудистой системы, мышц, костей и других органов, тканей и систем. Все это создает полиморфизм клинических проявлений, характерных для КБ как нозологической единицы. Что касается конкретных больных, то у каждого из них обычно превалирует одна какая–либо группа проявлений, которая и определяет клинический вариант болезни: артропатический, кожный, невритический, менингеальный, кардиальный, лихорадочный, смешанный и др. Поражение центральной нервной системы связано со свойствами боррелий проникать через гематоэнцефалический барьер, а изолированное поражение периферической нервной системы – с их распространением по нервным окончаниям и нервным стволам. К моменту боррелиозной септицемии реактивность организма больного к боррелиям изменяется: его ткани на их внедрение отвечают теперь реактивными пролифератами, особенностью которых является свойство подвергаться спонтанному регрессу с последующим рецидивом. Дальнейшее течение КБ связано с персистенцией боррелий.


Этот этап неопределенной продолжительности отличается новым изменением реактивности организма по отношению к боррелиям. Резко нарастает чувствительность тканей к боррелиям, достигая максимального уровня при поздней, третьей стадии КБ. В этой стадии ткани отвечают на активацию персистирующих боррелий реакцией по типу феномена Артюса с исходом в деструкцию и атрофию. Яркой иллюстрацией может служить хронический атрофический акродерматит. Нарастающую тяжесть клинических и патогистологических проявлений по мере течения КБ можно объяснить прогрессирующей сенсибилизацией к боррелиям, т.е. инфекционной сенсибилизацией. Инфекционная сенсибилизация, как и распространение боррелий в организме заразившегося, является важной составляющей патогенеза КБ. Изложенная выше модель патогенеза КБ создана нами на основании данных литературы и нашего многолетнего опыта наблюдения за больными с этой инфекцией.

Классификация

Из всех существующих классификаций КБ наиболее адекватна ее течению и клинико–морфологическим проявлениям классификация А. Стира. Согласно классификации, в течении КБ выделяют 3 стадии, отличающихся друг от друга особенностями клинических и патогистологических проявлений и их эволюции. Однако в связи с новыми сведениями и нашими наблюдениями возникла необходимость включить в классификацию А. Стира латентную форму, протекающую без клинических и патогистологических манифестаций.


Первая стадия длится от нескольких недель до 2 лет и более. Обычно же ее продолжительность не превышает 1 года. Ее суть составляет мигрирующая эритема, протекающая в половине случаев без системных нарушений. Выявленные также в половине случаев системные нарушения имеют интоксикационную природу. Примерно в 40% случаев отмечается увеличение лимфатических узлов как лежащих вблизи мигрирующей эритемы, так и удаленных от нее. Вторичные эритемы следует рассматривать как проявления первой стадии, а не второй, как это считают некоторые авторы. В пользу этой точки зрения свидетельствуют идентичные клинические и патогистологические характеристики первичных и вторичных эритем, а также наблюдаемое порой формирование вторичных эритем внутри кольца первичных.


Вторая стадия длится в среднем от 6 до 12 мес. с возможным уменьшением продолжительности до нескольких недель и увеличением до 2 лет и более. Вторая стадия обусловлена боррелиозной септицемией и изменением реактивности организма, ткани которого на внедрение боррелий отвечают реактивными пролифератами. Ей присуще рецидивирующее течение клинических проявлений. Для нее характерны лимфоцитома, менингит, энцефалит, поражения черепномозговых нервов, особенно VII пары, полиневрит, миокардит, миалгии, артропатии. Сохраняется регионарная и генерализованная лимфаденопатия, сформировавшаяся еще в первой стадии. Клинические проявления могут быть изолированными или разнообразно сочетанными.


Третья стадия протекает неопределенно долго, можно сказать, пожизненно. Эта стадия коррелирует с персистенцией боррелий. Реакции тканей в этой стадии на активизировавшиеся боррелии подчас необратимы. Клинически обычно она проявляется хроническим атрофическим акродерматитом, периферической нейропатией, энцефалопатией, энцефаломиелитом, артритами, миозитом, периоститом, кератитом. Возможны их разнообразные сочетания; течение хроническое.


