Как подготовиться к кормлению грудью во время беременности?

Мифы и советы

Будущие мамы часто удивляются: неужели надо готовиться к кормлению грудью заранее? Ведь это так просто – вот грудь, вот ребенок, бери и корми! Другие, наоборот, заранее уверены, что у них точно ничего не получится, потому что в их семье никто не смог кормить. Где же правда?

Грудное вскармливание – это одновременно и просто, и сложно. Просто – потому что сама природа создала наши тела способными с легкостью вынашивать и выкармливать своих детей в любых условиях. Кормление грудью – биологическая норма, ведь за тысячи лет до нас женщины так же кормили младенцев грудным молоком. Если бы проблемы с лактацией возникали так часто, как нам доводится слышать об этом сейчас, то человечество просто не выжило бы как вид. Ведь в древние времена нежелание или невозможность кормления грудью были бы эволюционным самоубийством.

Так почему же кормить грудью может быть сложно? Кормление ребенка – это навык, и сейчас он дается женщинам гораздо тяжелее. В семьях рождается меньше детей, и, подрастая, девочки практически не видят, как мама, тети или старшие сестры нянчат и кормят своих малышей. Да и за пределами дома увидеть это почти невозможно, ведь в нашем обществе не принято кормить грудью при посторонних. Поэтому многие женщины впервые начинают вникать в тему грудного вскармливания только после собственных родов, держа на руках своего ребенка. Хорошо, если после рождения малыша маме есть от кого получить совет и поддержку, но бабушки часто живут отдельно и не всегда сами имеют успешный опыт кормления грудью.

В беременности большинство женщин много читают о подготовке к родам, что, безусловно, правильно и очень важно. Но потом становится понятно, что готовиться надо было не только к родам, ведь это всего лишь начало. После рождения малыша вопросов возникает еще больше: как кормить? как ухаживать? как понять, почему он плачет и чего хочет?

Неудивительно, что в такой ситуации мамы впадают в панику и не понимают, все ли они делают правильно.

Поэтому мы хотим рассказать о том, что можно сделать во время беременности, чтобы ваше грудное вскармливание сложилось максимально безоблачно и комфортно. И для начала попробуем разобраться, что из самых популярных советов и рекомендаций является мифом, а что может оказаться полезным.

Мифы

Наверняка многим из вас мамы и бабушки советовали еще в беременности начинать растирание груди полотенцем, массаж сосков, ношение в бюстгальтере грубой жесткой ткани или другие механические воздействия на соски. Это якобы нужно для того, чтобы соски «привыкли» и стали настолько нечувствительными, чтобы ребенок не смог травмировать их во время сосания.

На самом деле все эти действия не помогут. Более того, они могут быть вредны. Мы видим в своей практике, что многие мамы действительно сталкиваются с болью при кормлении. Желание избежать этой боли абсолютно понятно и естественно. Однако мы не видим никакой разницы в степени чувствительности сосков у мам, которые «закаляли» грудь, и у тех, кто этого не делал. Более того, если мамы слишком усердно «готовят» свои соски, то зачастую это приводит к травмам еще до рождения ребенка. Также есть сведения о том, что слишком активная стимуляция сосков на поздних сроках беременности может повышать тонус матки вплоть до начала родов.

Что же делать? Лучшей профилактикой боли, трещин и прочих неприятностей во время кормления грудью является вовсе не «закаливание» сосков, а знание о том, как приложить малыша к груди комфортно и безболезненно.

Многие из вас также слышали, что соски у женщин бывают «подходящими для кормления» и не очень. И зачастую волнения будущих мам связаны с тем, смогут ли они кормить своего ребенка, имея «неподходящие» соски.

На самом деле надо понимать, что в течение беременности под воздействием гормонов соски претерпевают значительные изменения. Они не только меняют цвет и становятся более чувствительными, но и более выпуклыми и рельефными, чтобы малышу было проще захватывать грудь сразу после рождения.

Поэтому не стоит расстраиваться, если на ранних сроках соски выглядят как-то «не так», – есть все шансы, что к концу беременности они изменят свою форму. Кроме того, малыш, беря грудь, будет вытягивать сосок при сосании, придавая ему с каждым разом все более удобную для себя форму. Поэтому чаще всего нет смысла покупать во время беременности специальные приспособления для того, чтобы самостоятельно улучшить форму соска.

Если же вы столкнулись с трудностями при прикладывании к груди после родов, если вам кажется, что соски все еще выглядят «неудобными» для кормления, или вам сказали, что они неправильной формы, то лучше всего обратиться к специалисту по грудному вскармливанию. Он поможет понять, действительно ли проблема связана с формой сосков и как в таком случае ее можно решить. Как правило, индивидуальный подбор техник и положений для кормления позволяет добиться успешного прикладывания к груди.

В некоторых случаях после родов при плоских или втянутых сосках вам все же могут понадобиться формирователи соска или другие специальные аксессуары для того, чтобы облегчить обучение мамы и малыша процессу кормления грудью. Об этом вам также может рассказать консультант по грудному вскармливанию.

Наверное, это самый популярный миф! Но «молочными» и «немолочными» бывают только коровы в зависимости от того, для каких целей их вывели селекционеры. Никто не слышал о «немолочных» кошках, собаках или обезьянах. Да и у коров их «молочность» определяется не тем, способна ли она кормить своих телят, а тем, как много молока сверх потребности ее потомства она может дать. Как и у других млекопитающих, молочная железа абсолютного большинства женщин может вырабатывать достаточное количество молока для одного или даже нескольких детей.

Что же касается размера груди, то размер самой железы, которая вырабатывает молоко, приблизительно одинаков у большинства женщин. А визуальная разница больше зависит от количества жировой ткани, которая не влияет на производительность молока.

Поэтому, как бы ни выглядела ваша грудь, смело прикладывайте к ней малыша после родов!

На самом деле для успешного кормления нужны только грудь и ребенок!

Несмотря на это, сегодня существует довольно много «кормительных» приспособлений, которые ошибочно считаются обязательными и незаменимыми для того, чтоб мама смогла кормить ребенка: накладки на соски, контейнеры для сбора подтекающего молока, молокоотсосы, всевозможные кремы для сосков, одноразовые прокладки в бюстгальтер и даже приборы, «считающие» количество съеденного из груди молока, а также многое-многое другое. Фактически каждой конкретной маме может пригодиться только малая часть из представленного ассортимента аксессуаров, а может не пригодиться ни один из них вовсе. Важно помнить, что те аксессуары, которые идеально подошли вашей подруге или просто широко рекламируются, могут совершенно не подойти вам.

Мамы нередко рассказывают нам, что еще до родов потратили на аксессуары для кормления десятки тысяч рублей, поддавшись рекламе и будучи уверенными, что не смогут справиться без них. Но чаще всего вскоре после родов они просто перепродают все свои приобретения за ненадобностью.

Поэтому нет никакого смысла покупать что-то заранее, разумнее делать это по мере необходимости, ориентируясь на свои потребности в данный момент. Тем более что сейчас нет проблемы дефицита, а все покупки можно будет совершить в интернет-магазинах, не выходя из дома.

Иногда будущим мамам советуют есть какой-либо определенный продукт еще во время беременности (обычно в этом контексте упоминаются грецкие орехи, сгущенное молоко, масло и пр.), чтобы молока после родов было много и оно было «качественное и жирное». Однако такое мнение – не более чем очередной миф, ведь лактация запускается и поддерживается благодаря работе гормонов, а жирность молока не зависит напрямую от диеты мамы.

Поэтому во время беременности достаточно придерживаться адекватного питания, стараясь обеспечить себе полноценный рацион. Увлекаться какими-либо продуктами «для молока» не имеет смысла.

Получается, что многие советы, которые мы регулярно слышим от своего окружения, не более чем миф. Что же в таком случае является залогом успешного грудного вскармливания?

Мы приведем несколько советов, которые, по нашему опыту, существенно облегчают первые дни и недели материнства и помогают наладить успешное кормление грудью.

Советы

Предупрежден – значит вооружен. Как показывает наш опыт, самая лучшая подготовка к кормлению грудью – это получение грамотной информации о процессе грудного вскармливания еще до родов. Очевидно, что после рождения малыша времени на поиск информации почти нет, все внимание мамы будет забирать ребенок. Поэтому период беременности как нельзя лучше подходит для того, чтобы подготовиться к грудному вскармливанию.

Для этого можно посещать различные курсы и лекции для будущих мам, а также ходить на встречи, которые организуют группы поддержки грудного вскармливания. И, конечно, много актуальной и необходимой информации можно узнать из специальной литературы или в интернете.

Обратите внимание, что информация, которую вы получаете, не должна противоречить основным принципам организации грудного вскармливания от Всемирной организации здравоохранения и Международной молочной лиги (La Leche League).

Эти объединения предоставляют самые современные и актуальные знания о лактации и кормлении грудью. Источниками информации о грудном вскармливании в интернете чаще всего являются сайты международных и российских организаций, занимающихся поддержкой грудного вскармливания, а также сайты и форумы объединений консультантов по грудному вскармливанию, базы медицинских и биологических публикаций.

Благодаря информационной подготовке можно избежать многих неприятностей с грудным вскармливанием.

В своей практике мы постоянно утверждаемся в мысли, что основным фактором успеха, от которого будет зависеть, как сложится грудное вскармливание, является настрой мамы и ее желание кормить грудью.

В психологии есть такой термин – «доминанта лактации». Это «стойкая убежденность женщины в неоспоримых преимуществах грудного вскармливания перед искусственным и уверенность в том, что она сумеет кормить ребенка грудью, несмотря на возможные трудности»⁴.

Как известно, любых целей легче достичь, если настроиться на победу. То же касается и грудного вскармливания. Поэтому заранее почитайте о разных аспектах этого процесса: о пользе для здоровья и развития (физиологического, психологического, социального) малыша, о пользе для здоровья самой мамы, об экономических выгодах. Или просто почитайте вдохновляющие истории других мам, чтобы окончательно настроиться на кормление грудью. Ведь вера в то, что все обязательно сложится, – это уже половина успеха.

Очень важным фактором успешного грудного вскармливания станет поддержка ваших родных и близких. Изучая информацию о кормлении грудью заранее, не забывайте делиться полученными знаниями со своей семьей, чтобы сформировать единые представления об уходе за малышом и получить поддерживающее окружение после родов.

Расспросите женщин в своей семье об их опыте грудного вскармливания и попробуйте примерить на себя тот опыт, который оказался положительным. Женщины, успешно вскормившие грудью своих детей, часто могут дать практические советы после родов или просто оказать вам моральную и эмоциональную поддержку.

Неоценимой окажется и бытовая помощь родных и друзей, поэтому не стесняйтесь озвучивать, какую конкретно помощь вы хотели бы получить в первые дни и недели после рождения ребенка, особенно если такую помощь вам предлагают.

«Больница, доброжелательная к ребенку» (БДР) – это совместная инициатива ВОЗ/ЮНИСЕФ по созданию условий для успешного грудного вскармливания в роддомах, поликлиниках и других учреждениях здравоохранения. Вы можете узнать заранее, какие роддома в вашем городе имеют этот статус.

Если же вы выбираете между роддомами, которые не имеют статуса БДР, то можете заранее узнать (у персонала либо по отзывам мам, рожавших там), придерживаются ли в роддоме основных принципов поддержки грудного вскармливания. Важно уточнить следующие моменты:

• стараются ли приложить ребенка к груди в первые полчаса после родов;

• объясняют ли мамам важность кормления молозивом до прихода молока;

• обучают ли правильному прикладыванию к груди;

• практикуют ли совместное пребывание мамы и малыша в одной палате;

• поддерживают ли мам в стремлении сохранить лактацию, даже если они временно разделены с ребенком после родов;

• учат ли техникам сцеживания груди;

• поощряют ли частые кормления грудью без ограничения их длительности;

• обосновывают ли необходимость докорма/глюкозы и других жидкостей.

Стоит насторожиться, если:

• в роддоме рутинно рекомендуют отдать ребенка в детское отделение, чтобы «мама отдохнула после родов»;

• рекомендуют кормить по графику (строго один раз в три часа и не чаще, или, например, не дольше 15 минут);

• не обращают внимания на жалобы матери на боль и дискомфорт при кормлении и не помогают матери в прикладывании к груди;

• ставят «диагноз» по внешнему виду груди или молока («с такой грудью кормить не сможешь», «молоко пустое»);

• рекомендуют допаивание водой, глюкозой, практикуют докорм смесью без показаний.

Не расстраивайтесь, если роддом, где состоится встреча с вашим малышом, не оправдает полностью ваших ожиданий, связанных с налаживанием грудного вскармливания в первые дни. Даже если что-то пошло не так с самого начала, вы сможете все наладить, как только вернетесь домой, – с поддержкой своих родных или с помощью консультантов по грудному вскармливанию при необходимости. Исходя из нашей практики, мы с уверенностью можем сказать, что нет ни одной ситуации, которую нельзя было бы исправить.

Конечно, звучит странно, но иногда как детские, так и взрослые врачи относятся к кормлению грудью как к неудобному недоразумению, которое нужно устранить, чтобы все стало хорошо. Такое мнение можно встретить в любой ситуации, начиная от аллергии у ребенка и заканчивая кариесом у мамы. До 99 % этих рекомендаций не имеют научных обоснований. Даже если рассуждать логически, едва ли человечество смогло бы выжить, если бы кормление грудью вызывало столько проблем.

Поэтому одна из задач для мамы – научиться определять, поддерживает ли лечащий врач грудное вскармливание. Это не так просто, как кажется, потому что мама, как правило, неопытна в медицинских вопросах и искренне боится навредить ребенку, поэтому любые рекомендации авторитетного специалиста сразу принимает как истину.

Какие «маркеры» показывают нам, что врач не разбирается в физиологии лактации, а его советы относительно кормления грудью не очень грамотны?

• Призывы кормить как можно меньше и реже: «перекармливаете ребенка», «он вас использует как соску».

• Рекомендации проверить количество и качество молока с помощью сцеживания.

• Советы сцеживаться после каждого кормления без необходимости.

• Требование прибавки веса у малыша с точным значением, а не в пределах определенного диапазона: «Вы должны были набрать 800 граммов, а набрали 700».

• Комментарии в духе «в молоке все равно уже ничего полезного нет», «вы плохо питаетесь, и молоко у вас пустое».

• Нежелание подобрать маме лекарства, совместимые с грудным вскармливанием. Лечение некоторых заболеваний действительно требует применения препаратов, которые вынуждают прекратить кормление грудью (временно или постоянно). Но в абсолютном большинстве случаев возможно подобрать лечение, на фоне которого можно будет продолжать кормить ребенка грудным молоком.

Заранее поищите в интернете номера горячих линий по грудному вскармливанию. Конечно, полноценную консультацию по телефону получить невозможно, но это будет вашим спасательным кругом в критической ситуации. Каким бы неудобным или глупым ни казался вам ваш вопрос, не стесняйтесь его задать.

Обычно группы поддержки проводят встречи и лекции для будущих и кормящих мам. И если у вас есть возможность, стоит их посетить или хотя бы узнать, где они проводятся. Кроме того, обычно у таких групп есть страницы в социальных сетях, форумы и прочие ресурсы, где можно спросить совета и получить поддержку.

Нормально ли это?

Все нормально! У большинства женщин молозиво начинает выделяться во втором триместре беременности. Если это вызывает у вас дискомфорт (молозиво подтекает, белье и одежда промокают), просто сшейте или купите себе прокладки для бюстгальтера.

У меня уже последние недели беременности, а молозиво все еще не появилось…

Не расстраивайтесь! Это тоже нормально – у некоторых мам молозиво во время беременности не выделяется, а появляется лишь в момент отделения плаценты в родах. Это никак не повлияет на дальнейшее грудное вскармливание.

Действительно, ареола во время беременности может увеличиться в диаметре и потемнеть. Степень изменения цвета может быть самой разной, вплоть до темно-коричневого. Такое изменение связано с выработкой гормонов в период вынашивания малыша, и чаще всего через некоторое время после родов ареолы восстанавливают свой первоначальный цвет и размер частично или полностью.

В период беременности грудь испытывает сильные изменения. Молочная железа готовится к важной миссии – выкармливанию малыша! Это касается и сосков. Они начинают меняться практически с самого начала беременности, с самых первых дней. Зачастую именно эти перемены в чувствительности и внешнем виде сосков подсказывают женщине, что она ожидает ребенка. Соски набухают и увеличиваются, чтобы в дальнейшем деткам было проще прикладываться к груди.

Изменение гормонального фона в период беременности влияет и на увеличение железистой ткани груди – именно так грудь готовится к будущему кормлению младенца. Изменение формы и размера может начаться уже в первом триместре беременности. Здесь все происходит индивидуально: у кого-то грудь увеличивается очень сильно, у кого-то – совсем немного, а кто-то может долго не замечать видимых изменений. Основное изменение молочных желез происходит через несколько суток после родов, когда приходит молоко. Поэтому не стоит покупать заранее много белья для кормления – угадать с размером бывает сложно.

Растяжки на груди – больной вопрос почти для каждой мамы, но можно попытаться минимизировать ущерб. Поскольку в беременность растяжки образуются при резком увеличении массы тела, старайтесь следить за адекватным набором веса, а также используйте увлажняющие средства, чтобы сделать кожу более эластичной. После родов избежать переполнения груди и перерастяжения тканей помогут частые кормления в удобной позе (когда ребенок не оттягивает грудь головой), а также ношение специального поддерживающего белья. Это и будет лучшей профилактикой обвисания груди и появления растяжек.

Грудное вскармливание: инструкция по применению

Рождение малыша – это всегда уникальный опыт, даже если ребенок уже не первый и мама представляет, чего ожидать на каждом этапе. Мамы первенцев волнуются больше, ведь для них грядущие перемены, изменение образа жизни – это новый, незнакомый и порою даже пугающий этап.

Чтобы вы были во всеоружии после родов, в этой главе мы поделимся своими знаниями в области грудного вскармливания, которые будут полезны каждой маме, и разберем ситуации, с которыми приходится сталкиваться чаще всего. Мы расскажем вам о том, чего ждать после родов, как будет меняться кормление младенца по мере его роста и какие вопросы обычно возникают в процессе кормления грудью.

После родов. Первое прикладывание к груди

Первое прикладывание к груди, как правило, происходит еще в родильном зале. Время прикладывания зависит от способа родоразрешения, самочувствия матери и ребенка, а также правил родильного дома. В роддомах, которые аттестованы в статусе «больниц, доброжелательных к ребенку», первое прикладывание к груди стараются организовывать в течение первых получаса-часа после родов, если роды прошли благополучно, мама и малыш хорошо себя чувствуют, иногда даже сразу после кесарева сечения.

Известно, что ранний контакт кожа-к-коже и прикладывание к груди разу после рождения очень важны как для мамы, так и для ребенка. Исследования показали, что такой контакт между мамой и малышом помогает запустить его врожденные рефлексы на поиск и сосание груди, а также обеспечивает «правильное» заселение микрофлоры кишечника новорожденного. Кроме того, это важно и для матери: когда она получает своего малыша на руки и прикасается к нему, ее организм понимает, что роды прошли благополучно, поэтому быстрее и легче «запускает» материнское поведение и в том числе ускоряет приход молока.

Идеально, если у мамы и малыша есть время на знакомство, когда они могут насладиться первой встречей и обществом друг друга. Если никто не спешит и не торопит ребенка, то после того как малыша выкладывают маме на живот, он, немного отдохнув, начинает свои первые поисковые движения навстречу маминой груди. В этом ему помогают врожденные рефлексы, а также запах смазки, выделяемой железами Монтгомери (бугорками на ареолах), напоминающий запах околоплодных вод, и потемневшие контуры сосков и ареол. Движения ребенка могут казаться хаотичными и неловкими, но важно дать ему возможность добраться до груди самостоятельно или с небольшой помощью со стороны мамы. Скорее всего, первое прикладывание не будет идеальным с точки зрения техники, но это и не требуется для первого опыта. Главная задача первого прикладывания – это знакомство малыша с грудью матери. Если есть возможность, постарайтесь приложить ребенка к обеим грудям по очереди, поскольку они немного разные, – это поможет ему «запомнить» и впоследствии научиться сосать каждую из них.

Если по тем или иным причинам нет возможности приложить ребенка сразу после родов, постарайтесь сделать это как можно раньше, насколько будет возможно. Не отчаивайтесь, если что-то пошло не так! Мы регулярно помогаем мамам наладить грудное вскармливание, даже если первое прикладывание к груди по разным причинам состоялось через несколько недель или даже месяцев после родов.

Первые дни кормления грудью

Первые дни после родов обычно самые волнительные. Мам беспокоит все: и состояние груди, и поведение ребенка, и процесс кормления, и количество молока. Мы выбрали самые частые вопросы, которые задают нам мамы в этот период.