Интервалы между стадиями, продолжительность которых колеблется в широких пределах, протекают латентно, без клинических манифестаций. Заболевание нередко начинается со второй и даже с третьей стадии и также может закончиться спонтанным выздоровлением до второй или до третьей стадии. Вместе с тем возможны наслоения клинических проявлений последующей стадии на клинические проявления предыдущей.


Латентная стадия, в отличие от манифестных, не имеет определенного места в хронологии КБ. Она может при отсутствии хронической эритемы предшествовать второй стадии, протекать между рецидивами этой стадии и (наиболее продолжительная латентная стадия) между последним рецидивом второй стадии и первым проявлением третьей. Стадийное течение, нарастающая тяжесть и чередование манифестных и латентных состояний КБ обусловлены особенностями ее этиологии и патогенеза, ибо течение, клиника и патогистология любого заболевания есть функции его этиологии и патогенеза.

Особенности течения КБ на территории Гродненской области.

Проведенное изучение заболеваемости КБ на территории Гродненской области, выявление и изучение природных очагов этой трансмиссивной инфекции показало, что за период наблюдения с 1998 по 2006 гг. на территории Гродненской области было зарегистрировано 213 случаев КБ. Среди заболевших 7 детей и 206 взрослых. Показатель заболеваемости за данный период вырос в 10,5 раза (с 0,42 на 100000 населения до 5,6). Значительный рост заболеваемости КБ отмечен в последние четыре года (173 случая, 81,2%). Чаще болели жители г. Гродно (89 случаев, 41,78%), Волковысского (34 случая, 15,96%) и Гродненского районов (22 случая, 10,33%). В 2006 году в 5 районах области КБ был зарегистрирован впервые.


Во всех случаях заболеваний КБ отмечались местные кожные проявления – мигрирующая эритема (МЭ), которые в 24% случаев сочетались с общеинфекционным синдромом, 12,7% случаев – с суставными и мышечными болями. Диагноз КБ устанавливался на 1й стадии заболевания (локализованный КБ) у 90–95%, на 2–й стадии – у 10–15% заболевших. В 70% случаев заболеваний отмечалась средняя степень тяжести, в 30% – легкая.


В 80% случаев заболевшие указывали на укусы клещами во время посещения леса, в 20% – во время работы и отдыха на дачных участках, расположенных вблизи лесных массивов.


По месту заражения: Гродненский район – 18 случаев (28,6%); Волковысский район – 12 (19,0%); Слонимский район – 6; Лидский, Сморгонский, Щучинский районы – по 4 случая; Дятловский, Зельвенский, Свислочский, Мостовский, Вороновский и г. Гродно (ур. Пышки) – по 2 случая; Кореличский, Берестовицкий районы – по 1 случаю; в 1 случае заражение произошло при посещении природного очага в Брестской области. Сезонный подъем заболеваемости начинался в июне, пик заболеваемости приходился на период с августа по ноябрь. На этот период приходилось 82,2% заболевших. В течение последних трех лет случаи заболеваний регистрировались и в другие месяцы года.


Возросло количество обратившихся по поводу укусов клещами с 555 в 2002 г. до 5525 в 2006 году (в 9,95 раза), а по сравнению с 2005 годом (3232 случая) – 1,7 раза. Получили курс профилактического лечения в 2004 г. 253 человека, в 2005 г. – 1798, в 2006 г. – 3452. Таким образом, процент охвата профилактическим лечением людей, обратившихся по поводу укусов клещами, в 2004 г. составил 9,61%, в 2005 г. – 55,63%, в 2006 г. – 62,48%, что свидетельствует о значительном улучшении качества медицинской помощи данной категории лиц.


В 2004–2006 гг. на базе ГУ «Гродненский областной центр гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья» методом РНИФ исследовано 3663 клеща, доставленных от пострадавших от укусов клещами людей. По результатам исследований зараженность иксодовых клещей возбудителем КБ в 2004 г. составила 36,7%, в 2005 г. – 22,8%, в 2006 г. – 24,8%.


С целью анализа численности иксодовых клещей в Гродненской области проводятся выборочные исследования лесных массивов. Численность иксодовых клещей в различных биотопах варьирует от 0.1 до 16 экземпляров на флаго/км. Наибольшая численность клещей наблюдалась в лиственных лесах с преобладанием дубово–грабовых, ольховых и березовых пород деревьев на территориях Сморгонского (16 экз. на флаго/км), Слонимского и Гродненского районов (15 экз. на флаго/км). В Гродненской области отряд Parasitiformes представлен двумя видами: Ixodes ricinus и Dermacentor reticulatus. Среднегодовые сезонные показатели численности клещей за последние три года на флаго/км были в пределах от 2,5 до 3,4, с одной головы КРС – от 2,1 до 3,6 экземпляров.