Алена П.: «Во время кормления я чувствую что-то вроде легких схваток. Что со мной?»

Это сокращения матки. Особенно острыми эти схваткообразные ощущения бывают у повторнородящих женщин. Эти сокращения происходят под действием гормона окситоцина, который вырабатывается при кормлении. Это нормальный послеродовый восстановительный процесс, который позволяет матке быстрее прийти в свою обычную форму и снижает риски послеродовых осложнений, в том числе кровотечений и анемии.

Инга Л.: «Я вчера родила, но молока все еще нет. Когда же оно придет? Чем мне кормить ребенка? Иногда я вижу какие-то капли – мне говорят, что это молозиво, но его слишком мало. Я волнуюсь, что мой ребенок голоден».

В первые дни после родов из груди женщины выделяется молозиво. Это особая жидкость, «первое молоко», которое очень важно дать ребенку. Оно помогает выведению мекония, заселению кишечника малыша нормальной микрофлорой, обеспечивает энергетические потребности новорожденного, а также защиту от вирусов и бактерий. Молозиво вырабатывается в очень небольшом объеме, и его бывает сложно сцедить. Вопреки устойчивому мнению, оно может быть не только ярко-желтым и клейким, но и других цветов и консистенций.

Мамы часто переживают, что молозива слишком мало для того, чтобы накормить малыша. Хотя молозива действительно меньше, чем молока, его вырабатывается ровно столько, сколько необходимо ребенку (неважно, большой или маленький у него вес, если он доношен). Вы можете замечать, что ребенок беспокоится, если забрать у него грудь. Однако это не всегда значит, что ребенок голоден. Дети могут прикладываться к груди не только для насыщения, но и для обеспечения чувства безопасности и контакта с матерью, для облегчения физического дискомфорта и так далее. Кроме того, частые кормления на данном этапе помогают сформировать особые пролактиновые рецепторы у мамы, которые в дальнейшем будут реагировать на сосание груди и обеспечивать необходимое количество молока.

Вера К.: «Мне очень больно кормить! Аж искры сыплются из глаз. Это нормально? Когда это пройдет?»

Несмотря на то что сосание груди является врожденным рефлексом ребенка, не все дети могут сразу правильно захватить грудь. Поэтому грудь может травмироваться во время кормления вплоть до серьезных повреждений соска и ареолы. Конечно, это болезненно – настолько, что многие женщины отказываются от кормления грудью. Тем не менее выход есть. И это не накладки и не кормление сцеженным молоком. Наш опыт показывает, что, независимо от размера груди и формы соска, можно подобрать удобные позы, которые помогут ребенку легче захватить больший участок груди, чтобы его челюсти не травмировали сосок (см. «Правильное прикладывание к груди и выбор позы для кормления»). В большинстве случаев мамам удается добиться безболезненного кормления уже на первой встрече с консультантом.

Не стоит ждать, что боль пройдет сама: неправильное прикладывание может усугублять повреждение ткани груди, провоцировать застои и мешать ребенку получать достаточно молока.

Оксана А.: «Я родила три дня назад. Моя грудь сильно раздулась и болит. Что делать? Нужно ли сцеживаться? Почему так происходит?»

Такая ситуация нередко возникает в момент прихода молока: вы можете чувствовать тяжесть, болезненность, распирание в груди. Испытывать некоторый дискомфорт в этой ситуации нормально, но есть симптомы, которые должны вас насторожить: изменение цвета кожи груди, повышение температуры тела, ломота в теле и суставах, плохое отделение молока – все это сопровождает послеродовое нагрубание молочных желез.

Чтобы избавиться от неприятных симптомов, необходимо наладить отток молока. Если вы чувствуете умеренный дискомфорт, то обычно достаточно просто чаще прикладывать малыша к груди, следить за техникой прикладывания и сосания. При выраженных симптомах может потребоваться помощь специалистов – врача и консультанта по грудному вскармливанию. Если после кормления вы не чувствуете облегчения состояния, то особенно важно получить помощь, чтобы улучшить технику кормления и/или сцеживания.

В том случае, если вы все делаете правильно, неприятные симптомы станут менее выраженными через несколько часов и пройдут полностью за несколько дней.

Зинаида С.: «У моей соседки по палате раздуло грудь, молоко льется струями, а у меня – совсем пустая. Даже прокладки для груди не пригодились, ничего не подтекает. Сцеживается с трудом и по каплям – говорят, у меня грудь не разработана».

Будет странным отрицать, что у одних женщин молоко вытекает легче и быстрее, чем у других. Многие женщины не чувствуют приливов, не сталкиваются с подтеканием, им сложнее сцедить молоко. Интересно, что такие особенности практически не влияют на способность ребенка высасывать достаточное количество молока. Контролируйте объективные показатели количества молока (см. «Мало молока») и, если с ними все в порядке, примите такое поведение груди как свою особенность.

Людмила С.: «Мой новорожденный ребенок все время спит, тогда как у всех остальных мам в нашей палате в роддоме дети постоянно “висят” на груди. Как же понять, когда кормить, если одни требуют постоянно, а другие не требуют совсем?»

Кормление по требованию помогает избежать многих проблем. При этом важно понимать, что кормление должно происходить не только по требованию ребенка, но и по требованию матери. Большинство детей выражают желание приложиться к маминой груди минимум восемь раз в сутки, некоторые – гораздо чаще. Но некоторые дети могут быть настолько вялыми после родов, что не в состоянии просыпаться достаточно часто даже для того, чтобы обеспечить свои минимальные потребности в питании. Такая ситуация может иметь два печальных последствия: во-первых, дети не получают достаточного количества молока и продолжают активно терять в весе, а во-вторых, грудь из-за редких кормлений может переполняться, болеть, что в конечном итоге может привести к маститу. Поэтому имеет смысл будить ребенка на кормление хотя бы раз в три часа – как днем, так и ночью. Если разбудить его непросто, попробуйте взять малыша на руки, переодеть или раздеть его полностью, протереть влажной салфеткой, а если и это не работает – сцедите каплю молозива или молока на губки ребенка.

Надежда Г.: «Все говорят, что у меня ленивый ребенок. Он пососет немного и засыпает, потом снова сосет в полусне. Я тормошу его, но это плохо помогает. Как понять, как долго должно длиться одно кормление?»

Нормально, если в первые дни ребенок будет делать паузы в сосании, не выпуская грудь изо рта. Уделите внимание эффективности кормления, чтобы ребенок мог получить максимум молока за время сосания. В этом вам поможет правильное прикладывание и метод сжатия груди (см. «Недоношенный ребенок»). Постарайтесь найти удобное положение для кормления и оставить малыша на груди, даже если он перестал глотать. Когда ребенок насытится, он сам отпустит грудь. Если у вас нет возможности дождаться этого момента, старайтесь забирать грудь не раньше, чем через 15–20 минут после начала кормления. Длительность кормлений может меняться в течение дня и по мере роста ребенка. Как правило, к вечеру дети начинают сосать активнее и дольше.

Ирина Г.: «Я кормлю молозивом, и мой ребенок теряет в весе. Нужно ли его докармливать?»

Все новорожденные теряют вес в первые дни. Это обусловлено потерей жидкости с дыханием, мочой и первородным калом. Физиологически нормальной считается потеря до 7 % от веса при рождении⁵.

Уже через несколько дней после родов, если малыш сосет эффективно, а мама достаточно часто прикладывает его к груди, он начинает восстанавливать, а затем и набирать вес. У большинства детей восстановление веса происходит не позднее двух недель после рождения. О том, как именно дети должны прибавлять вес в дальнейшем, мы расскажем в следующем разделе.

Екатерина А.: «Я очень много слышала про правильное прикладывание, что оно важно для грудного вскармливания. Но я не знаю, как понять, правильно ли я прикладываю своего ребенка?»

Действительно, от того, как вы прикладываете ребенка к груди, зависит многое: сможете ли вы безболезненно кормить, будет ли грудь хорошо опорожняться и даже то, как будет набирать вес малыш.

Итак, как понять, что ребенок приложен к груди правильно?

• Вы не чувствуете боли и дискомфорта ни в момент прикладывания, ни во время кормления.

• Кормление эффективное: вначале ребенок сосет активно, вы можете слышать или видеть его глотки (при этом он может делать паузы).

• После кормлений грудь комфортно-мягкая, вы не чувствуете тяжести и переполнения (за исключением случаев гиперлактации).

• Ребенок хорошо растет и набирает вес.

При правильном прикладывании чаще всего (но не всегда):

• рот ребенка открыт максимально широко;

• грудь находится глубоко во рту ребенка;

• подбородок ребенка касается груди;

• прикладывание асимметричное: если ареола большая, то сверху ее видно, а снизу почти нет;

• губы малыша расслаблены (могут быть чуть вывернуты наружу);

• щечки круглые, не втягиваются при сосании;

• при кормлении нет посторонних звуков (чмоканья, цоканья и так далее).

Если вы только учитесь прикладывать малыша, мы дадим вам несколько советов, которые помогут вам в этом.

Прикладывание лучше всего начинать, когда малыш уже не спит (или только начинает просыпаться), но еще не плачет. Если это возможно, разденьтесь сами и разденьте малыша: контакт кожа-к-коже облегчает прикладывание.

Проверьте, чтобы вам было комфортно. Выберите такое положение, в котором сможете находиться достаточно длительное время, не испытывая неудобства. Используйте спинку мебели, валики и подушки, подставку для ног – все, что позволит вам расслабиться.

Расположите ребенка максимально близко. Поверните его к себе так, чтобы плечи, спина, бедро оказались на одной линии, а живот прижимался к вашему животу. Малыш будет как бы обнимать ваше тело и немного опираться на него. Поддерживайте шею, спинку и плечи ребенка кистью или локтевым сгибом, чтобы малыш находился в равновесии, в стабильной позе. У малыша должна быть возможность легко запрокинуть головку – не прижимайте и не давите на его затылок.

Проверьте, находится ли ваш сосок на уровне носа ребенка. Для того чтобы глубоко захватить грудь, малышу нужно будет широко открыть рот, а когда сосок выше ротика, ребенок инстинктивно запрокидывает головку и открывает рот шире.

Коснитесь соском зоны над верхней губой, чтобы ротшироко открылся. Не торопитесь вкладывать грудь в ротик, ребенок может захватить ее сам, если дождаться максимально открытого рта. В момент, когда ротик раскроется широко, мягко и плавно притяните к себе ребенка так, чтобы подбородок оказался прижатым к груди. Чтобы прикладывание получилось асимметричным, постарайтесь, чтобы нижняя губа располагалась от соска так далеко, как это возможно. Верхняя губа при этом может находиться прямо над соском или выше.

Не тянитесь и не наклоняйтесь к ребенку. Для того чтобы помочь ему, вы можете поддерживать грудь рукой, когда прикладываете малыша. Например, расположите большой палец примерно в 5 сантиметрах над соском, остальные пальцы оставьте внизу и немного сожмите грудь – получится конструкция, напоминающая по форме гамбургер. Следите, чтобы при захвате груди малыш не натыкался губами на ваши пальцы. Даже если вы успеете их отдернуть в последний момент, поддержки груди не получится. Экспериментируйте – расположите пальцы сверху, или снизу, или сбоку. Попробуйте отпустить пальцы, когда малыш приложится и начнет спокойно равномерно сосать. Часто никакая поддержка груди вообще не требуется.

Не пугайтесь, если у вас не получается приложить малыша сразу. Иногда может потребоваться несколько попыток, иногда – помощь другой опытной мамы или специалиста, но в конечном итоге успешный результат гарантирован!

Анна Л.: «В интернете я вижу много фотографий различных поз для кормления. Нужно ли мне уметь кормить во всех этих позах? И какая поза самая лучшая для кормления грудничка?»

К счастью, нет никаких ограничений по выбору положения для кормления, ведь все они позволяют правильно приложить ребенка с соблюдением инструкций, которые мы дали выше. Самое главное, чтобы при кормлении было удобно и маме, и малышу.

В первые дни после родов выбор позы может быть продиктован способом родоразрешения. При эпизиотомии или перинеотомии желательно выбирать положения, в которых нет давления на область шва: позы лежа или сидя на «спасательном круге» (на специальных подушках, между стульями).

При кесаревом сечении также надо избегать давления на область шва, поэтому мамы часто предпочитают позу лежа на боку и позу из-под руки.

Одна из самых эффективных поз, в которой ребенку легче всего самому захватить даже самую нестандартную грудь, – биологическое кормление. В этой позе мама откидывается на спину (лежа или полулежа), а ребенок располагается, лежа животом на ее животе, и захватывает грудь самостоятельно.

Как только вы восстановитесь после родов, можете использовать для кормления любые удобные вам позы – сидя, лежа, стоя. Кормите так, как вам удобно в каждый конкретный момент. Вы можете периодически чередовать различные позы, чтобы ребенок в случае необходимости мог приложиться в любой из них. Так, например, если вы дома обычно кормите лежа, то в гостях или в кафе у вас может возникнуть потребность покормить сидя, поэтому, чтобы это не стало сюрпризом для ребенка, периодически прикладывайте его в разных позах.

По мере роста дети начинают сосать грудь в любых удобных им положениях, иногда даже в довольно необычных. Но здесь также продолжает работать главный принцип: обоим участникам процесса должно быть комфортно.

Прибавка веса – важный показатель того, что ребенок адекватно развивается и благополучен физически. Именно поэтому набору веса уделяется так много внимания и врачами, и родителями.

Как правило, первое взвешивание после выписки из роддома происходит в месяц ребенка на осмотре педиатром (если у родителей нет весов дома) и затем повторяется ежемесячно.

Мария Г.: «Мой малыш выписался из роддома с весом 3280 г, а в месяц он весит 3950 г. Педиатр назначил нам докорм, ведь ребенок за первый месяц должен был прибавить минимум килограмм. Что делать?»

Анна Ж.: «Мы набрали килограмм за первый месяц, и поэтому врач предложил кормить малышку реже, хотя бы раз в три-четыре часа, ведь я ее перекармливаю!»

Как мы видим, разные педиатры могут руководствоваться разными нормативами или и вовсе своим личным мнением о том, сколько именно ребенок должен набирать в течение первых месяцев жизни. Часто эти мнения могут даже противоречить друг другу.

Чтобы исключить такую путаницу, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) на основе многолетних наблюдений разработала единые нормы веса и роста, описывающие развитие детей на грудном вскармливании. Широко распространенные эталонные величины массы тела и роста ребенка для каждого возраста, действовавшие до последнего времени (и иногда используемые даже сейчас), не показывали, как должны расти дети, чтобы их здоровье находилось в наилучшем состоянии. Вместо этого они лишь описывают, как растет средний ребенок на любом типе вскармливания.

Новые нормы развития детей, разработанные ВОЗ, представляют собой нечто большее. Одной из отличительных особенностей этих графиков и таблиц является понимание грудного вскармливания как биологической нормы. Поэтому в качестве эталона для этих норм были взяты показатели детей на грудном вскармливании, тогда как прежние нормативы были основаны на показателях групп детей как на грудном, так и на искусственном вскармливании.

Важно понимать, что норма прибавки веса и роста представляет собой не конкретную цифру, а диапазон значений.

Отметим также, что нужно оценивать не только вес и рост ребенка как таковые, но и их соотношение – чтобы понять, насколько гармонично развивается малыш.

Графики норм развития ребенка от ВОЗ вы можете найти в Приложении 1 к данной книге.

Как пользоваться графиком?

На каждом графике представлено 5 кривых:

• 3-я и 97-я процентили (красные кривые, между которыми находятся 94 % здоровых детей, находящихся на грудном вскармливании);

• 15-я и 85-я процентили (оранжевые кривые, между которыми находятся 70 % здоровых детей, находящихся на грудном вскармливании);

• медиана, или 50-я процентиль (зеленая кривая, ниже которой и выше которой находятся ровно по 50 % здоровых детей, находящихся на грудном вскармливании).

Когда проводятся измерения ребенка, значение на график наносится в виде точки. То есть, например, если вес мальчика в 3 месяца составляет 6,9 кг, надо найти точку пересечения этих значений. Она располагается между медианой (зеленой) и 85-процентильной (оранжевой) линией, и это означает, что вес малыша принадлежит тому же диапазону, что и вес 35 % здоровых детей, которых кормят грудью.

Графики роста нередко истолковывают неверно. Иногда даже медработники считают, что хорошо растут только те дети, график веса которых соответствует зеленой линии или расположен выше нее. Но это не так. Ребенок, который растет близко к нижней линии графика, растет так, как это заложено в нем природой, а не «плохо» или «медленно». Как мы уже говорили, для создания графиков использовались данные только нормально развивающихся, здоровых детей, поэтому если ваш ребенок попадает в диапазон между крайними линиями графика, а кривая его веса соответствует по своей форме этим линиям, то ваш ребенок растет и набирает вес нормально. Более того, есть 6 % здоровых детей, кривые веса которых находятся выше или ниже крайних линий графика.

Тревожный сигнал:

• если ребенок не восстанавливает свой вес при рождении к двухнедельному возрасту;

• если кривая веса ребенка становится плоской в любом периоде или пересекает процентильные линии в первые 3 месяца жизни;

• если малыш теряет вес.

В такой ситуации требуется, в первую очередь, оценить состояние ребенка и эффективность кормления грудью, а затем, если это будет необходимо, ввести докорм (сцеженным/донорским молоком или смесью).

Также необходимо проконсультироваться с врачом, если график роста ребенка выходит за пределы крайних линий. Хотя это может быть нормальным для небольшого процента детей, осмотр врача необходим, чтобы убедиться, что для небольших или, наоборот, больших прибавок нет медицинских причин.

Малыш растет

Что же происходит дальше, когда мама и малыш разобрались с прикладыванием, организацией грудного вскармливания, прибавкой в весе и настроились друг на друга?

После этого задача мамы, по сути, сводится к простому принципу: «работает – не трогай». Какие же возникают проблемы, если все так просто?

Многие мамы волнуются, что избалуют ребенка, приучат к рукам, груди, частым кормлениям. Действительно, ребенок требует неожиданно много внимания и тактильного контакта. Но не стоит считать, что это его каприз или избалованность. Если с самого рождения мама всегда откликается на плач ребенка, находится с ним рядом, берет его на руки, то ребенок растет уверенным в том, что он не один в этом мире. Благодаря этому у малыша формируется надежная привязанность к маме, которая является важным условием его дальнейшего развития⁶. А со временем малыш учится доверять и другим близким взрослым, вырастая в атмосфере любви и доверия к миру.

Помните, что все малыши разные, и их потребности тоже отличаются. В вашем окружении могут найтись примеры детей, которые «виснут» на своих мамах и требуют их внимания гораздо меньше или, наоборот, гораздо больше. Кроме того, не совсем верно оценивать «самостоятельность» грудных детей, ведь эволюционно человек становится зрелым и независимым в гораздо более позднем возрасте.

Даже если в первый месяц малыш получал только грудное молоко по требованию, мама может начать вводить строгий режим, приучать к соске, давать смесь для лучшего сна и предпринимать другие действия, наслушавшись советов подружек и бабушек или начитавшись родительских форумов.

Маму можно понять: она очень устает и ищет любые пути, чтобы облегчить свое положение. Но, по нашему опыту, все эти действия могут иметь последствия. Некоторые дети начинают отказываться от груди, другие начинают капризничать, когда поток молока снижается, и нередко это отражается на прибавках в весе. Поэтому если вы планируете что-то изменить в кормлении ребенка, взвесьте все «за» и «против», а лучше посоветуйтесь со специалистом.

К счастью, «зависания» на груди длятся не так долго. У большинства детей в среднем после трех месяцев появляется время активного бодрствования. Если вначале ребенок только ел и спал, то теперь его начинает интересовать окружающий мир. Благодаря этому кормления начинают упорядочиваться естественным образом. Постепенно малыш все больше двигается, осваивает больше пространства, и кормления начинают сдвигаться на время вокруг снов, как дневных, так и ночных.

Ирина Ф.: «Мой малыш в 3,5 месяца перестал сосать грудь так часто, как раньше. Он часто отвлекается и бросает грудь. Может быть, он так отказывается от груди?»

Такие вопросы регулярно задают обеспокоенные мамы чуть подросших малышей. Понаблюдайте, спокойно ли ребенок отпускает грудь, не плачет ли у груди, кормится ли вокруг снов, в норме ли набирает вес (см. «Отказ от груди»). Если все в порядке, то такое поведение – вариант нормы. Кормления в состоянии бодрствования проходят уже не так долго и сосредоточенно, как прежде. Ребенок начинает легко отвлекаться, вертеться, брать в рот любой интересный объект – пусть вас это не пугает. У ребенка остается потребность в засыпании на груди и кормлении на просыпание – и именно в эти кормления ребенок съедает наибольшее количество молока.

Виктория К.: «В роддоме сказали менять грудь по режиму, раз в три часа. Но за три часа у меня наполняются обе груди, и я кормлю двумя. Это неправильно?» Объем груди, скорость ее наполнения, ритмы сосания ребенка – все это индивидуально, поэтому такой схемы кормления, которая подходила бы всем, не существует. Если вы чувствуете переполнение в груди, то покормите ею, не дожидаясь застоя, и даже обеими, если наполнились обе. Чередование груди может быть любым, если оно позволяет маме избежать дискомфорта, а малыш хорошо себя чувствует и набирает вес.

Вслед за ребенком меняет свое поведение и грудь. У большинства женщин в первое время она достаточно сильно наполняется в перерывах между кормлениями, особенно под утро и днем. Молоко может подтекать между кормлениями или из второй груди во время кормления, а также достаточно легко сцеживается.

Но со временем грудь перестраивается, навыки сосания ребенка улучшаются, и молоко уже не копится в груди, как прежде, а начинает вырабатываться в ответ на сосание. Наполнение практически не чувствуется, подтекания уменьшаются или пропадают, сцедить молоко становится сложно. Это процесс установления лактации. В среднем он длится около одного-трех месяцев после родов – у кого-то постепенно, а кто-то просыпается утром с «пустой» грудью, которая, как говорят мамы, «висит тряпочкой», и полным ощущением, что молоко пропало. Это действительно может напугать.

Что делать? Во-первых, успокоить себя, мужа и бабушек. Установление лактации – это нормальный физиологический процесс, который происходит абсолютно у всех женщин – у одних раньше, у других позже. Даже если все ваши родственницы кормили до трех месяцев, это совершенно не значит, что вы повторите их путь, столкнувшись с теми же сложностями.

Во-вторых, стоит проверить состояние ребенка и при необходимости помочь ему. По правде сказать, для большинства детей, которые кормятся по требованию, мягкая грудь не такой уж сюрприз. При частых кормлениях ребенку приходится время от времени потрудиться над мягкой грудью еще до установления лактации. Если мы видим, что ребенок спокойно сосет грудь (пусть даже чаще и дольше, чем обычно), нормально прибавляет в весе и выделяет обычное для него количество мочи и кала, то все в порядке, вы на верном пути.

Бывает, что ребенок может расстроиться из-за того, что молоко течет не так легко, как он привык. Если вы пользуетесь бутылками и пустышками, то их стоит исключить хотя бы на время, чтобы не создавать путаницы у малыша. Старайтесь кормить его сонного, на каждое пробуждение и засыпание. Обычно этого достаточно для того, чтобы ребенок привык к новому режиму работы груди.

Анастасия Г.: «Раньше моему ребенку всегда хватало молока, а теперь мне приходится долго копить его в груди, чтобы было чем накормить малыша. Но мне кажется, что с каждым днем его все меньше и меньше».

Главной ошибкой мамы в такой ситуации будет попытка накопить молоко в груди. Мы помним, что молоко вырабатывается по принципу «спрос – предложение», поэтому если ребенок редко опорожняет грудь, то она действительно начинает производить все меньше молока, так как организм ошибочно полагает, что ребенку уже не требуется больших объемов. Поэтому, если вы чувствуете, что грудь перестала наполняться так, как это было в первые недели после родов, не пытайтесь «копить» молоко, а наоборот – увеличьте спрос и чаще прикладывайте малыша к груди. Стимуляция соска и ареолы во время сосания является лучшим средством увеличения лактации.

ВОЗ рекомендует вводить грудничкам прикорм в возрасте около 6 месяцев. Ребенок начинает знакомиться со взрослой пищей в соответствии со схемой, выбранной родителями и педиатром. При этом многие дети предпочитают поначалу запивать прикорм грудным молоком. Это нормально! По современным представлениям, прикорм не должен вытеснять или замещать кормления грудью. Поэтому вы можете продолжать кормить малыша грудью по требованию (то есть в любое время) и предлагать ему «взрослую» еду во время семейных или специально организованных приемов пищи.

Важно предлагать детям пищу разных текстур, чтобы они учились жевать и глотать. В начале прикорма малыш будет учиться проглатывать пюрированную или размягченную пищу. Затем стоит начать предлагать ему пищу более плотных текстур и небольшие кусочки еды, как только он будет уверенно справляться с пюре. Кроме того, с момента введения прикорма вы можете предлагать малышу воду и другие подходящие по возрасту напитки.

Время прорезывания первого зубика может сильно отличаться у разных детей, но в среднем это случается около полугода. Это радостное событие обычно не влияет на кормление грудью: правильно приложенный ребенок захватывает грудь глубоко и не воздействует на нее зубами. Прикусить ее в таком положении затруднительно. Но часто к концу кормления ребенок уже практически не сосет и, засыпая, «спускается» к соску, который может сжать зубами.

Надежда Г.: «После прорезывания зубов ребенок периодически кусает мою грудь и хитро смотрит на меня – что я буду делать? Я долго терпела, потом пробовала громко кричать и отдергивать ребенка от груди, но он продолжает кусаться».

В этой ситуации не нужно терпеть, сжав зубы, – нужно дать понять ребенку, что вам больно. Но и излишне драматизировать не стоит, это может напугать малыша. Уместно спокойно забрать в этот момент грудь и доступно, насколько это возможно, объяснить ребенку, что маме больно, а после этого продолжить кормление. Если ребенок осознанно кусает вас несколько раз в течение кормления, то кормление можно прекратить и переключить его внимание на что-то другое. Обычно нескольких таких эпизодов достаточно для того, чтобы ребенок понял, что грудь кусать нельзя.

По мере роста ребенка изменяются не только его потребности, но и его возможности. Оставаясь безусловно привязанным к маме, малыш постепенно начинает осознавать, что они не являются единым целым. Некоторые дети начинают проверять границы дозволенного – пробуют оголять маму, чтобы получить грудь, или крутят сосок на второй груди во время кормления.

Стоит дать понять ребенку и напомнить себе самой, что грудь – это не просто кран с молоком, а часть вашего тела, которое заслуживает уважительного отношения. Определите для себя, какие действия с грудью (и с собой) вы считаете неприемлемыми. Малыши плохо понимают, почему обычно крутить грудь нельзя, а если мама занята и болтает по телефону – то можно, поэтому старайтесь придерживаться собственных правил, не делая исключений. Если вы не разрешаете ребенку самому доставать грудь из одежды, не разрешайте всегда, а если малыш стал любителем щипать и теребить ваши волосы, родинки, второй сосок – предложите ему разумную альтернативу, например слингобусы, или возьмите его ручку своей рукой и помассируйте пальчики. Кроме того, именно мама решает, какой грудью и в каком положении ей удобно кормить подросшего грудничка в данный момент. В некоторых ситуациях кормление можно даже отложить, если у ребенка нет острой необходимости в прикладывании, а мама действительно занята.

В первые месяцы почти все потребности, существующие у ребенка, могут быть так или иначе удовлетворены с помощью близости к матери и сосания груди. Но по мере роста у него появляются и другие потребности, которые уже нельзя удовлетворить только грудью и только с маминой помощью. Ребенок захочет изучать мир, общаться с другими членами семьи и так далее.

Поэтому отлучки от подросшего малыша очень важны не только для уставшей мамы, которая хочет иногда переключиться на собственные дела, но и для ребенка. Ведь таким образом он сможет научиться выстраивать отношения с другими взрослыми, а также получит опыт общения и засыпания без груди.

Начинать отлучки лучше во время бодрствования ребенка и с коротких промежутков времени.

Кто сможет оставаться с малышом первое время? Это должен быть человек, которого он знает и которому доверяет. Обычно это папа или бабушка малыша. Поначалу мама может оставлять ребенка с помощником во время бодрствования между дневными снами. Пока малыш общается с другим взрослым, мама может выйти из дома по своим делам. Ребенок постепенно привыкает к маминому отсутствию и в один прекрасный момент сможет легко заснуть без нее.

Способ укладывания ребенка пусть выбирает сам помощник. Мам часто пугает, как же в этой ситуации справятся без нее, но на самом деле все не так страшно. Если взрослый спокоен и настроен на то, что ему удастся уложить малыша, – как правило, проблем не возникает. Ребенок чувствует, что все в порядке, и расслабляется. Для засыпания можно использовать укачивание, ношение в слинге, чтение книжек, рассказывание сказок, пение, массаж, поглаживание – все, что поможет малышу отвлечься и расслабиться.

Позже можно начать практиковать отлучки и на вечернее засыпание, но к первому пробуждению лучше возвращаться домой – так дети быстрее адаптируются.

Отлучить нельзя кормить

Иван Г.: «Нашему сыну 11 месяцев, он хорошо ест прикорм, но жена все еще кормит его грудью и, кажется, не собирается заканчивать в ближайшее время. Я беспокоюсь, потому что никто из наших знакомых не кормил детей грудью дольше года. Не вредно ли это?»

Возраст, в котором дети учатся ходить, говорить, пользоваться горшком, очень сильно различается у разных малышей. То же самое справедливо и в отношении завершения грудного вскармливания. Некоторые дети могут быть готовы к отлучению раньше, а другие позже. У одних больше потребность в сосании, у других может быть повышенная потребность в близости и телесном контакте с мамой, у третьих могут быть нераспознанные аллергии или другие соматические проблемы, которые побуждают их оставаться на грудном вскармливании более длительный период.

По поводу «нормы» продолжительности грудного вскармливания нет единого мнения. В настоящее время Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и ЮНИСЕФ уделяют большое внимание необходимости продолжения грудного вскармливания у детей старше года и рекомендуют продолжать кормление грудью до двух лет и дольше по желанию мамы и малыша⁷.

Похожие данные можно встретить и в других компетентных источниках. Так, например, Американская академия педиатрии рекомендует: «Грудное вскармливание необходимо продолжать по крайней мере в течение первого года жизни и далее, пока это обоюдно желаемо матерью и ребенком. <…> Увеличение продолжительности кормления грудью предоставляет существенные преимущества в здоровье и развитии ребенка. <…> Нет никакого верхнего предела продолжительности кормления грудью и никаких доказательств психологического вреда или вреда для развития ребенка от кормления грудью в третий год жизни или дольше»⁸.

Американская академия семейных врачей идет еще дальше в своем заявлении о том, что грудное вскармливание должно продолжаться в течение первого года жизни: «Семейные врачи должны быть хорошо осведомлены относительно продолжающихся преимуществ для ребенка на длительном грудном вскармливании, включая продолжающуюся иммунную защиту, лучшую социальную адаптацию и наличие рационального источника питания во время чрезвычайных ситуаций. Чем дольше женщины кормят грудью, тем ниже становится для них риск развития рака молочной железы». Также отмечается: «Если ребенку еще не исполнилось 2 года, то в случае отлучения его от груди он попадает в группу повышенного риска по заболеваниям»⁹.

Конечно, кормление детей после года-полутора не похоже на кормление новорожденного ребенка, ведь малыш уже хорошо кушает взрослую еду, проводит больше времени за играми и изучением мира или даже посещает ясли. Естественно, что он не требует грудь слишком часто. Хотя и тут бывают исключения: часть детей продолжает регулярно прикладываться к груди и на втором году жизни, особенно если плохо себя чувствуют, перевозбудились, не могут заснуть, испытывают стресс. Нормальным являются и тот и другой варианты. Даже один и тот же ребенок может прикладываться к маминой груди с разной частотой в разные периоды, заметно чаще прикладываясь во время болезней, в момент прорезывания зубов и другие особые моменты.

Исходя из возможностей и желания мамы грудное вскармливание может продолжаться как по требованию ребенка, так и в «сокращенном» варианте. Например, если мама уже вышла на работу, она может кормить ребенка только ночью или во время пребывания рядом с малышом.

Но даже если кормлений осталось всего 1–2 в сутки, они все равно очень важны, поскольку продолжается интенсивный рост, физическое и психическое развитие ребенка. Грудное вскармливание в этот период играет такую же важную роль для развития малыша, как и на предыдущих этапах его роста.

В идеале выбор времени для завершения грудного вскармливания является совместным решением, когда малыш и мама готовы начать отлучение одновременно. Однако так бывает не всегда. Чаще всего в нашем обществе мамы чувствуют готовность к завершению грудного вскармливания раньше, чем их малыши. Некоторым мамам нужна помощь для того, чтобы справиться с давлением окружающих по поводу их «слишком долгого» грудного вскармливания. Исследования показали, что женщины, посещающие встречи кормящих мам, имеют тенденцию кормить дольше и чаще выбирают естественное завершение грудного вскармливания (когда к этому готовы и мать, и ребенок). Также они называют такие встречи основным источником социальной поддержки своего решения¹⁰.

Анна Б.: «Дочке год, и я, с одной стороны, хочу продолжать ее кормить, а с другой – слышала много историй про подросших детей, которые лезут мамам под одежду на людях, кричат «сися» на детских площадках, – и к такому я не готова».

Одно из популярных опасений мам подросших грудничков – это вероятность того, что малыш поставит их в неловкое положение, попросив грудь на публике.

Как мы уже говорили, с определенного момента мамы могут влиять на выбор места, времени и продолжительности кормления. Подросшие малыши легко принимают некоторые ограничения и чувствуют себя вполне комфортно, если мама объясняет им, что сосать грудь разрешено только дома или только перед ночным сном. И, конечно, мама должна научить ребенка правилам обращения с грудью, чтобы исключить те самые случаи, когда дети пытаются вытащить мамину грудь, несмотря на ее протесты (см. «Мама – главная»).

Если вам предстоит поездка или выход в свет с подросшим грудничком, возможно, будет полезно взять с собой немного «заменителей», как, например, сушки, печенье, питьевая вода и тому подобное, а также «отвлекателей», как книжки и игрушки. Это поможет вам избежать кормлений грудью в тех местах, где это было бы некомфортно¹¹.

Конечно, отвлечь ребенка можно не всегда, особенно если ему еще совсем немногим больше года и у него не хватает терпения, чтобы дождаться более подходящей ситуации. В таком случае у мамы всегда есть возможность найти уединенное место, где можно покормить малыша. Если мама находится в гостях у родственников или друзей, не одобряющих грудное вскармливание, то может извиниться и выйти с малышом в другую комнату. Если мама и малыш в торговом центре, можно уединиться в примерочной. Однако в магазинах и других общественных местах появляется все больше комнат «матери и ребенка», где есть все условия для кормления малыша. Мама не обязана объяснять окружающим, для чего им с малышом нужно уединиться на несколько минут.

Некоторым мамам нравится надевать пончо или платок, чтобы накрыть малыша при кормлении. Также можно носить специальную одежду для кормящих мам с небольшими прорезями для груди, чтобы при сосании ребенок не смог оголить грудь больше, чем это нужно для кормления.

Хорошая идея – придумать приемлемое «кодовое слово» для кормления. Каждая пара, мама и малыш, могут выбрать для себя такое слово, означающее просьбу дать грудь, которое не смутит маму, даже если оно будет произнесено при посторонних людях. Несмотря на то что нет ничего плохого в детской просьбе о груди, по мере взросления ребенка мама может не захотеть, чтобы окружающие люди понимали, чего именно он хочет. Некоторые семьи выбирают слова, связанные с кормлением, как, например, «ням-ням», «молочко» или нейтральные слоги вроде «мо-мо». Если малыш закричит «я хочу ням-ням» посреди кафе или магазина, никто даже не обратит на это внимания.

Майя К.: «Моей дочке 1,4 года, и в последнее время она стала сосать грудь гораздо чаще, чем раньше. Мне кажется, ей просто скучно, и поэтому она “зависает” на груди. Меня это очень утомляет, и я не понимаю, действительно ли ей необходимы все эти прикладывания?»

Часто «взрослые» груднички сосут грудь только от случая к случаю – например, на сон или для успокоения, если они испугались или ударились. Однако иногда дети прикладываются гораздо чаще. Если вам кажется, что малыш сосет «слишком много» для его возраста, обратите внимание на следующие моменты.

• Какие у вас с малышом есть способы общения и взаимодействия, кроме прикладывания к груди? Достаточно ли ему других видов внимания?

• Сколько времени ребенок проводит без вас? Или с вами, пока вы заняты своими делами, разговариваете по телефону, сидите за компьютером?

Иногда маме бывает полезно оценить свои отношения с малышом и попытаться понять, не являются ли частые прикладывания к груди подросшего малыша своеобразной подменой других видов внимания, в которых нуждается малыш? Дети старше года нередко учащают прикладывания к груди, когда им просто нечем больше заняться или когда это единственный способ добиться материнского внимания. По мере того как ребенок вырастает из младенческого возраста, его потребность в матери не уменьшается, но принимает все более разнообразные формы.

• Не происходило ли в жизни семьи значительных перемен?

• Не испытываете ли вы стресс?

Дети обычно хорошо чувствуют напряжение взрослых в семье, а изменения привычного уклада жизни заставляют малышей ощущать себя незащищенными. Закономерно, что их желание достичь прежнего комфорта посредством сосания груди увеличивается.

• Не болен ли ребенок? Не происходит ли в настоящий период большого скачка в его росте и развитии?

• Не могут ли у малыша резаться зубки, болеть ушки и прочее?

В периоды недомогания и быстрого роста дети, как правило, прикладываются к груди намного чаще обычного.

Если дочка просит у вас грудь, а вы не уверены, что ей действительно необходимо именно прикладывание, то можете предложить ей что-то взамен – например, почитать сказку или съесть вкусное яблоко, и посмотреть на реакцию. Если малышка удовлетворится такой заменой – прекрасно, но если она настойчиво просит пососать, это означает, что ей действительно необходимо именно прикладывание.

Анастасия С.: «Сын плохо ест прикорм, предпочитая грудь, и часто просыпается по ночам. Меня оооочень выматывают ночные кормления, и я подумываю над тем, чтобы отлучить сына от груди – все-таки ему уже год. Подружки говорят, что когда они закончили грудное вскармливание, аппетит к взрослой пище наладился. Может быть, стоит отлучить?»

Зачастую наличие и отсутствие аппетита не зависит от того, находится ребенок на грудном вскармливании или нет. Если родители поддерживают у малыша естественный интерес к пище, а не заставляют есть под мультики, песенки и уговоры и не настаивают на «положенных» объемах взрослой пищи, то, как правило, проблем с аппетитом не возникает. Если же проблема все-таки есть, то, в первую очередь, желательно пересмотреть организацию прикорма и приемов пищи в семье, прежде чем поднимать вопрос об отлучении.

Что же касается сна, то дети просыпаются ночью по множеству самых разных причин (у них могут резаться зубы, они могут хотеть в туалет, мерзнуть или, наоборот, перегреваться и так далее). Количество пробуждений больше зависит от особенностей нервной системы малыша и внешних условий, чем от типа вскармливания. Поэтому отлучение от груди вряд ли поможет прекратить ночные пробуждения. Малыш не просыпается для того, чтобы пососать, а сосет для того, чтобы быстрее заснуть после пробуждения. Это совершенно нормально. Как только ребенок дорастет до того этапа, когда сможет самостоятельно переходить из одной фазы сна в другую, он будет реже просыпаться. Однако если ночные кормления превратились в проблему, можно попытаться сократить их количество. Вполне возможно, это сделает грудное вскармливание для вас более комфортным, и вы будете с удовольствием кормить малыша и дальше.

София С.: «Сыну уже год и пять. Он привык засыпать с грудью, но мне бы хотелось научить его засыпать и без нее. Как это лучше сделать? И как мне, наконец, сократить количество ночных кормлений?»

Сразу скажем, что кормления ночью абсолютно нормальны для грудничков любого возраста. Если мама настроена на естественное завершение грудного вскармливания, то ночные кормления могут оставаться до самого конца и уходить последними. И это вполне удобно для многих мам: ведь так проще уложить ребенка и можно меньше просыпаться ночами самой. Достаточно придвинуть ребенка к груди, чтобы он перестал плакать и беспокоиться. Но другие мамы настолько измотаны ночными прикладываниями, что готовы даже завершить грудное вскармливание, лишь бы только прекратить ночные зависания на груди.

Хотя все ситуации, как и дети, очень разные и требуют индивидуального подхода, мы поделимся примерным планом сокращения ночных кормлений, который работает со «взрослыми» грудничками в большинстве случаев. Будьте готовы к тому, что не все шаги будут выполняться легко и быстро, – не торопитесь.

Оцените готовность малыша. Каждый ребенок развивается в своем темпе, и то, что будет легким для одного малыша в год, другому будет удаваться только после полутора. Не стоит ориентироваться на навыки ребенка подруги, рассказы в интернете и книгах. Вы – лучший специалист по своему ребенку и лучше всего знаете, к чему он готов и в каком возрасте.