Полученные результаты свидетельствуют о прослеживающейся тенденции увеличения популяции иксодовых клещей на территории Гродненской области.


Результаты исследований клещей из природных биотопов на зараженность боррелиями методом РНИФ в 2002–2006 гг. установили общую зараженность клещей боррелиями – 8,6%, в т.ч. I.ricinus –9,96%, D.reticulatus – 6,1%. Наибольшая доля зараженных клещей I.ricinus выявлена в Гродненском – 28,6%, Берестовицком – 15,6% районах.


Выявленные особенности развития эпидемической ситуации по КБ требуют проведения постоянного мониторинга численности клещей и их прокормителей, изучения бактериофорности переносчиков, активизации усилий медицинских и немедицинских служб по профилактике этой инфекции, информированности населения о методах защиты. Таким образом, на территории Гродненской области существует активные природные очаги КБ.

Поражения кожи при КБ.

Согласно современным публикациям, на фоне КБ могут возникать очаговая склеродермия и ее разновидности – атрофодермия Пазини–Пьерини, склероатрофический лихен, синдром Перри–Ромберга (прогрессирующая гемиатрофия лица), кольцевидная гранулема, панникулит, синдром Рейно, тромбоцитопеническая пурпура и другие поражения кожи. Однако их патогенетическая связь с КБ лишь предполагается. Особняком в ряду поражений кожи при БЛ стоят мигрирующая эритема и хронический атрофический акродерматит – патогномоничные ее проявления, а также лимфоцитома, которая может быть ее проявлением.


Мигрирующая эритема (син.: мигрирующая хроническая эритема Афцелиуса–Липщютца, эритема мигрирующая хроническая, мигрирующая кольцевидная эритема, блуждающая эритема) представляет собой основное и патогномоничное проявление первой стадии КБ. Ей предшествует инкубационный период – от момента укуса клеща до ее появления. Время укуса клеща определяется путем опроса больного. Такой метод, естественно, нельзя признать достаточно достоверным. К тому же укусы клеща нередко не сопровождаются какими–либо субъективными ощущениями и, следовательно, они могут быть незамеченными больными. Поэтому определить продолжительность инкубационного периода КБ сложно. Считается, что в среднем он колеблется от 7 до 14 дней с отклонениями в сторону как уменьшения, так и увеличения. В литературе имеются сообщения, согласно которым у одних больных интервал между укусом клеща и появлением мигрирующей эритемы достигал 120 дней, а у других мигрирующая эритема окружала прикрепленный клещ.


Мигрирующая эритема может возникать на любом участке кожного покрова, в любом возрасте, независимо от пола. Наиболее частой ее локализацией являются голени. Локализация у мужчин на половом члене, лобке и в паховых областях, а у женщин на ягодицах отражает пути, посредством которых мужчины и женщины подвергают себя риску заражения – производя акт мочеиспускания в полевых условиях.


Мигрирующая эритема формируется вокруг места присасывания клеща первоначально в виде сплошного пятна розово–красного цвета. На его фоне в центре, в месте укуса клеща, примерно у 20% больных выявляется так называемая «центральная эффлоресценция» в виде папулы или небольшой бляшки. Она может предшествовать появлению мигрирующей эритемы. Общепринято рассматривать центральную эффлоресценцию как своеобразный вариант лимфоцитомы. Ее возникновение связано, как нам представляется, с укусом клеща, а не с боррелиями. Подтверждением этой точки зрения могут служить, в частности, вторичные, или дочерние, эритемы: они возникают без укуса клеща и протекают в связи с этим без центральной эффлоресценции.


Первоначальное сплошное пятно за счет периферического роста увеличивается в размерах с одновременным просветлением центральной части и регрессом центральной эффлоресценции: мигрирующая эритема принимает форму кольца. Дальнейшее ее увеличение обусловлено прогрессированием наружного края кольца и увяданием его внутреннего края.


Типичная вполне сформировавшаяся мигрирующая эритема представляет собой кольцевидную фигуру диаметром в среднем 20 см с отклонениями от 5 до 70 см. Ее ободок имеет темно–красную окраску, ширину около 2 см (от 0,5 до 4 см), резкие границы и неровные очертания. Обычно он не выступает над прилежащей к нему кожей. В центральной части выявляется просветление различной степени, вплоть до цвета здоровой кожи. Поверхность мигрирующей эритемы как в периферической части, так и в центральной гладкая, без признаков шелушения. Субъективные ощущения отсутствуют. Эритема сохраняется примерно от 2,5 мес до 2 лет, чаще всего в пределах 1 года. Затем подвергается спонтанному регрессу. Впрочем, под нашим наблюдением находилась больная, у которой мигрирующая эритема имела давность 3 года 9 мес. Регресс эритемы может сопровождаться небольшим отрубевидным шелушением и оставлять после себя гиперпигментацию, исчезающую через несколько месяцев. Полный регресс мигрирующей эритемы не должно рассматривать как излечение самой инфекции. Согласно О. Braun–Falco и соавт., возможны рецидивы мигрирующей эритемы.


Не так уж редки атипичные варианты мигрирующей эритемы. Ее диаметр может не достигать 5 см. Мы наблюдали больную, у которой кольцевидная эритема на левом предплечье имела диаметр около 3 см. Вполне сформировавшаяся мигрирующая эритема может быть не кольцевидной, а сплошной. ↓акой вариант встречается чаще всего на коже лица. Эритема может протекать в виде не только круга, но и полосы. При локализации полосовидной эритемы на голенях и предплечьях она иногда охватывает их полностью, соответственно, как краги и манжеты. Ободок кольцевидной эритемы в ряде случаев выступает как темно–красный бордюр над окружающей кожей. Центральная часть эритемы может покрываться чешуйками, везикулами, эрозиями, геморрагическими высыпаниями. У некоторых больных мигрирующая эритема сопровождается ощущением жжения, болезненности, парестезии и зудом, что, видимо, связано с распространением боррелий по нервным окончаниям. У таких больных более вероятны проблемы, порождаемые КБ, на ее поздних стадиях.


Вторичные, или дочерние, эритемы нередкое проявление КБ, но часто они рассматриваются как первичные эритемы. Они протекают, как уже упоминалось, без центральной эффлоресценции, уступают по величине первичным эритемам, количество их колеблется от единичных до множественных, могут поражать любой участок кожного покрова, за исключением ладоней и подошв, располагаются, как правило, изолированно от первичной эритемы и друг от друга. Однако вторичная эритема может возникать в кольце первичной. В таком случае мигрирующая эритема напоминает мишень. В кольце первичной эритемы могут возникать и несколько вторичных эритем.


Частым спутником мигрирующей эритемы является регионарная и генерализованная лимфаденопатия, протекающая по реактивному типу. Лимфатические узлы умеренно увеличены, плотной консистенции, подвижны, безболезненны; кожа, их покрывающая, не изменена.


По меньшей мере у половины больных появлению мигрирующей эритемы предшествуют и/или сопутствуют системные симптомы: головная боль, общая слабость и разбитость, лихорадка, миалгии, артралгии, боли или скованность в области шеи, конъюнктивит, боли в горле, боли в животе, гепатоспленомегалия. Системные симптомы могут быть ярко выраженными и по своей важности для больного находиться на первом месте.


В редких случаях по мере угасания мигрирующей эритемы развивается синдром Баннварта – менингорадикулит. Надо полагать, что этот синдром развивается на фоне боррелиозной септицемии. Таким образом, мигрирующая эритема может протекать без субъективных ощущений и без системных симптомов, но она может вызывать субъективные ощущения и сопровождаться системными симптомами, причем последние могут возникать до ее появления. Патогистологически характерным, но не специфическим для мигрирующей эритемы является расширение и заполнение эритроцитами просвета кровеносных сосудов главным образом в верхних отделах дермы, утолщение их стенок и набухание клеток эндотелия. В дерме – резко выраженный отек и периваскулярные инфильтраты из нейтрофилов и лимфоцитов с примесью гистиоцитов, плазматических клеток и иногда эритроцитов. В месте укуса клеща удается выявить фиброз, ассоциированный с плазматоцитарным инфильтратом. Серологические тесты на антитела к боррелиям при мигрирующей эритеме могут быть как отрицательными, так и положительными, что зависит от ее давности. В заключение напомним, что у 20% больных БЛ протекает без мигрирующей эритемы.