Начните с дневных отлучек, чтобы малыш получил опыт засыпания без вас (см. «Отлучки»). Если малыш уже научился засыпать без груди во время маминых отлучек, можно начинать учить кроху засыпать без груди и в присутствии мамы.

Засыпание с мамой. Для того чтобы малышу было легче подготовиться к сокращению кормлений перед сном, начните с введения в ваш обиход длинной последовательности спокойных вечерних занятий. Пусть каждый вечер перед сном малыш кушает, купается, чистит зубки, переодевается в пижаму, говорит всем «спокойной ночи», слушает сказку и только потом прикладывается к груди. Конечно, вечерняя рутина может быть любой – включайте фантазию и создавайте семейные обычаи на свой вкус¹².

Следующим этапом можно попробовать разграничить кормление грудью и непосредственно засыпание. То есть сначала малыш сосет грудь, затем мама мягко убирает ее, обнимает ребенка, гладит, держит за руку (смотрите по своему малышу, что ему больше нравится) до тех пор, пока он не заснет. Возможно, сначала вы будете менять грудь на объятья, когда ребенок уже почти заснул, но постепенно кроха начнет выбирать другой способ успокоения все чаще и чаще, ведь мамина близость приятна малышу в любом проявлении. Так вечернее кормление естественным образом будет становиться все короче и короче, и рано или поздно оно «выпадет» из череды ритуалов совсем. Не форсируйте события: если вы видите, что малыш никак не может уснуть и нервничает, позвольте ему заснуть на груди.

Кормления ночью. Часто малыши компенсируют недостаток прикладываний днем ночными «зависаниями» на груди. Пересмотрите организацию кормлений в течение суток: возможно, если разрешать (или напоминать) ребенку чаще сосать днем, он будет спокойнее спать ночью. Кроме этого, постарайтесь обеспечить малышу как можно больше тактильного контакта: объятий, поцелуев, ношения на руках, совместных игр.

Убедитесь, что в комнате не слишком холодно и не слишком жарко, чтобы исключить дополнительные поводы для пробуждений. Если в помещении жаркий и сухой воздух, ребенок может просыпаться от жажды. Тогда сначала предложите ему воды, прежде чем дать грудь.

Что еще может помочь? Проговаривайте ситуацию. Объясняйте малышу при пробуждении, что сейчас ночь и все спят. Наступит утро, и можно будет приложиться к груди. Старайтесь не демонстрировать грудь перед ребенком. Ходите дома и ложитесь спать в закрытом топе, в котором сложно добраться до груди. Если вы практикуете совместный сон, постарайтесь увеличить расстояние между собой и малышом или даже поменяйтесь местами с папой.

При сокращении ночных кормлений лучше всего выбирать максимально мягкие и плавные техники, чтобы это не было стрессом для малыша. Обязательно обращайте внимание на то, не изменилось ли поведение ребенка по мере сокращения количества прикладываний. Если вы чувствуете, что малыш негативно воспринимает новшества и становится более капризным, плаксивым, нервным, агрессивным, не торопитесь, дайте ему время на адаптацию и постарайтесь действовать еще медленнее и мягче. Помните, что период частых ночных пробуждений рано или поздно обязательно останется позади¹³.

Вероника К.: «Как мне отлучить ребенка от груди? Мне предстоит длительное лечение, которое несовместимо с грудным вскармливанием. Ребенку только чуть больше года, и он не собирается заканчивать. Мама говорит намазать соски зеленкой или перетянуть грудь. Знаю, что есть еще какие-то таблетки».

Так как в процессе кормлении задействованы и мама, и малыш, то решение о прекращении грудного вскармливания должно зависеть от состояния и желания их обоих. Мы рекомендуем мамам учитывать потребности и желания ребенка, планируя отлучение, но иногда бывают ситуации, когда маме приходится отлучать ребенка раньше, чем он перерастает свою потребность в кормлении грудью.

Если у вас как раз тот случай, когда продолжение грудного вскармливания действительно невозможно (см. «Совместимость лекарственных препаратов и медицинских процедур с грудным вскармливанием») и вы не готовы продолжить кормление после перерыва, постарайтесь организовать отлучение максимально мягко как для ребенка, так и для своей груди.

При завершении лактации крайне нежелательно и даже опасно использовать такие механические (и довольно варварские) методы остановки лактации, как перетягивание груди, тугое бинтование, потому что они чреваты маститами. А намазывание груди зеленкой или горчицей могут вызвать стресс у ребенка, ведь он доверяет маме и не ожидает, что первый объект его любви и привязанности – мамина грудь – может вдруг «испортиться».

Существуют лекарственные препараты для подавления лактации. Принимать эти препараты можно только по назначению и под контролем врача, поскольку они имеют множество побочных эффектов. Ожидаемый эффект от приема этих препаратов максимален в первые недели лактации. При большом стаже кормления они могут оказаться менее эффективными, так как их основное действие – это снижение уровня пролактина. Однако зрелая лактация поддерживается уже не столько высоким уровнем пролактина, сколько аутокринно, то есть стимуляцией груди.

В настоящее время предпочтение отдается физиологическим, а не фармакологическим методам подавления лактации. Такие методы заключаются в ношении удобного поддерживающего белья и сцеживании молока в объеме, необходимом для поддержания груди в комфортном и здоровом состоянии по мере того, как происходит естественный процесс инволюции молочной железы (то есть она перестает быть кормящей)¹⁴.

Чтобы снизить риск развития лактостаза или мастита, безопаснее всего продолжать давать ребенку грудь, постепенно сокращая количество кормлений, ориентируясь на ощущения в груди и поведение малыша. В зависимости от желания и возможности матери этот процесс может занимать от нескольких дней до нескольких недель и даже месяцев: чем дольше – тем легче подстроиться и материнскому организму, и ребенку. Если же такой возможности нет, то кормления можно заменить сцеживаниями с той же регулярностью, с которой в последнее время прикладывался малыш, и также постепенно сокращать их.

Следите за ощущениями в груди: переполнение и болезненность могут перерасти в воспаление, поэтому сцеживайте грудь до облегчения и прикладывайте к ней холод после сцеживаний или между ними.

Чтобы отлучение не стало для малыша стрессом, постарайтесь уделять ему максимум своего внимания в этот период – много тактильного контакта, объятия и ношение на руках помогут вам обоим продолжать чувствовать близость друг к другу. Переключайте внимание малыша всякий раз, когда он вспоминает о груди, и старайтесь ходить при нем в одежде, которая хорошо закрывает грудь, не напоминая ему о кормлениях. И самое главное: сохраняйте уверенность и спокойствие, ведь малыши очень чувствуют настрой мамы. Ваша уверенность и мягкость помогут ребенку легче перейти на новый этап своей жизни, ведь выражать свою любовь и заботу можно не только кормлением грудью!

Сцеживание. Создание «банка молока»

Процесс сцеживания окружен множеством мифов и легенд. Даже при успешном кормлении грудью у мамы часто складывается ощущение, что она что-то упускает, если ей не приходится сцеживаться. Всем ли надо сцеживаться? Если надо, то когда и сколько? И если сцеживать, то чем – молокоотсосом или руками? Давайте попробуем разобраться.

Нужно ли сцеживаться после каждого кормления? Пожалуй, каждая мама хотя бы однажды слышала от своих родных и подруг, что надо сцеживать грудь после каждого кормления. А иначе могут случиться самые ужасные вещи. Это и мастит, и нехватка молока, и раннее окончание лактации. Возможно, эти рекомендации отчасти были актуальны для наших мам и бабушек, так как в прежние времена кормление по требованию начиная с первых дней было невозможно. В роддоме дети были отделены от матерей, а кормили их по рекомендации педиатров, по режиму, что было удобно для раннего выхода на работу. В последние десятилетия благодаря развитию представлений о физиологии лактации и о физиологии младенцев были приняты рекомендации кормить грудничков по требованию. В этом случае сцеживания, как правило, не нужны при условии эффективного сосания груди ребенком и адекватной выработке молока.

Более того, как показывает практика, сцеживания без необходимости могут обернуться проблемами. Почему так происходит? Чем сильнее опорожняется молочная железа, тем больше молока в ней начинаетвырабатываться. Сцеживанием женщина как бы делает запрос на увеличение количества грудного молока. Но ребенку столько еды чаще всего не нужно. Избыточные сцеживания нарушают естественную регуляцию системы «спрос – предложение», которая формируется при кормлении по требованию. В результате у мам развивается гиперлактация – избыточное производство молока (см. «Слишком много молока (гиперлактация»)). И уже такой избыток молока может привести к лактостазам и маститам.

Давайте рассмотрим самые типичные обращения к консультантам по грудному вскармливанию, связанные с необходимостью сцеживания.

Елена Б.: «Моему ребенку уже два месяца. Я очень устала сцеживаться раз в четыре часа после каждого кормления, но как только я перестаю сцеживать грудь, ребенку не хватает молока, и он голоден».

Екатерина И.: «Моему ребенку три месяца, и мне необходимо выйти на работу через месяц, я бы хотела, чтобы в мое отсутствие ребенок получал грудное молоко. Правильно ли я делаю, что уже начала создавать банк молока и сцеживаюсь понемножку несколько раз в день?»

Дарья А.: «После кормления я чувствую болезненную наполненность груди, хотя ребенок только что поел. Я очень боюсь мастита, поэтому сцеживаю грудь до последней капли несколько раз в день. И это тем более полезно, что я всегда могу докормить сына сцеженным молоком, если он бывает очень сильно голоден и не успокаивается после сосания груди».

В данных историях сцеживание действительно оправданно только во втором случае, у Екатерины. В связи с выходом на работу ей необходимо создать запас молока, и лучше начать это делать немного заранее, чтобы попробовать разные тактики сцеживания и понять, какая будет наиболее эффективна лично для нее. Кроме того, небольшой запас, сделанный заранее, всегда выручит в те моменты, когда мама не успеет сцедиться на работе или в других непредвиденных ситуациях.

В случае Елены сцеживания вполне можно заменить более частыми кормлениями с правильным прикладыванием. Тогда и ребенок будет сыт, и лактация будет соответствовать потребностям ребенка, и мама сэкономит огромное количество времени и сил, которые она сможет потратить на что-то более приятное, чем сцеживание.

В третьем случае сын Дарьи, скорее всего, по какой-то причине неэффективно опорожняет грудь, поэтому он не всегда наедается и ведет себя беспокойно после кормления, а мама чувствует дискомфорт и наполненность груди. Велика вероятность, что все дело в неправильном прикладывании к груди или в неадекватных ритмах кормлений. Эти проблемы можно решить, улучшив технику кормления и научив малыша эффективнее сосать грудь. Как только ребенок будет опустошать грудь более качественно, болезненные ощущения между кормлениями пройдут, а риск возникновения лактостаза и мастита существенно снизится.

Таким образом, во многих ситуациях можно избежать сцеживания, правильно организовав кормления ребенка из груди.

Но без сцеживаний не обойтись, если:

• мама и ребенок разлучены;

• ребенок не может сосать грудь;

• ребенок недоношен или ослаблен и не может высосать достаточное количество молока;

• мама возобновляет грудное вскармливание после перерыва или, например, хочет кормить приемного малыша;

• мама выходит на работу, а ребенок еще не получает прикорм;

• в некоторых случаях при застое молока (см. «Лактостаз и мастит»).

Как помочь себе при сцеживании? Молоко легче вытекает из груди при выделении окситоцина – гормона привязанности и любви. Окситоциновый рефлекс усиливается, если маме тепло и она получает положительные эмоции. Поэтому перед сцеживанием можно деликатно помассировать грудь и область плечевого пояса, принять теплый душ, выпить горячего чаю или съесть что-то вкусное. Также многим мамам для более легкого отделения молока помогает контакт с ребенком – просто видеть, слышать или трогать его. Очень часто можно получить больше молока, если во время сцеживания ребенок будет сосать вторую грудь. А если ребенка нет рядом, можно понюхать его одежду, посмотреть фото или видеозаписи со своим малышом.

Сцеживать молоко из груди можно двумя способами: руками или молокоотсосом.

Сцеживание руками. Ручное сцеживание – достаточно простой и безболезненный процесс, если все делать правильно. Ваша задача – имитировать движения десен ребенка. Попробуйте поставить большой и указательный палец на границе кожи и ареолы, например сверху и снизу (на 6 и 12 часов, если мы представим себе, что ареола – это циферблат). Положение пальцев может быть разным в зависимости от формы и размера груди и ареолы; граница ареолы – примерный ориентир. Затем отведите пальцы в сторону ребер, не растягивая кожу, и сведите их за соском. Затем измените положение пальцев, например, на 3 и 9 часов, и продолжите те же движения. При сцеживании руками не нужно прикладывать значительных усилий и тем более оставлять на коже груди синяки. Не скользите пальцами по ареоле, чтобы не вызвать раздражение кожи. Если вы чувствуете, что вам нужна помощь, попросите консультанта по грудному вскармливанию или медицинский персонал роддома/женской консультации научить вас ручному сцеживанию.

Ручное сцеживание может быть очень эффективным. Главное его преимущество в том, что оно абсолютно бесплатно, не требует длительной стерилизации разных девайсов и таскания за собой сумок с приспособлениями. Вы можете сцедиться, когда захотите и в любом месте, просто помыв руки.

Сцеживание молокоотсосом. На современном рынке представлен огромный ассортимент приспособлений для сцеживания молока. Молокоотсосы можно разделить на ручные (механические) и электрические. Несмотря на то что большинство из них работает по одному и тому же принципу, они различаются по качеству, цене и форме.

Как правило, мамы при выборе молокоотсоса ориентируются на то, чтобы он мог сцеживать молоко быстро и в значительном количестве.

Если вам предстоит часто сцеживаться (например, при выходе на работу или кормлении недоношенного малыша), то удобным вариантом может оказаться электрический молокоотсос, поскольку он позволяет сцеживать молоко относительно быстро и не утомляет руки мамы. Некоторые электрические молокоотсосы позволяют не только регулировать давление и скорость во время сцеживания, но и сцеживать одновременно обе груди. Самыми мощными традиционно являются клинические молокоотсосы, но так как они довольно дорогие, то чаще всего их не покупают, а берут в аренду. Если вы находитесь в роддоме или детской больнице, обратитесь к медперсоналу: часто детские медицинские учреждения оборудованы хорошими клиническими молокососами, которыми можно воспользоваться.

Однако у электрических молокоотсосов есть и недостатки: так как ткани груди очень нежные, они могут легко травмироваться, если вы вложили грудь не совсем правильно и не отрегулировали силу сдавливаний. Поэтому если сцеживание доставляет боль, то следует немедленно прекратить его и проверить силу давления и положение воронки относительно груди. Возможно, небольшая коррекция этих моментов поможет.

Для нерегулярных или эпизодических сцеживаний подходит механический (ручной) молокоотсос. Если вы сцеживаетесь им, лучше всего поддерживать ритм сдавливаний, напоминающий ритм сосания груди ребенком. Поскольку ребенок в процессе сосания груди чередует поверхностное и глубокое сосание, то при сцеживании неглубокие частые сдавливания чередуются с медленными и глубокими.

Внимательно читайте инструкцию к вашему молокоотсосу и обращайте внимание на размер воронки. Как правило, в наборе предлагается одна воронка стандартного размера, но она подходит не всем женщинам. Важно, чтобы трубка молокоотсоса была на 4–5 мм шире диаметра основания вашего соска. В противном случае сосок будет ходить слишком свободно или сжиматься слишком сильно – и то и другое делает прибор неэффективным, а иногда становится причиной травм сосков. Если размер воронки вам не подошел, посмотрите, есть ли в продаже воронки других размеров у этого производителя.

Обратите внимание, что имеются противопоказания к использованию молокоотсосов. При трещинах и повреждениях сосков лучше выбрать ручное сцеживание.

Для начала стоит подготовить все емкости для хранения и вымыть руки. Сейчас в продаже есть специальные контейнеры и пакеты для заморозки грудного молока – они удобны в использовании и изготовлены из безопасных материалов.

Срок хранения молока для доношенных детей¹⁵:

• при комнатной температуре (16–29 °C): оптимально 4 часа, допустимо до 6–8 часов в очень чистых условиях;

• в сумке-холодильнике (15 °C): до 24 часов;

• в холодильнике (4 °C): оптимально 4 дня, допустимо до 5–8 дней в очень чистых условиях;

• в морозильном отделении холодильника с отдельной дверцей (< 17 °C): оптимально до 6 месяцев, допустимо до 12 месяцев.

Прежде чем приступать к созданию банка молока, трезво оцените, какой запас молока вам необходим. Если вы не планируете выходить на работу или учебу и кормите малыша напрямую из груди, то, скорее всего, большой банк молока вам не нужен.

Если вы собираетесь периодически отлучаться на несколько часов, то вам может быть достаточно сцеживать молоко в тот же день и оставлять его ребенку, не замораживая.

Вас может напугать, что молоко в холодильнике расслаивается на «водичку» и «сливки», но это нормально. Мы привыкли к виду гомогенизированного коровьего молока, но в натуральном молоке всегда происходит процесс сепарации, так как жировая фракция всплывает наверх.

Попробуйте сцедиться заранее, чтобы понять:

• какую порцию молока вы можете без труда получить за один раз;

• сколько сцеживаний вам потребуется в тот день, когда вы планируете отлучиться от малыша.

Не пугайтесь, если вам не удается сцедить много, – это нормально. Если вы планируете сцеживаться регулярно, то с опытом и по мере улучшения навыка сцеживания ваша грудь постепенно подстроится и будет отдавать столько молока, сколько необходимо.

В том случае, если вам придется часто разлучаться с малышом, запас замороженного молока вам очень пригодится. Удобнее всего замораживать молоко небольшими порциями по 60–120 мл, чтобы при необходимости разогревать молоко только на один раз и не хранить размороженные излишки. Размороженное молоко можно хранить в холодильнике до 24 часов и не замораживать его повторно.

Если вы хотите добавить порцию свежесцеженного молока к уже замороженному, предварительно охладите его в холодильнике. Когда оно станет холодным, его можно будет подлить в контейнер с замороженным молоком. Но порция охлажденного молока должна быть меньше, чтобы не растопить уже замороженное.

Размораживать молоко лучше всего под струей теплой воды или на паровой бане. Нежелательно использовать микроволновку или нагревать емкость с молоком непосредственно на плите. Прежде чем дать молоко ребенку, встряхните его и проверьте его температуру.

Особые ситуации

Кесарево сечение

Вопрос о том, как будет складываться грудное вскармливание после кесарева сечения, тревожит будущих мам. А учитывая то, что процент родов таким путем только возрастает во всем мире, этот вопрос действительно актуален.

Было проведено много исследований о влиянии кесарева сечения на последующее грудное вскармливание. В основном частота и продолжительность кормления грудью среди мам, которые родили путем кесарева сечения, примерно такая же, как и среди тех, кто рожал естественным путем¹⁶. Поэтому если вы хотите кормить своего малыша грудью, то вы обязательно сможете это делать!

Что же нужно знать маме, чьи роды произойдут или уже произошли путем кесарева сечения? В большинстве случаев никакие специальные знания не требуются, но все-таки вы можете столкнуться с несколькими нюансами.

Задержка прихода молока. Да, действительно, из-за оперативного вмешательства во время родов срок до «прихода» молока может увеличиться. Чаще всего он составляет от 3 до 7 дней. Почему так происходит? Это может быть связано как с самой операцией, так и с тем, что первое прикладывание после кесарева сечения в российских роддомах, как правило, происходит позже, чем после естественных родов. Кроме того, организовать частые кормления после родов может быть сложнее из-за плохого самочувствия мамы или же раздельного пребывания в роддоме, – а ведь именно частые и продолжительные кормления помогают молоку быстрее «прийти».

Если после кесарева сечения в роддоме возможно совместное пребывание в одной палате с малышом, это отличный шанс успешно начать процесс кормления грудью. И даже если вы чувствуете себя настолько плохо, что пока не хотите даже думать про кормление грудью, все равно старайтесь держать ребенка рядом с собой как можно больше. Даже простое разглядывание вашего долгожданного чада, поглаживание его пальчиков, легкие прикосновения к его спинке, ручкам и ножкам, его нежный и родной запах помогут вам быстрее расслабиться после трудных родов и заодно лучше узнать своего малыша.

Болевые ощущения. Боль, которая сопровождает процесс восстановления после любой хирургической операции, действительно может ухудшать отток молока из груди во время кормлений или сцеживаний. Это связано с тем, что боль и стресс, которые испытывает кормящая мама, временно блокируют выработку гормона окситоцина, отвечающего за легкое отделение молока из груди. Особенно часто проблемы с выделением молока испытывают мамы после экстренного кесарева сечения.

В такой ситуации для улучшения оттока молока может помочь стимуляция окситоцинового рефлекса (см. «Сцеживание»). Если боль очень сильная, обсудите с лечащим врачом, какие препараты, совместимые с кормлением грудью, вы можете принимать.

Потребность в помощниках. Если вы будете чувствовать себя плохо, то, возможно, вам потребуется присутствие помощника, который в первые дни сможет приносить вам малыша и забирать его после кормлений, а также поможет найти удобные позы для прикладывания ребенка к груди.

По возможности делегируйте домашние дела кому-то из родных, ведь сейчас на первом месте – ваше восстановление и кормление малыша.

Необходимость выбора удобных поз для кормления. Попросите детскую медсестру в роддоме или консультанта по грудному вскармливанию помочь вам подобрать позы для кормления, в которых вес ребенка не будет давить на заживающий послеоперационный шов.

Некоторым мамам в первые дни после операции удобно кормить грудью, сидя в кресле с низкими подлокотниками в положении «колыбелька» со специальной подушкой для кормлений. Другие же предпочитают кормление младенца «из-под руки» или в положении лежа.

В положении лежа на боку для удобства можно окружить себя подушками. Подушки помогут поддерживать спину и голову в удобном положении во время кормления, а дополнительный небольшой валик или свернутое большое полотенце поддержат область разреза, если вы положите его между своим животом и кроватью.

В целом любая поза, которую вы выберете, должна отвечать следующим требованиям:

• не причинять физического дискомфорта маме;

• позволять контролировать правильность захвата груди малышом;

• быть достаточно удобной для длительных кормлений.

Возможная вялость малыша. Детки, рожденные путем кесарева сечения, могут быть более вялыми и сонными, особенно если в процессе родов они длительное время подвергались воздействию анестетиков и анальгетиков. Если малыш не проявляет интереса к сосанию груди в первое прикладывание после рождения, сохраняйте спокойствие. С подобными трудностями вначале сталкиваются многие мамы, но, к счастью, эти сложности вполне преодолимы. Позвольте малышу как можно больше времени проводить в телесном контакте с вами, дремать на вашей груди – это поможет ему быстрее адаптироваться после родов и пробудит в нем его врожденные инстинкты и рефлексы.

Старайтесь предпринимать попытки приложить малыша к груди не по расписанию, а в те моменты, когда ребенок спокоен и готов учиться сосать. Частые кормления помогут маме быстрее научиться прикладывать малыша к груди, а ребенку – быстрее привыкнуть к уникальной форме соска матери, научиться захватывать сосок и ареолу и правильно удерживать грудь во рту во время сосания.

Для того чтобы стимулировать желание новорожденного сосать грудь, можно выдавливать капельки молозива на губы или в ротик ребенка. Если не получается, можно сцедить немного молозива и дать его малышу с ложечки.

До тех пор, пока ребенок не будет в состоянии хорошо сосать, мама может стимулировать и поддерживать лактацию, сцеживая грудь руками или молокоотсосом каждые 2–3 часа (см. «Сцеживание») и скармливая малышу сцеженное молозиво с ложки, из пипетки или шприца без иголки.

Если мама заранее знает, что кормление грудью будет невозможно осуществить в течение ближайшего времени (например, если мама или малыш находятся в реанимации), то сцеживание молозива имеет смысл начинать как можно раньше после родов.

Итак, кормление грудью после кесарева сечения в действительности не так уж отличается от кормления после естественных родов. Совсем необязательно, что у вас возникнет какая-либо из вышеперечисленных трудностей, ведь абсолютное большинство мам и деток хорошо чувствуют себя сразу же после операции и готовы начать кормление в первые часы после родов или даже сразу в родильном зале.

В любом случае кесарево сечение влияет лишь на начало и становление грудного вскармливания, но не на его продолжительность или качество в дальнейшем. Стремление и готовность мамы кормить грудью играют решающую роль в том, каким образом и сколько времени в итоге будет продолжаться грудное вскармливание, вне зависимости от того, как прошли роды.

Больно кормить

Боль при кормлении грудью – одна из самых частых причин отказа от грудного вскармливания. А самая частая причина боли – это механическое воздействие на соски и их травмирование. Если ребенок захватывает лишь небольшой участок груди, то давление его челюстей может прийтись на основание соска, нежная кожа которого не предназначена для таких нагрузок. Но как только маме удается иначе расположить ребенка у груди и добиться более глубокого прикладывания, болезненные ощущения уходят (см. «Правильное прикладывание к груди и выбор позы для кормления»).

К сожалению, мамам, которые жалуются на боль, нередко советуют потерпеть, пока соски не «закалятся» и не «привыкнут». Но если ребенок травмирует сосок, то боль может продолжаться месяцами, а повреждения доходить до глубоких кровавых трещин. Иногда на консультациях, глядя на серьезные повреждения соска, мы невольно задумывались, на какие страдания обрекают себя женщины ради своих малышей, если им сказали, что боль при кормлении – это нормально. Конечно же, это не так! Природа задумала процесс грудного вскармливания как простой, приятный и безболезненный способ накормить свое потомство, поэтому если вы чувствуете, что что-то пошло не так, – не терпите боль, а попросите опытную маму или консультанта по грудному вскармливанию помочь вам приложить малыша более комфортно.

Что делать, если повреждения (ссадины, трещины) уже появились? Устраните причину повреждения, научите ребенка хорошо захватывать грудь (см. «Правильное прикладывание к груди и выбор позы для кормления»). Никакие кремы и средства не помогут, если ребенок продолжает сжимать сосок челюстями.

Следите за тем, как вы вынимаете сосок изо рта. Это должно быть нетравматично: ребенок должен потерять вакуум и открыть рот. Не вытаскивайте сосок, пока ребенок не откроет рот. Если он крепко держит грудь, приоткройте ротик, введя свой чистый палец в уголок рта, или аккуратно надавите на его подбородок.

Постарайтесь обеспечить соску воздушные ванны. Одноразовые прокладки для груди или влажное белье могут мешать быстрому заживлению ран. Можно вложить в бюстгальтер поверх соска специальный контейнер-«ракушку» или обыкновенное чайное ситечко, чтобы сосок не терся об одежду, в те моменты, когда вы не можете ходить с обнаженной грудью.

Используйте заживляющие средства. Обсудите с врачом, какое лечение может быть эффективным в вашем случае. Если повреждения неглубокие, то обычно назначаются средства, состоящие из очищенного ланолина, после которых нет необходимости мыть грудь перед кормлением. Кроме того, некоторым заживляющим эффектом обладает и само грудное молоко, поэтому попробуйте сцедить капельку после кормления и размазать ее по соску и ареоле¹⁷.

Если раны существенные, то в дополнение к ланолину врач может назначить ранозаживляющие средства, а в случаях присоединения грибковой, вирусной, бактериальной инфекции – соответствующий класс местных препаратов. Обратите внимание, что эти препараты требуют смывания (и лучше делать это pH-нейтральным мылом).

Если боль в обеих грудях такая сильная, что кормление пока невозможно, можно временно заменить кормления сцеживаниями (см. «Сцеживания»).

Так как молокоотсос может за счет вакуума раздвигать края раны и таким образом препятствовать ее заживлению, лучше поначалу сцеживать молоко вручную. Следите за тем, чтобы грудь не переполнялась и не была болезненной.

Иногда сосуды в верхней части соска спазмируются настолько сильно, что вся кровь отливает от его верхушки и сосок белеет (как вариант, последовательно становится белым, синим, а затем пурпурным). Когда спазм проходит и кровь приливает обратно, сосок снова розовеет. Это явление называется вазоспазмом (или синдромом Рейно). Он может проявляться на одной или сразу на обеих грудях и длиться от нескольких минут до часа и более.

Мама при этом может чувствовать жжение, пульсирующую, колющую или жгучую боль, причем как сразу после кормлений, так и между ними.

Вазоспазм может возникать и сам по себе, так и в результате инфекции или травмы соска – так сосок сигнализирует о возникшей проблеме. Кроме того, этот синдром может проявляться у женщин, которые в прошлом перенесли операцию на груди или сосках – возможно, из-за повреждения тканей и нервов. Также вазоспазм могут усиливать некоторые лекарственные препараты (например, флюконазол и оральные контрацептивы) и некоторые вещества, включая никотин и кофеин.

Как помочь себе во время вазоспазма? Попробуйте восстановить кровоток в верхушке соска, аккуратно сжав сосок у его основания. Мягкий массаж легкими сдавливающими движениями (можно смазать пальцы косметическим или растительным маслом) поможет быстро восстановить кровоснабжение соска и уменьшить болевой синдром вплоть до полного его исчезновения.

Чтобы избежать вазоспазмов или уменьшить их интенсивность, прежде всего не переохлаждайтесь! Наденьте теплую жилетку или поносите малыша на руках некоторое время после кормления. Некоторым мамам помогает прикладывание теплой пеленки на сосок, как только ребенок отпускает грудь. Некоторые используют фен в режиме теплого воздуха, обдувая им грудь. Точно так же помогают любые теплые сухие и влажные компрессы или даже ваша собственная теплая ладонь, если вы накроете ею сосок сразу после кормления грудью.

В случае длительного и сильного болевого синдрома следует обратиться к врачу: он предложит вам не только обезболивающие средства, но и специфическую медикаментозную (местную и системную) терапию, облегчающую состояние при вазоспазме. Также врач может проверить, не является ли причиной вазоспазма инфекция.

Несмотря на все неприятности, которые доставляет мамам вазоспазм, к счастью, он имеет тенденцию ослабевать по мере продолжающегося кормления грудью.

Еще одна частая причина боли во время кормления связана с короткой уздечкой языка у ребенка, которая встречается у 3–4 % детей (при этом у 12,8 % детей с проблемами грудного вскармливания) и может быть наследственной особенностью^{18 19}.

Дети с короткой уздечкой часто могут удерживать соску или бутылочку, но удержать грудь им значительно сложнее. Из-за того что подвижность языка ограничена и он плохо вытягивается вперед, во время сосания язык не может перекрывать нижнюю челюсть и с трудом совершает волнообразные движения. Таким образом, грудь при кормлении оказывается зажатой между челюстями, что вызывает острую боль и в ближайшей перспективе – повреждение сосков, снижение выработки молока из-за недостаточной стимуляции и/или маститы из-за плохого опорожнения груди.

Кроме того, дети, которые не в состоянии эффективно сосать грудь, могут медленнее набирать вес, беспокоиться у груди и требовать практически беспрерывного кормления. В менее тяжелых случаях все эти симптомы могут быть выражены не так явно, но тем не менее короткая уздечка все равно может затруднять грудное вскармливание.

Помочь определить, действительно ли уздечка языка является короткой, сможет врач или консультант по грудному вскармливанию. Важно понимать, что даже если уздечка выглядит короткой на первый взгляд, она не всегда будет мешать кормлению. Важен не внешний вид, а именно функциональность уздечки.

Проконсультируйтесь со специалистом, к какому типу относится уздечка языка конкретно у вашего малыша.

Узнайте, поможет ли специальная гимнастика для ее растяжения или для того, чтобы ребенок адаптировался к сосанию груди с большей эффективностью.

Узнайте, какой специалист (стоматолог, хирург) возьмется подрезать уздечку, если это необходимо. Процедура подрезания короткой уздечки называется френотомией и обычно происходит амбулаторно, занимая всего пару минут. Улучшение в сосании после френотомии может наступить как сразу же, так и в течение нескольких недель, по мере того как ребенок будет обучаться более эффективному сосанию.

Некоторые дерматологические заболевания могут поражать кожу сосков и ареол и проявляться у мамы как задолго до беременности, так и непосредственно во время грудного вскармливания. Чаще всего речь идет о дерматите, псориазе и экземе. Эти заболевания сопровождаются сухостью, зудом, шелушением кожи, из-за чего поврежденная кожа сосков может болеть не только во время кормлений, но и между ними.

Поскольку эти заболевания вызывают сильную боль, обратитесь к врачу при первых симптомах. Существует немало современных препаратов, совместимых с кормлением грудью, которые полностью снимают или облегчают неприятные симптомы. В зависимости от диагноза вам могут быть назначены местные гормональные препараты или средства, воздействующие на инфекцию и грибок.

Пожалуй, самое частое заболевание кожи груди, с которым мы сталкиваемся на практике, – это молочница сосков. По сути, она является «родственницей» знакомой многим женщинам вагинальной молочницы и может доставлять очень неприятные ощущения кормящей маме.

К сожалению, часто мамы и даже врачи пропускают симптомы молочницы или ошибочно диагностируют другое заболевание. Но хорошая новость в том, что молочница достаточно легко поддается лечению. При своевременном обращении к врачу и следовании его рекомендациям грудное вскармливание снова начнет приносить удовольствие матери и ребенку.

Симптомы:

• в сосках появляются зуд, жжение, чувство простреливающей боли, болезненность и отечность, и эти ощущения могут усиливаться между кормлениями;

• сосок приобретает нехарактерный яркий цвет, иногда меняет цвет и ареола;

• при кормлении появляется боль, которая может отдавать в другие части тела, например в сторону грудины, подмышки или лопатки.

Если вы обнаружили молочницу сосков, стоит обсудить с педиатром, не заразился ли малыш (при этом вы можете заметить изменения у него в ротике, например сильный творожистый налет на внутренней стороне щечек). Если грибок попадает в ротик ребенка, он может «переносить» его с одной груди на другую, поэтому обычно лечение назначается одновременно и маме, и малышу.

Можно ли кормить грудью при молочнице? Кормить грудью при молочнице можно и нужно. Отлучение не решит проблему, ведь ребенок мог получить кандиду еще в процессе родов или получить ее извне и заразить мать. Кроме того, прекращение кормления грудью лишит малыша антител, которые помогут ему справиться с болезнью.

Лечение. Если вы «узнали» симптомы, которые мы описали выше, нужно обратиться за лечением к врачу. К какому? Это может быть врач-педиатр, гинеколог, маммолог, дерматолог или инфекционист.

Обратите внимание: лечение, которое назначит вам врач, должно включать в себя специфические противогрибковые препараты, а не устаревшие и токсичные препараты (например, буру в глицерине)^{20 21}. Лечение, дозировка и продолжительность должны определяться только лечащим врачом. Не стоит бросать курс, если вам кажется, что все уже прошло, – это чревато рецидивами²².

Одновременно с лечением можно использовать следующие методы для облегчения состояния груди и помощи малышу.

• Если кормить больно, можно изменить организацию процесса – кормите чаще, но короткими сессиями. Перед тем как принять решение о сокращении кормлений, желательно проконсультироваться со специалистом по грудному вскармливанию.

• Устраивайте соскам после прикладывания к груди «воздушные ванны».

• При очень выраженной боли при кормлении или серьезном беспокойстве ребенка у груди можно перейти на кормление сцеженным молоком. Сцеженное молоко во время заболевания и лечения нельзя смешивать с другими порциями молока, а также нежелательно замораживать его для использования после выздоровления²³.

• Обязательно стерилизуйте детали молокоотсоса, накладки на грудь, соски, бутылочки, пустышки, грызунки, игрушки и тому подобное.

• Часто меняйте белье и прокладки для груди.

• Часто мойте руки (не грудь!) с мылом.

• Можно протирать ротик малыша (до кормления) и кожу сосков (после кормления) слабым раствором пищевой соды²⁴.

• Попробуйте сбалансировать свое питание²⁵, исключив из него «быстрые» углеводы и продукты, содержащие дрожжи. Некоторые мамы отмечают облегчение состояния при соблюдении такой диеты.

Звучит жутковато, но иногда кормящие мамы замечают в своем грудном молоке примеси крови – молоко при этом может быть красноватого, розоватого или ржавого оттенка. Заметить это можно непосредственно при надавливании на сосок (или сцеживании) или если ребенок отрыгивает молоко с кровяными прожилками.

Самая частая причина попадания крови в грудное молоко – повреждения сосков, ссадины и трещины, которые кровоточат при сцеживании и сосании. Если ваши соски травмированы, то в первую очередь нужно заняться их лечением (см. «Трещины сосков»).

Если прикладывание ребенка к поврежденной груди не слишком болезненно, вы можете продолжать кормить его грудью, несмотря на то что в молоко попадает немного крови²⁶. Попробуйте подобрать позу, в которой ребенок сможет захватить грудь более глубоко или давление его челюстей не будет приходиться непосредственно на ссадины и раны. Главное, что вы можете сделать в этой ситуации, – улучшить технику прикладывания к груди, чтобы исключить дальнейшее травмирование сосков (см. «Правильное прикладывание к груди и выбор позы для кормления»).

Когда видимых повреждений на сосках нет, причины попадания крови в молоко могут быть разными. Самая вероятная причина – это повреждение капилляров в тканях молочной железы. Вы могли случайно повредить сосуды во время слишком интенсивного ручного сцеживания, неправильного использования молокоотсоса и даже длительного ношения неудобных накладок для сбора молока или формирователей соска. Иногда (но не всегда) на ареоле или груди можно заметить гематомы или кровоподтеки, которые появились в зоне травмирования.

У некоторых кормящих мам в течение первых недель после родов молоко бывает похоже на ржавую воду, какую можно наблюдать в водопроводных трубах, которыми долгое время не пользовались. Такое явление получило название «синдрома ржавых труб», и чаще оно встречается у первородящих матерей в первые дни после родов²⁷. Есть версия, что этот синдром происходит из-за небольшого кровотечения, возникающего при приливе. При данном синдроме кровь в молоке может появляться в обеих грудях и исчезает, как правило, в течение 3–7 дней после начала лактации.

Во всех этих случаях грудное вскармливание можно продолжать в обычном режиме – молоко скоро сменится на «нормальное».

Ярко-красное кровотечение из груди при отсутствии болезненности или трещин сосков чаще всего указывает на внутрипротоковую папиллому – небольшое доброкачественное образование, похожее на бородавку, – на внутренней поверхности протока. Обычно в этом случае кровотечение наблюдается только из одной груди. Часто кровотечение прекращается спонтанно, без какого-либо лечения²⁸. Тем не менее стоит без замедления обратиться к врачу для выявления причин этого нарушения. Врач проведет ряд обследований и, если возникнет необходимость, удалит образование внутри протока. Гистологическое исследование после операции подтвердит, что это именно внутрипротоковая папиллома, а не злокачественное новообразование.

Пока точная причина кровотечения не будет выявлена, может потребоваться аккуратное сцеживание груди для поддержания лактации. Лучше выбрать ручное сцеживание и проводить его максимально мягко, так как грубые движения или сцеживание молокоотсосом могут усугубить проблему. Ребенка в это время можно кормить здоровой грудью или докармливать донорским молоком или смесью.

В любом случае, если выделения из груди кажутся вам необычными или подозрительными, обратитесь к врачу.

Нестандартная форма соска (плоские, втянутые, крупные соски)

Среди мам и даже врачей широко распространено мнение, будто для того чтобы ребенок мог взять и удержать грудь, сосок должен быть «идеальной» формы и «правильного» размера, то есть отдаленно напоминать бутылочную соску. Но в реальности разные соски так же непохожи друг на друга, как и разные губы, носы, глаза и другие части нашего тела. И так же, как и другие части тела, абсолютное большинство сосков могут с успехом выполнять свои прямые биологические функции вне зависимости от своего внешнего вида. Кроме того, соски могут менять свою форму во время беременности (иногда довольно существенно) и по мере того, как ребенок начинает сосать грудь и регулярно «вытягивать» их вакуумом в ротике.

Хорошая новость в том, что даже если вам кажется, будто ваш сосок не такой формы, как надо, и даже если в роддоме вам сказали, что «с такими сосками кормить не получится», – скорее всего, все в порядке. Как правило, и мамы, и даже акушерки старой закалки переоценивают нестандартность сосков. Почти с каждым соском можно справиться при наличии практического опыта. Как правило, уже на первой консультации нам с мамами удается выработать план кормления, который учитывает анатомические особенности матери.

У меня плоский сосок, и ребенок не может взять грудь. Что делать? В роддоме после прихода молока грудь и ареола могут отекать, из-за чего сосок становится более плоским. Если это ваш случай, попробуйте техники для снятия отека – лимфодренажный массаж, смягчение давлением, холодные компрессы (см. «Лактостаз и мастит»). Они позволят ареоле стать более мягкой, а соску – более выраженным, и ребенок сможет легче захватывать грудь.

Как кормить, если сосок не вытягивается? Некоторые соски могут оставаться плоскими или втянутыми даже после снятия отека, на протяжении всего срока кормления. Но и это нестрашно, – ведь дети сосут не сам сосок, а ареолу.