Лимфоцитома (син. доброкачественный лимфаденоз кожи, доброкачественная лимфоплазия кожи, лимфоидная гиперплазия) представляет собой вариант псевдолимфомы кожи. В основе псевдолимфомы и, следовательно, лимфоцитомы лежит гиперплазия лимфоидной ткани. Лимфоцитома склонна к спонтанному регрессу и рецидивам. Лимфоцитома вызывается разнообразными и многочисленными триггерными факторами. Однако в большинстве наблюдений эти факторы остаются неизвестными. В подобных случаях лимфоцитому рассматривают как идиопатическую. Для лимфоцитомы на фоне КБ Вебером был предложен термин «боррелиозная лимфоцитома». Термин Вебера, по нашему мнению, не следует распространять на центральную эффлоресценцию, которая хотя и рассматривается как лимфоцитома у больного КБ, но обусловлена, как уже отмечалось, не боррелиями, а укусами клеща.


Боррелиозная лимфоцитома формируется во второй стадии КБ. Поражает чаще женщин и детей, преимущественно мальчиков. Протекает в виде бляшек и папул. Бляшки обычно одиночны, темнокрасного цвета, плоской формы, округлых, овальных и полулунных очертаний, тестоватой консистенции от 3 до 5 см в диаметре.


Покрывающая бляшки кожа гладкая, может быть истончена, иногда покрыта скудными чешуйками. Диаскопически выявляется однородный желтовато–серый инфильтрат. Папулы множественны, округлых очертаний, их обычный диаметр от 0,5 до 1 см. Располагаются группами. В остальных характеристиках папулы сходны с бляшками. Обычными локализациями лимфоцитомы служат мочки ушных раковин, ареолы сосков молочных желез, затылок, подкрыльцовые впадины, мошонка и тыл стопы. Лимфоцитома может сопутствовать мигрирующей эритеме и быть ближайшим предвестником хронического атрофического акродерматита.


Просуществовав несколько месяцев и даже лет, лимфоцитома подвергается спонтанному регрессу. Возможны рецидивы, при которых происходит нередко смена форм лимфоцитомы – бляшек на папулы и наоборот – папул на бляшки. Под нашим наблюдением находилась больная 24 лет, у которой боррелиозная лимфоцитома в виде полулунной бляшки вблизи соска левой молочной железы, просуществовав около 10 мес., подверглась спонтанному регрессу. Спустя примерно 6 мес. наступил рецидив: в области бывшей бляшки появилось 9 папулезных высыпаний. Общее состояние при боррелиозной лимфоцитоме, как правило, не страдает. Возможны неврологические нарушения.


Патогистологическая картина при боррелиозной лимфоцитоме такая же, как и при лимфоцитоме, обусловленной любым иным фактором, или как при лимфоцитоме идиопатической: в дерме имеется плотный инфильтрат из зрелых лимфоцитов с примесью гистиоцитов, формирующих фолликулоподобные структуры; инфильтрат отделен от эпидермиса полоской неизмененного коллагена. Серологические тесты на антитела к боррелиям, по современным представлениям, всегда положительны. Боррелиозная лимфоцитома – достоверный маркер второй стадии болезни Лайма.


Хронический атрофический акродерматит характеризуется хроническим течением, прогрессирующим поражением кожи преимущественно верхних и нижних конечностей, инициальным проявлением которого служат эритематозно–отечные пятна с последующим их ростом, инфильтрацией и исходом в атрофию. В клинической картине хронического атрофического акродерматита преобладает обычно симметричное поражение кожи в области кистей, локтей, лодыжек и колен. Могут поражаться туловище, лицо и даже, в редких случаях, весь кожный покров (хронический атрофический дерматит).


В течении хронического атрофического дерматита можно выделить три фазы: эритематозную (начальную), инфильтративную (промежуточную) и атрофическую (заключительную). Деление это условно: фазы разграничены нечетко, так как последующая фаза формируется в недрах предыдущей.