При плоских и втянутых сосках лучше всего активно учиться прикладывать малыша к груди еще до прихода молока, пока грудь мягкая, и ребенку легче захватить и удержать ее. Если необходим докорм, то в этой ситуации точно лучше воздержаться от бутылочек²⁹, ведь «правильная» форма соски может сбить малыша с толку и затруднить обучение сосанию груди. Поэтому, если нужно, предлагайте ребенку докорм из несосательных предметов (см. «Смешанное вскармливание»).

В большинстве случаев мамы приспосабливаются и находят удобную позу, в которой ребенок охотно берет и не теряет грудь во время кормления. Это может быть поза из-под руки или лежа на боку – попробуйте разные варианты, чтобы понять, какой из них наиболее комфортен для вас.

Если малыш не очень заинтересован в сосании, попробуйте сцедить немного молока в ротик ребенку, чтобы активизировать его рефлексы. Затем сформируйте пальцами складку из ареолы примерно пяти сантиметров в диаметре, поддерживая грудь в момент прикладывания и даже некоторое время после того, как ребенок захватил ее. Это поможет ребенку удобнее «устроиться» на груди и начать спокойно сосать.

Надо ли вытягивать сосок? Если малышу трудно захватывать грудь, несмотря на поддержку груди и удобную позу, вы можете попробовать вытягивать сосок перед кормлением. Самый простой способ – попробовать вытянуть его пальцами и мягко и осторожно помассировать основание соска, чтобы он задержался в вытянутом положении. Также можно взять кубик льда и недолго поводить им по ареоле, стимулируя естественную способность соска сжиматься и формироваться в ответ на холод.

Кроме этого, можно вытягивать сосок перед кормлением с помощью молокоотсоса или шприца. Кому-то хватает нескольких движений молокоотсосом, чтобы сосок показался на поверхности и задержался в этом положении, кому-то требуется несколько минут сцеживания. В случае со шприцем вы можете взять любой шприц подходящего диаметра (чуть больше диаметра соска), обрезать его носик и переставить поршень в обрезанный край. Ровный край шприца нужно расположить поверх соска, а затем очень осторожно потянуть поршень, втягивая сосок внутрь шприца. В таком положении можно задержаться на 30–60 секунд, ориентируясь на свои ощущения (вам не должно быть больно!)³⁰. Сразу после этого можно прикладывать ребенка, пока сосок не «спрятался» обратно.

Истинная инвертация соска (или третья стадия втянутости соска³¹). Серьезным препятствием к сосанию груди могут стать только некоторые формы втянутых сосков, при которых сосок как бы прирос внутри складочки и не вытягивается ни со временем, ни под воздействием вакуума, ни в ответ на стимуляцию руками. Такая патология встречается редко, и чаще всего только на одной груди. Если эта особенность выявлена до начала лактации, то возможна хирургическая коррекция, которая позволит соску выходить из складочки и выступать над поверхностью ареолы. Если она выявлена во время кормления, то в зависимости от степени выраженности проблемы, если у мамы не получается прикладывать ребенка к груди, возможно ручное сцеживание или кормление малыша только одной грудью с более «удачным» соском.

Что делать, если у меня большие и длинные соски? В этом случае также необходимо подобрать удобное положение, которое позволит ребенку координировать сосание и дыхание, взяв в рот как можно больший участок ареолы. Если ребенок «висит» на соске и практически не стимулирует грудь, он может получать недостаточно питания. В таком случае иногда помогает система докорма у груди, позволяющая получать докорм одновременно с сосанием груди (см. «Смешанное вскармливание»), и все стандартные методы по увеличению лактации (см. «Мало молока»).

Кроме того, кормление часто доставляет боль и в том случае, если сосок настолько велик, что маленький ротик малыша не может захватить достаточный участок ареолы вокруг соска, в результате чего челюсти ребенка попадают близко к его основанию. Если кормить очень дискомфортно, то можно сцеживать грудь и кормить малыша сцеженным молоком, пока ребенок не подрастет и его рот станет больше. Посоветуйтесь со специалистом, прежде чем принимать решение о переводе ребенка на сцеженное молоко, – возможно, вместе с опытным консультантом вам все-таки удастся приложить малыша безболезненно.

Даже если вы решили кормить малыша сцеженным молоком, постарайтесь периодически все-таки прикладывать его к груди, чтобы он не забывал о такой возможности. Также это лишний раз даст вам возможность проверить: возможно, ребенок стал шире открывать рот, и вам уже не так больно. К счастью, по мере роста дети начинают легко захватывать грудь, даже несмотря на крупные соски.

Алиса С.: «Подруга говорит, что в роддом надо обязательно взять накладки на соски. Что это такое и как их выбрать?»

Накладки – это силиконовые колпачки, которые надевают на сосок при кормлении, чтобы защитить кожу от повреждений или компенсировать форму плоского и втянутого соска. Их придумали еще в XVI веке и поначалу делали из воска, олова, дерева, кости, серебра и даже таких небезопасных материалов, как свинец. Первые резиновые (довольно толстые) накладки появились в начале XIX века, и с тех пор они становились все тоньше и тоньше, пока не превратились в ультратонкие латексные и силиконовые накладки, распространенные в наши дни.

Сейчас мамы обычно используют накладки для того, чтобы уменьшить болезненность при кормлении и сделать его более удобным. Действительно, некоторые дети быстрее захватывают грудь в накладке, а небольшая часть женщин отмечает, что с ними не так больно кормить.

В чем же подвох? Некоторые исследования показали, что при кормлении через накладку дети получают меньше молока³². Накладка может оказаться барьером, который не дает ребенку глубоко захватывать, а значит, хорошо стимулировать и опустошать грудь. По своему опыту мы можем сказать, что кормление в накладках – одна из частых причин того, что у мамы регулярно случаются лактостазы, и того, что малыш плохо набирает вес.

Кроме того, накладки могут стать причиной инфекции сосков мамы (особенно если не очень тщательно следить за их гигиеной), а также привести к «путанице сосков», в результате которой ребенку будет трудно научиться сосать непосредственно из груди без накладки.

А если больно кормить? В таком случае нужно выяснить причину болезненного кормления и действовать исходя из нее (см.«Больно кормить»). Если на соске есть трещины или повреждения, накладка может стать причиной их инфицирования или препятствовать быстрому заживлению из-за вакуума, который будет растягивать края ранок. Поэтому, если вам больно кормить, обратите внимание на технику прикладывания (см. «Правильное прикладывание к груди и выбор позы для кормления») и применяйте накладки с крайней осторожностью, а лучше посоветуйтесь со специалистом о необходимости их использования.

А если соски неудобные? Если у вас плоские или втянутые соски, то, возможно, новорожденному малышу действительно будет легче захватывать грудь с накладкой, которая имитирует крупный и твердый сосок. Но, кроме проблем, перечисленных выше, в перспективе вам наверняка было бы удобнее кормить ребенка без специальных девайсов. Ведь тогда не придется тратить время на то, чтобы мыть и стерилизовать их, постоянно помнить о том, чтобы взять их с собой в гости или на прогулку или вовремя купить новые взамен использованных или утерянных. И если думать о перспективе, то проще и быстрее сразу научить малыша сосать непосредственно материнские соски, чем отучать его от накладок в более старшем возрасте.

Возможно, на обучение новорожденного прикладыванию к «неудобному» соску вам потребуется несколько дней или даже неделя активных усилий. Но наш опыт показывает, что какими бы маленькими или плоскими не выглядели соски, приложить здорового малыша удается к любой груди (см. «Нестандартная форма сосков»).

Так что, накладки совсем не нужны? Бывают ситуации, когда накладки все-таки приносят пользу. Если сосок мамы не просто «неудобный», а имеет явные аномалии, или если у ребенка есть особенности строения ротовой полости, накладка может помочь скомпенсировать физические несоответствия детского ротика и материнской груди или помочь создать вакуум во время сосания.

Малыш может слабо и нестабильно сосать грудь, если перенес тяжелую родовую травму или родился недоношенным и у него есть неврологические проблемы. В таких случаях накладка также поможет ему получать больше молока при меньших усилиях за счет вакуума, создаваемого в ее вершине, а также стимулировать более активное сосание, раздражая небо ребенка твердым соском³³.

Третьим возможным показанием для использования накладки является предпочтение ребенком искусственного соска, например, при переходе от кормления из бутылки к кормлению из груди или при некоторых случаях отказа от груди.

Практически все эти ситуации предполагают временное, но не постоянное использование накладок – ровно до того момента, пока они действительно необходимы.

Что мне надо знать, если я кормлю с накладкой?

Обязательно контролируйте набор веса ребенка. При проблемах с прибавками могут понадобиться дополнительные меры по стимуляции лактации, как, например, более частые кормления, дополнительные сцеживания и так далее.

Контролируйте опорожнение груди, чтобы предотвратить застои молока.

Выберите накладку подходящего вам размера. У разных производителей есть разные размерные ряды, которые учитывают различия в форме и размере сосков разных женщин. Кроме того, накладка должна подходить и ребенку: недоношенный малыш не сможет захватить слишком большой искусственный сосок, а слишком короткая вершина накладки не будет обеспечивать нужной стимуляции для активного сосания. Если вам не удается подобрать накладку, которая подходила бы маме и ребенку одновременно, от их использования лучше отказаться, чтобы не спровоцировать дополнительных сложностей.

Обеспечьте накладке плотный контакт с кожей груди. Для этого ее можно смочить перед надеванием, вывернуть, как шляпку. Иногда необходимо немного натянуть накладку при надевании. Можно сцедить немного молока в накладку, прежде чем дать ее ребенку. Старайтесь, чтобы губы ребенка примыкали к ареоле, а не к основанию соска, а носик упирался в кожу груди, а не в накладку.

Воспринимайте накладку как временную меру. Периодически (хотя бы раз в сутки, если это возможно) предлагайте ребенку грудь без накладки.

Можно ли отучить ребенка от накладок, если кормить в них с самого начала? Да, в большинстве случаев это можно сделать. Некоторые дети сложно расстаются с привычным способом сосания и иногда отказываются брать грудь без накладки, но пусть вас это не расстраивает. Чем младше ребенок, тем проще будет его переучить. Попробуйте приложить ребенка без накладки, когда он в хорошем настроении или в полусне. Также можно попробовать прикладывать малыша с накладкой и осторожно убирать ее через несколько минут сосания. Способов убрать накладку из жизни ребенка существует великое множество, и если у вас не получается справиться с этим самостоятельно, то опытный консультант по грудному вскармливанию поможет найти способ, который учтет особенности вашей ситуации и лучше всего подойдет именно вам.

Мало молока

Недостаток молока – реальный или надуманный – пожалуй, абсолютный лидер среди причин обращений мам к врачам и консультантам по грудному вскармливанию и самая популярная причина перехода на искусственное вскармливание. Но, как мы уже говорили, если бы у женщин на самом деле так часто не хватало молока, как об этом говорят в последние десятилетия, то человечество не смогло бы дожить до наших дней.

Лактация – очень стабильная функция организма, от которой напрямую зависит выживание и здоровье нашего потомства.

Конечно, бывают ситуации, когда мама не может вырабатывать достаточного количества молока по объективным причинам, но это встречается так же нечасто, как и проблемы с другими функциями организма, – ведь зрение, слух и ноги отказывают относительно редко. Согласно современным представлениям, проблемы с количеством молока объективно существуют всего лишь в 1–5 % случаев³⁴, тогда как, по статистике, около 50 % мам завершают кормление грудью именно из-за «нехватки молока»³⁵.

В качестве примеров к этой главе мы расскажем истории, которые знаем от наших мам и свекровей. И хотя с нашего детства прошло уже около тридцати лет, к сожалению, подобные истории типичны и в наши дни. Если вы спросите своих знакомых среди старшего и нынешнего поколения мам, то услышите много подобных историй.

«В роддоме сын вел себя спокойно, а после выписки все стало совсем плохо. Он еле выдерживал даже 40 минут, все время плакал и кричал. Сцедила молоко, а оно голубое, понятно, что этим наедаться невозможно. Так я и закончила кормить».

«Грудь у меня была маленькая, а дочка родилась крупная. С деньгами сложно было, питалась я кое-как. Первое время еще чувствовала молоко в груди, потом совсем перестала. Приходила к педиатру, взвешивали мы дочку до кормления и после, еле десять граммов набиралось. Мама сказала не расстраиваться, она тоже немолочная была».

«Из груди сосать ленилась, пососет немного и потом жует, как соску. Один раз дала попробовать бутылку, выпила всю. Еще немного помучила ее грудью, но там было все меньше и меньше с каждым днем».

Все эти истории, увы, объединяет не только то, что мамы закончили кормить из-за недостатка молока. А то, что они с большой вероятностью могли бы продолжить кормить грудью, если бы знали, какие признаки нехватки молока являются достоверными.

Что же чаще всего заставляет мам сомневаться, достаточно ли у них молока?

• Малыш «слишком часто» прикладывается к груди и не выдерживает интервал между кормлениями в 2–3 часа.

• Малыш «слишком долго» сосет грудь.

• Малыш часто плачет.

• Мама не чувствует наполнения груди, молоко не капает и не подтекает между кормлениями.

• Мама не может сцедить молоко.

• При сцеживании молоко выглядит недостаточно жирным (например, прозрачным или голубоватым).

• У мамы уже был неудачный опыт грудного вскармливания со старшим ребенком.

• Малыш родился очень крупным или, наоборот, маловесным или недоношенным.

• Ребенок спит дольше, если его покормить смесью. И хотя такие факты действительно заставляют мам волноваться и переживать о том, сыт ли их малыш, в действительности они не являются объективными признаками недостаточности молока.

На самом деле все эти симптомы могут возникать по самым разным причинам. Например, частые и продолжительные прикладывания новорожденного ребенка к груди являются нормальной частью его поведения и обусловлены его физиологическими и психологическими особенностями развития. Некоторые новорожденные прикладываются к груди более 20 раз за сутки, получая, таким образом, не только необходимое им питание, но и общение с мамой, чувство защищенности и комфорта, возникающее в тесной близости кормления грудью.

Кроме того, некоторые детки действительно могут плакать больше, чем другие, без каких-либо видимых причин (и иногда их довольно сложно успокоить). Такой плач может быть как чертой характера, так и временной стадией развития, которую большинство малышей благополучно перерастают к полугоду. С появлением опыта каждая мама учится различать оттенки плача крохи и быстрее реагировать, устраняя причину беспокойства малыша (см. «Беспокойный ребенок, плач»).

Ощущения в молочных железах мамы и количество сцеженного молока тоже не являются показателями достаточности лактации. Многие мамы, которые не чувствовали наполненности груди, покалываний, приливов и других ощущений, обычно связываемых с рефлексом отделения молока, а также не могли сцедить ни капли молока, успешно кормили своих деток грудью более одного-двух лет (или столько, сколько желали сами). Тем более к моменту становления лактации у абсолютного большинства мам молоко меньше скапливается в груди между кормлениями, а больше вырабатывается непосредственно в процессе сосания или сцеживания. Таким образом, основную часть времени мама может ощущать грудь мягкой и ненаполненной (см. «Молоко убежало»).

Нужно ли упоминать, что и внешний вид молока совершенно не влияет на то, наедается ли ребенок? Молоко каждой мамы идеально подходит ее малышу, и его состав постоянно изменяется в зависимости от того, родился ребенок в срок или недоношенным, от возраста ребенка, времени суток и даже в течение одного прикладывания к груди! Действительно, внешний вид грудного молока отличается от того, как выглядит гомогенизированное коровье или козье молоко, которое мы привыкли видеть. Человеческое молоко, особенно то, которое ребенок получает в начале кормления и которое чаще всего удается сцедить маме, выглядит более прозрачным и может иметь сероватый или голубоватый оттенок. Впрочем, оттенок может меняться в зависимости от того, какие натуральные и искусственные красители присутствуют в рационе кормящей мамы. Все это совершенно нормально.

И даже если мама не смогла по каким-то причинам выкормить грудью своих старших детей, совершенно необязательно, что с младшим ее снова ожидает неудачный опыт. Главное, вовремя заручиться поддержкой и заранее узнать как можно больше современной информации про грудное вскармливание!

Безусловно, в нашей консультантской практике встречаются и такие ситуации, когда малыш на самом деле получает недостаточно грудного молока. Сразу нужно оговориться, что ребенок может недополучать молока вследствие двух причин. Первая – недостаток молока у мамы. Вторая – неспособность самого малыша по каким-либо причинам эффективно добывать молоко из груди, хотя мамин организм вырабатывает достаточное количество молока. Сейчас мы рассмотрим ситуацию, когда молока действительно не хватает.

Недостаток молока (гиполактия) может быть вызван как физиологическими причинами, так и ошибками в организации грудного вскармливания. И подавляющее большинство случаев нехватки молока попадают именно во вторую категорию.

Как же понять, что стоит насторожиться? Какие признаки действительно указывают на то, что ребенок не наедается?

• Ребенок медленно набирает вес: к двум неделям жизни ребенок не восстановил свой вес при рождении и/или его прибавки в весе составляют менее 20 г в сутки³⁶ или менее 500–600 г в месяц³⁷.

• Ребенок недостаточно мочится: у ребенка старше двух недель менее 6 тяжелых мокрых подгузников в сутки, моча выглядит темной (темно-желтой, оранжевой) и имеет выраженный резкий запах³⁸.³⁹

Эти признаки можно оценивать только в совокупности. То есть ребенок, получающий достаточное количество питания, должен и хорошо прибавлять в весе, и выделять достаточно мочи. Оценка диуреза – это хороший способ оценить, получает ли ребенок достаточно питания «здесь и сейчас», не дожидаясь еженедельного или ежемесячного взвешивания. Если малыш как следует мочит хотя бы 6 подгузников (по нашему опыту, при этом он, как правило, писает 8–12 раз в сутки), он получает достаточно молока. Разумеется, нет смысла оценивать количество мочи, если ребенок получает дополнительное питье (воду, чай).

Если вы заметили, что у вашего малыша присутствуют один или оба этих тревожных признака, обязательно обратитесь к педиатру, чтобы оценить состояние крохи и узнать о необходимости докорма (см. «Смешанное вскармливание»). Одновременно с этим стоит заняться расследованием причин, которые могли вызвать нехватку молока. Проанализируйте их самостоятельно или обратитесь за помощью к специалисту по грудному вскармливанию, чтобы составить план увеличения лактации.

Итак, какие типичные ошибки в организации грудного вскармливания чаще всего приводят к недостатку молока?

• Задержка начала кормления грудью (или сцеживаний) сразу после рождения малыша.

• Неправильное прикладывание к груди или неэффективное сосание приводит к недостаточной стимуляции соска и ареолы, недостаточному опорожнению молочных желез.

• Редкие и короткие кормления также влияют и на стимуляцию груди, и на ее опорожнение.

• Отсутствие ночных кормлений.

• Необоснованное введение докорма или допаивание малыша.

• Стремление организовать кормления малыша по режиму.

Это наиболее частые причины того, что ребенок получает недостаточно молока. При устранении всех этих ошибок количество молока довольно быстро приходит в норму и начинает соответствовать потребностям малыша. Чтобы убедиться, что ребенок получает нужное количество питания для своего роста и развития в каждый момент времени, проводите «работу над ошибками» под контролем специалиста и продолжайте следить за динамикой веса малыша.

Кроме того, к недостаточному получению ребенком молока иногда могут приводить следующие физиологические факторы.

Со стороны матери:

• недостаточность железистой ткани в молочных железах (гипоплазия или аплазия молочных желез);

• травмы, ожоги, хирургические операции на груди в анамнезе;

• нарушения гормонального фона у матери (поликистоз яичников, дисфункции щитовидной железы и др.);

• сильные послеродовые кровотечения, неполное отделение плаценты, родовые травмы;

• новая беременность;

• некоторые лекарственные и растительные препараты;

• алкоголь и курение.

Со стороны ребенка:

• проблемы с нервной системой или с дыханием (если ребенок физически не в состоянии совершать нормальный акт сосания);

• анатомические особенности, которые препятствуют правильному прикладыванию (волчья пасть, заячья губа, анкилоглоссия и др.);

• тяжелые врожденные пороки развития (в том числе пороки сердца малыша);

• инфекции, влияющие на общее состояние ребенка;

• недоношенность.

Стоит еще раз отметить, что нехватка молока, вызванная физиологическими причинами, встречается достаточно редко. Гораздо чаще гиполактия возникает как следствие неправильной организации кормления ребенка. К счастью, часть физиологических факторов, которые могут приводить к недостаточной выработке молока, поддается коррекции или носит временный характер.

Но, к сожалению, существуют и ситуации, когда причину гиполактии устранить невозможно. В этих случаях оптимальным решением становится подбор необходимого объема докорма для малыша, что необходимо сделать с помощью педиатра и специалиста по лактации, и организация смешанного вскармливания (см. «Смешанное вскармливание»).