Эритематозная фаза начинается с появления небольших воспалительных пятен, чаще всего на разгибательной поверхности дистальных отделов рук и ног. Для них типичны красный цвет с разнообразными оттенками – синюшным, фиолетовым, кирпичным, багровым и даже голубым; отчетливые границы и округлые очертания. При витропрессии они исчезают. Эти пятна можно рассматривать как первичные эффлоресценции хронического атрофического акродерматита. Увеличиваясь в размерах и сливаясь, пятна образуют диффузные и обширные эритемы, сопровождающиеся отечностью и иногда скудным шелушением на поверхности. При прогрессировании заболевания эритемы распространяются проксимально на конечности, поражая нередко всю покрывающую их кожу. Возможно, как уже отмечалось, поражение туловища, лица и всего кожного покрова. На плечах, предплечьях и реже на голенях могут возникать эритематозные высыпания в виде узких и широких полос. Иногда эритематозным высыпаниям предшествует отечность кожи без изменения ее цвета.


Пораженная кожа в эритематозной фазе становится синюшнокрасной, фиолетово–красной или буровато–красной, ее рисунок сглажен; она может быть покрыта мелкими чешуйками. На этом фоне происходит отложение клеточного инфильтрата, что приводит к формированию инфильтративной фазы. Эритематозная кожа представляется гладкой, утолщенной, плотноватой консистенции. Комплекс этих изменений соответствует эритромелии Пика, продолжительность которой весьма разнообразна – от нескольких месяцев до многих лет.


Фаза атрофии развивается обычно медленно: эритематозная окраска постепенно угасает, отечность и инфильтрация также постепенно подвергаются регрессу, тургор и эластичность кожи снижаются, отчетливо выявляются расширенные капилляры. Все эти явления, неумолимо прогрессируя, заканчиваются атрофией. Пораженная кожа в стадии атрофии истончена, сухая, усеяна телеангиэктазиями, покрыта скудными чешуйками, окрашена в коричневый цвет неравномерной интенсивности на разных участках, чередующихся с участками депигментации; ее рисунок сменяется тонкими складками – морщинами, придающими ей сходство со скомканной папирусной бумагой (симптом Поспелова). Тургор и особенно эластичность кожных покровов резко снижены или отсутствуют вовсе: кожа легко собирается в складку, которая очень медленно разглаживается. Сквозь истонченную кожу ясно видны расширенные вены и порой даже сухожилия. В атрофичной коже отсутствуют волосы, сальные и потовые железы, чем объясняется ее сухость, доходящая нередко до состояния ксеродермии. На фоне крупных атрофических очагов возможны выпячивания участков наиболее истонченной кожи по типу дермальных грыж. Ногти поражаются либо в форме онихогрифоза – утолщение ногтевых пластин, с формированием поперечной исчерченности, либо, наоборот, истончаются. Субъективные расстройства при хроническом атрофическом акродерматите разнообразны: больные могут предъявлять жалобы на гипералгезию, зуд, различные парестезии, на чувство зябкости или жара в пораженных участках. Однако нередко подобные жалобы и расстройства чувствительности отсутствуют. Классическая картина хронического атрофического акродерматита может дополняться склероподобными изменениями и фиброзными узлами.


Склероподобные изменения представлены округлыми и линейными очагами беловатой окраски с желто–коричневыми оттенками различной интенсивности, плотной консистенции, спаянные с подлежащими тканями. Они располагаются на фоне атрофичной кожи обычно вдоль локтевой и большеберцовой кости. Склероподобные очаги придают хроническому атрофическому акродерматиту сходство с очаговой склеродермией.


Фиброзные узлы чаще всего локализуются в области локтей и колен, протекая по типу околосуставных узловатостей. Реже они поражают тыл кистей, стоп и область крестца. Количество узлов колеблется в обширных пределах: от единичных до множественных; множественные узлы располагаются обычно группами. Узлы имеют плотную, даже деревянистую консистенцию, округлые очертания и, как правило, резкие границы. Величина их от 0,5 до 2–3 см в диаметре; небольшие узлы имеют плоскую форму; крупные – полушаровидную, резко выступая над окружающей кожей. В настоящее время можно признать, что фиброзные узлы могут быть проявлениями КБ: сравнительно недавно удалось выделить из фиброзного узла В. afzelii.


При хроническом атрофическом акродерматите описано множество системных нарушений, прежде всего неврологического порядка и относящихся к состоянию мышц и костей. Эти нарушения рассматриваются как самостоятельные проявления поздней КБ.


Атрофичная кожа легко травмируется, причем даже незначительная травма может приводить к крупным, медленно заживающим ульцирациям. Кожа при хроническом атрофическом акродерматите служит, кроме того, на удивление «плодородной почвой» для злокачественных опухолей, включая сквамозно–клеточные карциномы, лимфомы и даже саркомы.


Патогистологические признаки в начальной фазе хронического атрофического акродерматита представлены главным образом дермальным отеком и периваскулярными инфильтратами из лимфоидных клеток с большой примесью плазматических; в инфильтративной фазе преобладают лимфоидно–плазматические инфильтраты, располагающиеся независимо от сосудов в сосочковом и сетчатом слоях дермы; в фазе атрофии четко выявляются атрофия эпидермиса и дермы, деструкция волокон эластина и коллагена, атрофия волосяных фолликулов, сальных и потовых желез.


Помимо атрофического акродерматита, хроническая стадия КБ характеризуется артритами, иногда энцефаломиелитом и рецидивирующим синдромом Баннварта. При артритах отмечаются общий инфекционный синдром, боли и выпот в крупных (реже мелких) суставах. Для энцефаломиелита характерны преимущественно спастические нижние парапарезы, нарушение функции тазовых органов. На КТ головного мозга отмечаются перивентрикулярные очаги пониженной плотности.

Диагностика

Диагноз мигрирующей эритемы, составляющей суть первой стадии КБ, основывается главным образом на ее клинических характеристиках. Выявление в анамнезе факта укуса клещом и положительные серологические тесты на антитела к В. burgdorferi подтверждают диагноз. Однако при отрицательном анамнезе и при отрицательных серологических тестах он не исключается. Получить достоверные анамнестические сведения об укусе клещом удается не всегда, а при небольшой давности мигрирующей эритемы образование антител к боррелиям может быть недостаточным для положительного серологического ответа. Гистологические исследования при распознавании мигрирующей эритемы не имеют существенного значения: ее патогистологические проявления неспецифичны. Подобные патогистологические изменения выявляются, в частности, при различных вариантах ливедо.


Распознавание лимфоцитомы, как проявления КБ, связано, прежде всего, с определением ее боррелиозной природы. С этой целью используются серологические тесты по выявлению антител к В. burgdorferi. Положительные результаты свидетельствуют в пользу боррелиозной природы лимфоцитомы. Дополнительное значение имеют возможные указания в анамнезе на укусы клещом и поражение кожи по типу мигрирующей эритемы. Клиническая картина и патогистологическая структура лимфоцитомы при определении ее связи с КБ не имеют никакого значения: они вполне аналогичны при лимфоцитомах любой природы и при идиопатических лимфоцитомах. Определенное значение имеет локализация боррелиозной лимфоцитомы – мочки ушных раковин, ареол сосков молочных желез, подкрыльцовые впадины, затылок, мошонка, тыл стоп. Отметим еще раз, что боррелиозная лимфоцитома является маркером второй стадии КБ. Хронический атрофический акродерматит, патогномоничное проявление третьей стадии КБ, распознается по его своеобразной клинической картине. Затруднения возможны на его ранних фазах. Серологические тесты на антитела к


В. burgdorferi устраняют эти затруднения: серологические тесты за очень редкими исключениями дают положительные результаты.


Алгоритм диагностики КБ представлен на рис. 1.

Рис. 1. Алгоритм ранней диагностики клещевого боррелиоза.

Лечение

В основе лечения мигрирующей эритемы, боррелиозной лимфоцитомы и хронического атрофического акродерматита, как проявлений КБ, лежит применение антибактериальных препаратов. Стандартным методом лечения служит применение доксициклина по 100 мг 2 раза в день в течение 3 нед. при всех этих кожных проявлениях болезни. Лишь при неосложненной мигрирующей эритеме срок приема доксициклина может быть сокращен до 2 нед. Более эффективным препаратом считается цефтриаксон. Препарат назначают по 2 г в день внутримышечно или внутривенно (предпочтительнее) в течение 14 дней при мигрирующей эритеме и 21 дня при боррелиозной лимфоцитоме и хроническом атрофическом акродерматите.


Антибактериальная терапия КБ на различных стадиях развития болезни представлена в таблице 1.