Кроме того, на выработку молока может влиять эмоциональное состояние матери. К примеру, стресс, боль, усталость и физические неудобства (особенно связанные с кормлением грудью) могут временно ухудшать отделение молока. Поэтому старайтесь больше отдыхать и не взваливайте на себя те домашние дела, которые вполне можно перепоручить или отложить. Ищите удобные положения для кормления, устройте себе уютное место, где вы сможете подолгу кормить малыша, не уставая и не скучая. Держите рядом с собой печенье или другие вкусности, книжку, планшет, пульт от телевизора. Постарайтесь получать удовольствие даже от длительных «зависаний» на груди, ведь совсем скоро малыш вырастет и не будет нуждаться в таком плотном контакте с мамой!

Галина П.: «Я слышала, что есть специальные травы, которые надо заваривать и пить для повышения лактации. И продукты: грецкие орехи, масло, сгущенка, морковь, проваренная в молоке. Что вы посоветуете?»

Действительно, рецептов для увеличения лактации очень много. В разных странах для повышения лактации рекомендуют овсяное печенье, авокадо, хумус и даже папайю. У нас в стране наибольшей популярностью среди кормящих мам пользуются различные фиточаи.

Некоторые мамы действительно отмечают положительный эффект от тех или иных лактогонов (так называются вещества для увеличения молока), поэтому их использование возможно, если у вас и у ребенка нет аллергической реакции или других побочных эффектов.

При этом большинство исследований^{40 41} сходятся в том, что эффект от подобных трав и продуктов не превышает эффекта плацебо, так как основной механизм регуляции количества молока – это все-таки стимуляция груди. С другой стороны, по нашему опыту, теплые напитки и вкусные продукты способствуют окситоциновому рефлексу, который позволяет молоку легче вытекать из груди, поэтому если вы нашли «свой» продукт, который вас радует и помогает лактации, – отлично!

Маме на заметку! Ваш малыш с первых месяцев жизни совершенно точно получает достаточно молока, если:

• он прибавляет в весе согласно нормам для своего возраста (см. «Нормы набора веса у детей»);

• ребенок достаточно много мочится, а моча при этом светлая и прозрачная;

• после выхода мекония у ребенка мягкий сметанообразный стул желтого или горчичного цвета;

• ребенок активный, он регулярно просыпается сам и требует грудь;

• слизистые оболочки у ребенка влажные, а кожа упругая и эластичная;

• он активно сосет грудь как минимум 8–12 раз в сутки;

• вы слышите, как он глотает;

• после кормления ваши соски не повреждены и не изменили форму и цвет;

• вы и ваш малыш удовлетворены кормлениями.

Смешанное вскармливание и «голодные» дети

Наталия С.: «Я в принципе настроена кормить грудью, но все говорят, что лучше бы на всякий случай купить смесь. Если вдруг молоко кончится ночью, мне не придется бегать по магазинам. Или если я устану, чтобы муж ночью покормил, пока я сплю. Как считаете?»

Хотя многие мамы склонны воспринимать смесь как «палочку-выручалочку», это в корне неверно. Заменители грудного молока должны использоваться только в случаях реальной необходимости и по назначению врача.

Казалось бы, что страшного в том, если банка смеси просто будет стоять в шкафу? Но часто получается, как у Чехова: если в первом акте на стене висит ружье, то рано или поздно оно выстрелит. Так и мамы, чувствуя усталость или ошибочно полагая, что ребенок плачет от голода, рано или поздно разведут эту смесь, чтобы решить сиюминутную проблему.

И все бы ничего, но если начать систематически необоснованно докармливать ребенка смесью, то можно запустить целую цепочку проблем: ребенок будет меньше сосать грудь, грудь начнет вырабатывать меньше молока, не получая должной стимуляции, и, кроме того, у ребенка могут начаться проблемы с животиком, если смесь ему «не подошла». Если вы докармливаете смесью из бутылки, это может вызвать «путаницу сосков» и, как следствие, проблемы с прикладыванием, беспокойное поведение малыша у груди. Поэтому покупать смесь «на всякий случай» – не самая хорошая идея, тем более что в большинстве городов ее можно купить круглосуточно и недалеко от дома.

При этом, конечно, бывают случаи, когда докорм на самом деле необходим. Обоснованный докорм позволяет ребенку получать достаточно питания для развития и роста, сохраняя при этом преимущества грудного вскармливания. Докорм необходим при объективном недостатке грудного молока у матери (см. «Мало молока») или если ребенок не может высасывать достаточное количество молока (в данный момент или на постоянной основе).

В таких ситуациях встает вопрос – чем докармливать? Согласно данным ВОЗ⁴², оптимальным видом докорма является сцеженное молоко матери, затем молоко другой женщины и только потом – адаптированная детская смесь. Конечно, каждая мама самостоятельно принимает решение о том, чем она будет докармливать ребенка, исходя из своих возможностей и убеждений. На практике в подавляющем большинстве случаев российские мамы докармливают детей смесью. Возможно, так происходит потому, что в России на конец 2018 года существуют единичные банки донорского молока, которые выделяют молоко только ослабленным и недоношенным детям. И лишь немногие мамы рассматривают возможность кормления детей молоком мам-доноров как реальную. Несмотря на это, в интернете существуют тематические сайты и страницы в социальных сетях, где мамы могут найти грудное молоко или подарить свое. Самой крупной площадкой неформального молочного обмена является добровольческое движение «Молочная мама» (milkmama.info). Поэтому если вы рассматриваете кормление донорским молоком и не знаете, с чего начать, посмотрите, нет ли в вашем городе мам-волонтеров, которые отдают свое молоко тем, кому оно необходимо.

Докорм в роддоме. Вопрос о введении докорма часто возникает сразу после родов еще до прихода молока, поскольку мамы беспокоятся, что ребенок не наедается молозивом, а врачи беспокоятся, что ребенок теряет в весе.

Екатерина Г.: «Я родила три дня назад малыша весом 3800. Я кормлю его грудью по требованию, но молока еще нет, врачи говорят, что молозива у меня мало. Ребенок потерял уже 170 г – надо ли мне докармливать его смесью?»

У всех женщин молозиво вырабатывается в очень небольшом количестве, чтобы не создавать излишней нагрузки на незрелые почки ребенка. При этом молозиво идеально для новорожденных по своему составу: оно богато витаминами, минералами и помогает выведению мекония. Нормально, если в первые дни после рождения ребенок теряет вес, ведь после родов он переходит на новый тип питания и дыхания, а также теряет жидкость с выделением мочи и мекония, с дыханием. Потеря веса до 7 % является естественной и происходит независимо от типа вскармливания.

Важно понимать: если ребенок доношен, то потеря веса, которая укладывается в 7 % (а в некоторых случаях даже в 10 %) является нормальной вне зависимости от того, родился ребенок крупным или не очень. Поскольку в указанном примере потеря составляет 4,5 % и вряд ли превысит 7 % с учетом того, что молоко должно прийти со дня на день, нет оснований для введения докорма. Все, что нужно, – это убедиться, что ребенок эффективно сосет, мама имеет возможность кормить его по требованию, а также проконтролировать динамику веса в ближайшие дни.

Докорм в первые недели жизни. Следующий кризисный момент обычно наступает после выписки домой. Нет весов, чтобы контролировать прибавку, а ребенок становится более активным и требовательным. Он начинает чаще просыпаться и требовать грудь, и это трактуется как признак голода (см. «Мало молока»).

Первое, о чем думают мамы с подачи родственников или интернета, что ребенку не хватает молока или оно недостаточно питательное для него. Чаще всего докорм в таких случаях происходит спонтанно, без консультации с врачом или специалистом по грудному вскармливанию. Поскольку переваривание смеси отнимает у младенческого организма много энергии, все силы тратятся на ее усвоение, и ребенок уходит в глубокий сон, не характерный для грудных детей. Мамы думают, что ребенок наконец-то крепко спит, потому что наелся, но это является логической ловушкой. Крепкий сон после смеси в таком возрасте говорит не о том, что ребенок был голодным, а лишь о том, что компоненты смеси перевариваются сложнее и дольше, чем легкоусвояемые компоненты грудного молока.

Анна Ш.: «Мне сказали кормить ребенка по требованию раз в три часа и не давать ему спать на груди. В роддоме малыш выдерживал эти интервалы; прошло две недели, теперь он просыпается чаще, сосет немного и быстро засыпает. Молоко не успевает набираться в груди, она все время мягкая, как тряпочка. Сцедить у меня получилось только утром, молоко прозрачное, понятно, почему ребенок не наедается, в роддоме оно было гораздо жирнее. Я могу повысить его жирность или мне надо переходить на смесь? У нас по женской линии у всех была немолочность».

У родителей новорожденного, особенно если это их первый ребенок, любое изменение в поведении малыша может вызывать панику. Это понятная и естественная реакция, но прежде чем приступать к каким-то действиям, следует разобраться в том, что происходит.

Небольшой по объему желудок младенца рассчитан на частые кормления небольшими порциями, что реализуется наилучшим образом при кормлении по требованию ребенка. Но такое кормление подразумевает реакцию мамы на каждый плач, беспокойство малыша и даже на поисковые движения, когда он спокоен. Очевидно, кормление по графику «раз в три часа» не учитывает подобных особенностей, ведь малыш может проголодаться или забеспокоиться в любой момент, несмотря на график. Если малыш начинает сосать чаще, то грудь не успевает наполняться и ощущается более мягкой и «пустой», что часто наблюдается при установлении лактации в первые недели грудного вскармливания.

Часто создается впечатление, что ребенок сосет грудь «как пустышку» и не наедается, потому что при попытке забрать у него грудь он просыпается и снова беспокоится. На самом деле младенцы чередуют периоды активного глотания и поверхностного сосания, которое вызывает прилив. Именно такое «ленивое» сосание обеспечивает груди ту стимуляцию, которая необходима для выработки достаточного количества молока. В течение кормления, в зависимости от времени суток, а также от срока лактации молоко может менять свою жирность. Поэтому ориентироваться ни на жирность, ни на объем сцеженного молока не стоит. Ведь когда ребенок сосет молоко непосредственно из груди, он получает все в комплексе: и более жирное, и более водянистое молоко в нужном количестве.

Если у вас возникают сомнения в том, хватает ли ребенку грудного молока, ориентируйтесь прежде всего на объективные признаки достаточности лактации: набор веса, количество мочеиспусканий и самочувствие ребенка (см. «Мало молока»). Если мы понимаем по объективным признакам, что ребенок получает достаточно молока и хорошо растет, докорм не нужен.

Олеся Г.: «За первый месяц после выписки мы набрали 200 г, за второй – всего 50 г. Педиатр говорит, что мы худенькие, но я сама худая, и муж у меня худой – в кого сыну быть толстым? Сцеживать у меня не получается, смесь принципиально давать не хочу. Я думаю, у меня постепенно увеличится лактация, и мы наберем вес. Вы согласны?»

Адекватный набор веса в первые месяцы очень важен для здоровья и развития ребенка. Если он не соответствует норме (см. «Нормы набора веса у детей»), то ребенку обязательно требуется докорм до тех пор, пока он не сможет набирать достаточный вес без него. Введение докорма не означает, что мама «не справилась с задачей» и что она никогда не сможет кормить только грудью. В большинстве случаев удается найти причину медленного набора веса и постепенно вернуться к исключительно грудному вскармливанию. Но если у ребенка есть существенный дефицит массы тела, то эти меры должны происходить только на фоне введения докорма.

К сожалению, в нашей практике бывают такие ситуации, когда состояние ребенка из-за недобора или потери веса настолько тревожное, что вместо консультации мы рекомендуем маме экстренную госпитализацию. Если малыш теряет вес, выглядит очень худым и вялым, а его кожа сероватого или желтоватого оттенка, сухая или сморщенная – вам нужна немедленная консультация педиатра! Докорм поможет такому малышу расти и, возможно, даже спасет его жизнь. Если у вас не получается сцеживать молоко и вы не хотите докармливать смесью, вам подойдет донорское молоко.

Сколько докорма требуется малышу? Нередко количество докорма назначают малышу на основании контрольного взвешивания, которое не отражает реального положения вещей. Если ребенка кормят по требованию, то он привыкает есть часто и понемногу (как, собственно, и задумано природой), поэтому, скорее всего, и на взвешивании он выпьет меньше молока, чем ему «положено» по возрасту.

Второй, еще более неподходящий, но распространенный метод назначения докорма предполагает назначение необходимого суточного количества питания, которое требуется ребенку на искусственном вскармливании. Но ведь ребенок, кроме смеси, ест еще и из груди? Оба этих метода обычно приводят к тому, что ребенок получает слишком много смеси и перестает достаточно сосать грудь, что быстро приводит к превращению смешанного вскармливания в искусственное.

При расчете докорма важно подобрать его минимально необходимое количество – столько, чтобы ребенок получал максимально возможную долю грудного молока, но при этом рос и развивался в соответствии с возрастными нормами. Если вы планируете сокращать или убирать докорм в будущем, то именно минимально достаточный в вашей ситуации докорм поможет сделать это быстрее и проще. Педиатры и консультанты по грудному вскармливанию владеют разными методами расчета докорма, которые можно применять в различных ситуациях, максимально учитывая индивидуальные особенности каждого малыша. Если докорм уже введен, продолжайте контролировать набор веса ребенка, чтобы убедиться, что он растет так, как нужно.

Как часто давать докорм? До или после кормления грудью? Если вы докармливаете смесью, то, в первую очередь, прочитайте инструкцию производителя и давайте смесь не чаще, чем это указано на этикетке продукта для данного возраста. Необходимое количество смеси лучше всего распределить небольшими порциями в течение суток (обычно не более 8 раз в сутки) и четко придерживаться выбранного расписания. Если количество смеси в сутки небольшое, то можно давать ее только в дневное время, а ночью кормить малыша исключительно грудью. Во-первых, это позволит лучше высыпаться маме и не заниматься приготовлением смеси во время ночного сна, а во-вторых, обеспечит достаточную стимуляцию груди малышом в ночное время, а значит, и увеличение количества молока у мамы.

Смесь можно давать как до, так и после кормления грудью в зависимости от ситуации. Если ребенок готов сосать грудь, то лучше сначала покормить его материнским молоком, а затем докормить смесью. Если же малыш плачет и слишком голоден, чтобы спокойно взять грудь (возможно, он не умеет хорошо ее сосать и отказывается это делать или привык к бутылочке и не соглашается брать грудь каждый раз, когда ему предлагают), то можно сначала дать ему немного смеси, а затем, когда он немного успокоится и будет благодушно настроен, дать ему грудь.

Как давать докорм? Несмотря на то что чаще всего детей докармливают из бутылочки, существует множество способов докормить ребенка без ее помощи. Чтобы выбрать наиболее подходящий способ для вас и вашего малыша, ориентируйтесь на несколько факторов. Оцените, в каком объеме и как долго вы будете давать дополнительное питание. На практике обычные бытовые предметы (чашка, ложка) могут оказаться не менее удобными, чем специальные приспособления. С другой стороны, некоторым родителям больше нравится использовать аксессуары, продающиеся в магазинах: специальные поильники, «мягкие ложечки» или системы докорма у груди. Прежде всего, способ докорма должен подходить и родителям, и ребенку, не вызывать стресса ни у кого из участников процесса и давать ребенку возможность получать порцию еды в течение 20–30 минут⁴³.

По нашему опыту, при кратковременном докорме и небольших порциях удобно использовать кормление с ложечки (а иногда даже из пипетки). В этом случае легко контролировать скорость подачи докорма, а ложку легко помыть. Теми же преимуществами обладает и кормление из чашки. Хотя оно требует чуть больше сноровки, мамы быстро учатся докармливать детей таким способом.

Для больших объемов питания удобно использовать «мягкие ложечки» (контейнер типа мягкой бутылочки с ложкой на конце), поильники, а также пальцевое кормление со шприцем или катетером. Чистый палец подается подушечкой вверх к небу ребенка, рядом с ним в уголок рта вставляется носик шприца или катетер, вторым концом опущенный в емкость с молоком. Благодаря стимуляции неба ребенок начинает сосать палец и одновременно с этим получает питание.

Система докорма у груди (приобретенная в магазине или самодельная) очень хорошо подходит при ре-лактации, гипоплазии молочных желез, недоношенности и некоторых заболеваниях ребенка, когда докорм приходится давать долго (или даже постоянно) и помногу. Но в остальных случаях система докорма у груди не всегда оптимальна: некоторые дети привыкают сосать грудь только при хорошем потоке питания или начинают сосать только трубочку уголком рта.

Попросите специалиста подобрать вам подходящий способ докорма и показать каждый из них на практике: в жизни это выглядит гораздо проще, чем в описании.

Все эти способы имеют важное преимущество перед бутылочкой: они не вызывают «путаницу сосков» и не снижают желание ребенка сосать грудь. Бутылочка, при всем ее кажущемся удобстве и привычности, к сожалению, быстро приучает некоторых детей к равномерному и быстрому потоку молока (которым не всегда может похвастаться материнская грудь), а также приводит к изменению захвата и привычке «жевать» сосок. Понятно, что если ребенок решит, что таким же образом можно «жевать» и мамину грудь, то это приведет к боли и травмам, а неэффективное сосание будет способствовать сокращению количества молока из-за недостаточной стимуляции соска и ареолы.

Если семья все-таки выбирает докорм с помощью бутылочки, то можно использовать технику paced bottle feeding, название которой очень сложно точно перевести на русский язык (но зато видеоролики с ней легко можно найти на YouTube), для уменьшения перечисленных рисков. Для этого нужно использовать максимально тугую соску, при кормлении поднимать головку младенца повыше (можно держать его в полувертикальном положении), а бутылку, наоборот, наклонять ниже, чтобы снизить скорость потока. Старайтесь кормить малыша с неравномерной скоростью, чтобы имитировать кормление из груди. Также можно делать паузы при кормлении.

Что лучше для ребенка: смешанное или искусственное вскармливание? Ответ на этот вопрос однозначен: даже если ребенок получает совсем небольшое количество грудного молока – это бесценно.

Часто окружение говорит мамам «не мучить» ребенка грудью, если он уже получает смесь. Однако смешанное вскармливание позволяет ребенку получать вещества, которых нет в смеси, но которые важны для его развития и здоровья (антитела, гормоны, факторы роста и другие). Ведь они содержатся даже в небольшом количестве грудного молока.

Кроме того, сам акт сосания груди очень важен для правильного развития челюстно-лицевой системы малыша. Не будем забывать и о том, что кормление грудью имеет принципиальное значение и для здоровья матери, а кроме того, позволяет поддерживать тесный физический контакт между матерью и младенцем, что полезно для обоих не только в настоящий момент, но и в будущем.

Как уйти от смешанного на исключительно грудное вскармливание? Возможно ли такое? Чтобы ответить на этот вопрос, нужно понимать причину, по которой был введен докорм смесью. Если эта причина легко устранима, то при желании мамы шансы на возвращение к грудному вскармливанию практически стопроцентные. По опыту, чаще всего это ситуации неправильной организации кормления малыша. Например, ребенок неправильно прикладывался к груди и из-за этого получал меньше молока. Или недоношенный малыш не мог высасывать достаточно молока, а потом окреп. Или, например, ему подрезали уздечку, и он стал сосать лучше.

Общее правило таково: чем младше ребенок и чем меньше он получает докорма, тем проще и быстрее можно будет его перевести обратно на исключительно грудное вскармливание.

Если же причина докорма неустранима, например, у матери недостаточно железистой ткани, чтобы вырабатывать необходимое количество молока для своего малыша, то смешанное вскармливание может продолжаться столько, сколько захочет мама. Обычно оно продолжается до полугода, после чего докорм постепенно замещается продуктами прикорма и со временем вытесняется ими полностью, а в рационе малыша остаются грудное молоко и взрослая еда.

Так как при смешанном вскармливании докорм выступает важной частью рациона, его резкая отмена может вызвать проблемы с набором веса. Как и в случаях с определением недостатка молока, при уходе от докорма нельзя ориентироваться на недостоверные признаки количества молока (см. «Мало молока»). Зачастую мамы просыпаются утром, полные энтузиазма кормить только грудью. Грудь кажется им полной, ребенок сытым – и они перестают докармливать ребенка смесью. К вечеру мама и малыш устают, грудь становится мягкой, ребенок – беспокойным, и в итоге мама дает на ночь двойную порцию смеси, чтобы отдохнуть, чувствуя при этом, что ее план провалился. Но в подобной ситуации важно не поддаваться эмоциям. Лучше вместе со специалистом составить план, который учитывает индивидуальные особенности мамы и малыша, а также их желания. Четкие и выполнимые этапы помогают мамам не сбиться с намеченного пути и в течение нескольких недель (хотя время может варьироваться от дней до месяцев в разных ситуациях) перейти исключительно на грудное вскармливание.