Таблица 1. Протокол антибактериальной терапии КБ
Стадии КБ Антибиотик Способ применения и дозы Продолжительность курса в днях
I Доксициклин* 0,1·2 раза/сут внутрь 10–14
Амоксициллин 0,5·3 раза/сут внутрь 10–14
Азитромицин 0,5·2 раза/сут внутрь 5
Цефуроксим 0,5·2 раза/сут внутрь 10–14
II Доксициклин* 0,1·2 раза/сут внутрь 21–28
Бензилпенициллин 3–5 млн ЕД·4–6 раз/сут в/м, в/в 14–28
Цефтриаксон 2,0·1 раз/сут в/в –«–
Цефотаксим 2,0·3 раза/сут в/в –«–
III Доксициклин* 0,1·2раза/сутвнутрь 21–28
Цефтриаксон 2,0·1 раз/сут в/в 14–28
Бензилпенициллин 5 млн ЕД·4 раза/сут в/в –«–

Примечание: * – не применяется детям, беременным женщинам, и лицам с заболеваниями печени, а также при поражениях ЦНС (плохо проникает через гематоэнцефалический барьер).


Лечение КБ системными антибактериальными препаратами может сопровождаться реакцией обострения (реакцией Яриша–Герсгеймера–Лукашевича): повышение температуры тела, общее недомогание, головная боль, усиление симптомов заболевания. Она обусловлена интоксикацией, возникающей в результате гибели боррелий. Наиболее вероятное ее возникновение приурочено к боррелиозной септицемии, количество боррелий при которой в организме больного достигает наибольшего уровня.


Рекомендуемая продолжительность стационарного лечения: при I стадии – до 14 дней, при II–III стадиях – до 30 дней, затем продолжают лечение амбулаторно либо в дневном стационаре.

Профилактика клещевого боррелиоза

Общие меры профилактики клещевых трансмиссивных инфекций направлены на снижение риска присасывания клещей при посещении лесных массивов, рощ и садовых участков. Они включают пользование репеллентами, ношение одежды, максимально закрывающей поверхность тела, осмотры кожных покровов и одежды после посещения лесных массивов и загородных зон для своевременного обнаружения и удаления клещей.


Если клещ внедрился в кожу, его необходимо удалить пинцетом, стараясь не оторвать хоботок от тела. Клещ, живой или погибший, должен быть помещен в пробирку, которая закрывается ватномарлевой пробкой.


Удаленные клещи рекомендуется исследовать на зараженность боррелиями в центах гигиены, эпидемиологии методом иммунофлюоресценции для обнаружения возбудителя КБ.


При выявлении боррелий в клещах, снятых с больного, не позднее пятого дня после присасывания назначается доксициклин по 0,1/2 раза в сутки или амоксициллин (детям, беременным, кормящим матерям) по 1,5 в сутки в течение 5 дней, если терапия начата в первые 3 дня с момента присасывания клеща, или в течение 10 дней, если лечение было назначено позднее третьего дня. Если исследование клеща не проводилось, вопрос о целесообразности антибиотикопрофилактики КБ решается врачом индивидуально в каждом конкретном случае. При этом учитывается степень неблагополучия территории, на которой произошло присасывание клеща.


Оглавление

  • Клещевой энцефалит
  •   Историческая справка
  •   Этиология
  •   Эпидемиология
  •   Патогенез
  •     Репликативный цикл флавивирусов.
  •     Персистентный и интегративный цикл флавивирусов.
  •     Размножение вируса в организме и особенности развития инфекции.
  •     Иммунитет и цитопатические механизмы инфекции.
  •     Патоморфология острого и хронического КЭ.
  •   Клиника клещевого энцефалита
  •     Острая инфекция.
  •     Хроническая инфекция.
  •   Исходы и последствия
  •   Диагностика
  •   Лечение и специфическая профилактика клещевого энцефалита
  •     Лечение КЭ.
  •     Средства вакцино– и серопрофилактики.
  • Клещевой боррелиоз
  •   Историческая справка
  •   Этиология
  •   Эпидемиология
  •   Патогенез
  •   Классификация
  •     Особенности течения КБ на территории Гродненской области.
  •     Поражения кожи при КБ.
  •   Диагностика
  •   Лечение
  •   Профилактика клещевого боррелиоза