Слишком много молока (гиперлактация)

Екатерина З.: «В роддоме мне все соседки завидовали: молока хватало, еще даже лишнее оставалось. Даже педиатр похвалила, какая я молочная, уж у меня-то проблем с кормлением не будет никаких. Но я, честно говоря, на грани и не знаю, хочу ли я вообще кормить. Молоко все время прибывает, ребенок давится, мне приходится постоянно сцеживаться и выливать, грудь болит, даже просто выйти на прогулку проблема, не говоря о каких-то поездках. Что делать? Я так устала».

Казалось бы, много молока – мечта любой кормящей матери. Но иногда его бывает настолько много, что оно уже не радует, а вызывает сложности и дискомфорт: чувство тяжести и распирания в груди, постоянное желание покормить или сцедиться, постоянный страх застоя молока. Такое явление, когда количество молока существенно превышает потребности ребенка, называется гиперлактацией.

К счастью, это достаточно редкая проблема. Некоторые женщины сталкиваются с ощущениями чрезмерной наполненности и даже болезненности груди во время прилива молока после родов, но, как правило, эти неприятные ощущения идут на спад уже через пару дней, особенно если мама кормит малыша часто и следит за эффективностью его сосания.

Гиперлактация может быть первичной и вторичной. Первичная появляется сразу после родов и чаще всего обусловлена гормональными причинами, например гиперпролактинемией, приемом некоторых лекарственных препаратов или другими физиологическими особенностями мамы, о которых она, как правило, знает еще до беременности.

Чаще мамы сталкиваются с вторичной гиперлактацией. Она возникает спустя некоторое время после начала грудного вскармливания, после того как молоко пришло в адекватном количестве и кормление успешно проходило без дискомфорта некоторое время. В данном случае проблема связана главным образом с особенностями организации грудного вскармливания. Например, мама ошибочно считает, что ей необходимо сцеживаться после каждого кормления для профилактики лактостаза, или мама хочет создать большой объем запаса сцеженного молока за короткий срок. В этих ситуациях грудь получает избыточную стимуляцию и в ответ начинает вырабатывать избыточное количество молока.

Что делать при гиперлактации? Проанализируйте причины этого явления. Если они связаны со здоровьем матери и неустранимы, то врач может подобрать корректирующую терапию (назначить лекарственные препараты для медикаментозной коррекции уровня пролактина), чтобы облегчить неприятные симптомы, затрудняющие грудное вскармливание.

Если гиперлактация вызвана излишней стимуляцией груди, постепенно (!) сокращайте частоту и объем сцеживаний, а лучше обратитесь к специалистам по грудному вскармливанию, чтобы разработать индивидуальный план ухода от гиперлактации.

Вне зависимости от причины гиперлактации попробуйте следующий алгоритм.

• Обеспечьте максимально глубокое прикладывание к груди – это позволит ребенку эффективнее опорожнять грудь и получать больше молока за меньшее время (а значит, меньше стимулировать грудь).

• Ограничьте физическую нагрузку и воздействие тепла, если вы чувствуете, что организм реагирует на них приливами молока.

• Используйте холодные компрессы на грудь после кормления или сцеживания для сокращения приливов и снятия болезненности. Также можно использовать холод и между кормлениями, если вы чувствуете дискомфорт и тяжесть в груди.

• Подберите удобные позы для кормления, в которых ребенок не будет слишком беспокоиться от сильного потока молока. Например, бывает удобно прикладывать ребенка в так называемой биологической позе, когда мама лежит или полусидит опершись на спину, а ребенок лежит сверху, животиком на ее животе, и захватывает грудь сверху вниз. В этой позе поток молока снижается в силу гравитации, и дети могут сосать более спокойно, незахлебываясь. Другие дети любят сосать грудь с сильным потоком, когда их голова находится выше уровня грудной клетки, то есть в более вертикальном положении. Экспериментируйте, чтобы найти удобную позу именно для вас.

• Предлагайте одну грудь в одно кормление и перекладывайте к другой груди только в том случае, если чувствуете в ней сильный дискомфорт и распирание. Это поможет ребенку получать более жирное молоко во время кормления и избежать симптомов «перегрузки лактозой» (см. «Лактазная недостаточность»).

Некоторым мамам помогает кормить несколько раз подряд одной и той же грудью⁴⁴.⁴⁵ Это может быть как пара кормлений на одной стороне, так и несколько часов кормлений одной и той же грудью, а затем, соответственно, такой же период кормления другой грудью. Прислушивайтесь к своим ощущениям: неиспользуемая грудь должна быть наполнена, чтобы начал действовать ингибитор лактации, который будет тормозить выработку молока. Но при этом в груди не должно быть ощущения дискомфорта и болезненности, которое говорило бы о риске развития лакто-стаза и мастита. Обратите внимание, чта это техника подходит только в том случае, если ребенок очень хорошо прибавляет в весе, не стоит использовать ее при нестабильных или небольших прибавках или на протяжении длительного времени. Если вы чувствуете, что ситуация налаживается, можете вернуться к обычному чередованию грудей.

Иногда мамы рассказывают нам об эффективности травяных сборов для сокращения приливов и чаще всего упоминают отвары шалфея и мяты. Однако степень эффективности трав в данном случае очень индивидуальна, и лучше проконсультироваться с врачом или фитотерапевтом о дозировках.

В тяжелых случаях гиперлактации врачи могут назначать лекарственную терапию, но это актуально только в самых редких случаях, когда другие способы не облегчают состояние мамы.

Лактостаз и мастит

Пожалуй, ни об одной проблеме, которая возникает во время грудного вскармливания, не сложено столько мифов и легенд, как о лактостазе и мастите. Действительно, в далеком прошлом эти состояния считались угрозой для кормящей матери, которые даже могли привести к ее смерти. Именно поэтому они так пугают, ведь даже во времена наших мам и бабушек не всегда была возможность вовремя их диагностировать и адекватно вылечить. Да и сейчас данная проблема остается одной из частых причин прекращения грудного вскармливания.

Лактостаз – достаточно распространенная ситуация и в наши дни, но, к счастью, предпринимая грамотные действия, с ним в большинстве случаев удается справиться в течение суток. Придерживайтесь правил, о которых мы расскажем, и это поможет вам снизить риски развития лактостаза и мастита. Если же лактостаз уже случился, то вы легко и быстро справитесь с этим состоянием, не доводя ситуацию до осложнений.

Симптомы лактостаза/мастита:

• как правило, в груди появляется болезненное уплотнение, которое иногда прощупывается не сразу;

• покраснение и повышенная чувствительность кожи груди, грудь может быть горячей на ощупь;

• повышение температуры тела;

• гриппозные симптомы: слабость, ломота в суставах, головная боль.

Совсем необязательно вы будете чувствовать сразу все эти симптомы – основным критерием диагностики лактостаза и мастита будут именно болезненные ощущения в груди.

Что касается причин возникновения лактостаза и мастита, то первая и основная причина – это неэффективное опорожнение груди. К этому могут приводить:

• неправильное прикладывание к груди;

• редкие или короткие кормления;

• пропуск кормлений;

• кормление через накладку;

• некоординированное сосание у маловесных, недоношенных детей, детей с особенностями развития.

Вторая причина – это физическое воздействие на молочные железы:

• тесное белье или ремень безопасности в машине;

• ушибы, удары в область груди;

• сон в неудобной позе.

Кроме того, можно выделить еще несколько факторов, которые также могут привести к лактостазу или маститу:

• особенности строения молочной железы (кисты, мастопатия, предыдущие травмы или операции, шрамы, спайки и прочее);

• поврежденные соски, особенно если они инфицированы;

• стресс и усталость.

Давайте рассмотрим самые типичные ситуации.

Екатерина Б.: «Еще в роддоме у меня появились глубокие трещины на сосках. Кормить было больно до слез. Мне сказали, что это нормально, грудь привыкнет, а пока надо ограничить время кормления 10 минутами. Утром я проснулась с болью в груди и температурой. Что делать?»

Судя по описанию, ребенок травмировал соски во время кормления. Болезненное кормление почти всегда является показателем неэффективного сосания, при котором грудь плохо опорожняется, а ограничение времени только усугубляет эту проблему. Если кормление невозможно или слишком болезненно для мамы, его можно на время полностью или частично заменить на сцеживание (см. «Трещины»), но ограничивать время не стоит.

Трещины на сосках не только доставляют острый дискомфорт маме, но и являются «воротами» для инфекций, из-за чего лактостаз может быстро перейти в гнойный мастит. Температура и боль в груди на фоне трещин требуют обязательного срочного обращения к врачу.

Изначально всей этой ситуации можно было избежать, если бы ребенок был правильно приложен и не травмировал сосок. Это позволило бы ему эффективно сосать грудь, молоко выводилось бы из груди, и риск застоя отсутствовал. Но даже если проблема уже случилась, важно научить ребенка правильно прикладываться к груди, чтобы он эффективнее рассасывал уже существующие уплотнения и не усугублял повреждения соска, а также научить маму сцеживаться.

Наталья К.: «Малыш родился очень беспокойным: как только я забирала у него грудь, он начинал плакать. Мне сказали, что у него слишком сильный сосательный рефлекс, нужно приучать к пустышке. Но теперь у меня появились какие-то камни в груди, хотя до этого она становилась мягкой после кормления. Почему так происходит?»

Застои молока часто возникают при слишком резкой смене режима кормления. Некоторые дети действительно плачут больше, чем другие (см. «Беспокойный ребенок, плач»). Стоит обратить внимание на самочувствие малыша, эффективность прикладывания к груди, а также принять во внимание, что младенцы всегда нуждаются в тактильном контакте с матерью и частых кормлениях. Резкие попытки ограничить их могут приводить к различным проблемам как у матери, так и у малыша, в том числе к тому, что грудь не успеет подстроиться под изменившийся режим.

Полина Н.: «Через месяц после родов мы с мужем решили поехать к родственникам на свадьбу. Я заранее сцедила молоко и оставила малышку с бабушкой. Все прошло хорошо, но ночью у меня поднялась очень высокая температура и появилась боль в груди. Это значит, я не могу никуда уходить, пока кормлю грудью?»

Конечно, вы сможете отлучаться от малыша по мере необходимости. Но не забывайте, что во время отлучек грудь будет продолжать вырабатывать молоко в ритме кормлений малыша, даже если вы сцедитесь перед уходом. Если молоко не выводится из груди, то оно застаивается, и это приводит к воспалению и боли. Если вы планируете отлучаться на какое-то продолжительное время, то продумайте заранее, где и как вы сможете сцедиться вдали от ребенка.

Что делать, чтобы справиться с лактостазом или маститом?

1. Наладить отток молока из груди. Для этого нужно кормить ребенка часто, правильно прикладывая его к груди и следя за тем, чтобы он сосал эффективно, максимально опорожняя грудь⁴⁶.

Если частые кормления (или кормления в принципе) невозможны, то необходимо сцеживать переполненную грудь молокоотсосом или руками. Главное, чтобы это было нетравматично и комфортно для матери. Не ставьте себе цель сцедить все «до последней капли», главное – снизить дискомфорт и добиться улучшения состояния.

Помните, что правильно приложенный доношенный здоровый ребенок, как правило, опорожняет грудь эффективнее любого молокоотсоса, поэтому, если это возможно, старайтесь прикладывать к груди именно малыша. Выбирайте разнообразные позы, которые позволят вам расслабиться во время длительных кормлений, а малышу – легче рассасывать грудь. Если возможно, попробуйте расположить ребенка подбородком или носиком в сторону уплотнения. Мягкий и нежный массаж (можно использовать косметическое масло или лубрикант) по направлению от области застоя к соску также может помочь оттоку молока.

Если вы чувствуете, что молоко плохо отделяется из груди, попробуйте стимулировать окситоциновый рефлекс. Вам помогут комфорт и умеренное тепло: теплые напитки, массаж шейно-воротниковой зоны, тактильный контакт с младенцем и другие расслабляющие мероприятия.

2. Уменьшить отек тканей груди. Застой молока может сопровождать значительный отек тканей вокруг соска. Помимо того что отек, как правило, болезненный сам по себе, он к тому же затрудняет отток молока. Поэтому избавление от него облегчит ваше состояние и поможет быстрее справиться с лактостазом.

Снять отек можно с помощью холода и лимфодренажного массажа.

Если под рукой нет медицинских охлаждающих пакетов, можно использовать любые продукты из морозилки, завернутые в чистый пакет и полотенце (удобнее всего использовать рассыпчатые продукты типа ягод, которые могут повторять форму груди). Можно использовать и обычную пластиковую бутылку с водой из морозилки. Не бойтесь застудить грудь: благодаря хорошему кровенаполнению это сделать очень сложно. Обычно холод прикладывается на 10–15 минут после кормления, чтобы уменьшить отек, воспаление и болевые ощущения, а также снизить прилив молока в больную грудь. Если же отек выражен настолько, что ребенку трудно захватить и удержать ареолу во время сосания, есть смысл кратковременно использовать холод и перед кормлением. Для этого можно взять кубики льда и провести ими по ареоле или использовать технику смягчения давлением.

Этот простой прием, не требующий особых навыков и приспособлений, помогает достаточно эффективно уменьшить отек ареолы. Отечная ареола обычно выпуклая и болезненная – ребенку сложно захватить ее, не съехав при этом на сосок. А маме больно даже тогда, когда малыш берет грудь глубоко. Поэтому вы можете помочь себе, сделав «ямки» на ареоле. Для этого расположите пальцы вокруг соска и надавите в сторону грудной клетки настолько, чтобы это было не болезненно. Оставьте их в этом положении на 30–60 секунд (в зависимости от выраженности отека). После этого прикосновения к ареоле становятся менее болезненными, а ребенку легче приложиться к груди.

Главная особенность лимфодренажного массажа в том, что он проводится крайне аккуратно и абсолютно безболезненно. Не ставьте себе целью «надавить посильнее, чтобы все быстрее прошло», – травмировать воспаленную грудь крайне опасно и к тому же очень больно. Мягкие поглаживающие движения от ареолы в сторону подмышки и/или ключицы, где сосредоточены лимфатические узлы, помогут снизить выраженность отека. Если кожа груди болезненная и чувствительная, можно использовать небольшое количество масла для улучшения скольжения. Используйте масло, на которое у вас нет аллергии. Не намазывайте область ареолы, а если масло недостаточно впитывается в кожу, обязательно смойте его после массажа. В зависимости от степени отека массаж может занимать от нескольких до 10–15 минут. Массаж вы можете проводить как самостоятельно, так и с чьей-либо помощью, удобно расположившись в положении сидя, откинувшись назад, или лежа.

3. Улучшить состояние матери. Если у вас высокая температура, то врач назначит вам жаропонижающие препараты, совместимые с кормлением грудью. Чаще всего это препараты на основе ибупрофена или парацетамола. Также возможна симптоматическая терапия, если есть и другие неприятные симптомы (головная боль и прочие).

Важно обеспечить себе режим отдыха, а если возможно, то и полупостельный режим, чтобы исключить излишнюю физическую нагрузку и усталость, которые могут усугублять симптомы лактостаза или мастита.

Режим питания и питья должен быть комфортным, нет смысла ограничивать себя в жидкости или еде. Однако если вы знаете, что горячая еда/питье вызывают у вас приливы молока, то старайтесь употреблять блюда и напитки в охлажденном виде, чтобы не провоцировать лишние приливы, пока отток молока нарушен.

4. Прекращать кормление грудью. Многие мамы тревожатся, что застойное молоко опасно для ребенка, но это не так. ВОЗ⁴⁷ и Союз педиатров России⁴⁸ рекомендуют продолжать кормление при лактостазе и мастите. Высокая температура не является противопоказанием к кормлению. Молоко не сворачивается, не перегорает и не становится невкусным.

5. Проводить неадекватное лечение (спиртовые компрессы, компрессы с камфорой, мазью Вишневского и тому подобное). Все эти методы не только не помогают при лактостазах, но даже могут ухудшить ситуацию и ускорить процесс развития гнойных образований⁴⁹. В любом случае проконсультируйтесь с врачом, прежде чем использовать какие-либо лекарственные препараты.

6. Проводить травмирующее расцеживание. Дополнительные травмы, гематомы и даже возможное размозжение мягких тканей молочной железы усиливают отек, еще сильнее затрудняют отток молока и деморализуют маму.

При неадекватном ведении лактостаза есть вероятность, что это состояние перейдет в инфекционный мастит, а затем и в абсцесс молочной железы. Если в течение суток с начала первых симптомов вы не видите положительной динамики либо есть дополнительные факторы риска (к примеру, трещины сосков, или лактостаз случился на фоне другого инфекционного заболевания), обязательно обратитесь к врачу. Врач может назначить вам обезболивающие, антибиотики и противовоспалительные препараты, совместимые с кормлением грудью, чтобы помочь организму быстрее справиться⁵⁰.

Даже если мастит будет осложнен абсцессом, что случается крайне редко (примерно в 3 % случаев)^{51 52}, сейчас используются малоинвазивные методы хирургического лечения, которые отличаются минимальным вмешательством и быстрой реабилитацией. В любом случае кормление грудью может быть продолжено даже в случае гнойного мастита и абсцесса после проведения операции.

Жанна А.: «Через месяц после родов я была на даче. У меня поднялась температура, першило в горле, я поняла, что простыла. Малыша перевела на смесь, чтобы не заразить, грудь сцеживала, когда были силы. Температура держалась четыре дня, потом спала, но в груди остался болезненный комок. Я приехала в город к врачу, он сказал, что это мастит и надо резать. Я ужасно плакала, потому что хотела кормить грудью. После выписки мне разрешили кормить грудью, но у меня не получалось: малыш уже привык к бутылочкам, а у меня был огромный разрез и установлен дренаж. Честно говоря, я была в отчаянии. “Молочные феи” помогли мне найти выход из этой ситуации: они научили меня прикладывать малыша к здоровой груди и параллельно научили сначала сцеживать больную грудь, а затем мы нашли комфортные положения при кормлении. Сейчас все прошло. Больше полугода мы продолжаем грудное вскармливание, а эту историю я вспоминаю как страшный сон со счастливым концом».

Отказ от груди

Александра К.: «Некоторое время назад стала я замечать, что малыш как-то неохотно сосет грудь. Когда молоко перестает само течь, он бросает ее и плачет. Нажимаю на грудь – молоко есть. Со временем он стал все меньше сосать грудь, а сегодня уже плачет и выгибается, как только я кладу его на колени для кормления. Ночью сосет спокойно. Что делать?»

С такими словами к нам регулярно обращаются отчаявшиеся мамы, которые не знают, как им накормить ребенка грудью. Вроде бы и молоко есть, и малыш голоден, и мама готова прикладывать малыша к груди, но кормления все равно не получаются.

Почему же так происходит? Почему дети отказываются брать грудь?

Ребенок болен или чувствует недомогание. Насморк, боль в горле, стоматит, отит, прорезывание зубов, кефалогематома и другие причины могут вызывать дискомфорт при сосании. Как правило, при адекватном лечении ребенок быстро возвращается к кормлению грудью. Но до тех пор, пока это невозможно, малыша можно кормить сцеженным молоком из несосательных предметов (см. «Смешанное вскармливание»).

«Путаница сосков». Если малыш часто ест из бутылочки, то он может настолько привыкнуть к ее параметрам (материалу соски, возможности жевать ее деснами, скорости потока во время кормления или отсутствию потока при засыпании с соской во рту), что грудь станет непривычным и менее предпочтительным способом питания и успокоения.

Слишком активное введение прикорма или смеси. Отказ в этой ситуации связан с тем, что ребенок наедается или даже переедает, и потребность в сосании груди у него отпадает.

Стресс. Кормление грудью – это не просто физический процесс транспортировки молока из маминой груди в рот ребенку. Это нечто гораздо большее, процесс взаимодействия двух разных людей, со своими особенностями темперамента, со своими ожиданиями и возможностями. И когда что-то нарушается в этом взаимодействии, это может привести к отказу от груди. Особенно справедливо это в ситуациях, когда ребенок не хочет брать грудь без видимых соматических причин. В этом случае следует обратить внимание на особенности ухода за малышом и его настроение.

Все мы знаем, что для лучшего развития и психологического благополучия ребенку нужна стабильность, а стабильность для младенца – это удовлетворение его врожденных ожиданий, оставшихся с древних времен. Проще говоря, младенцы, как и тысячи лет назад, все так же ожидают, что ради их выживания матери будут носить их на руках, часто кормить, не оставлять в одиночестве и оберегать от внешнего мира с его опасностями.

Поэтому некоторые особо чувствительные младенцы могут остро реагировать на все, что не соответствует их представлениям о должном комфорте. Их могут пугать строгий режим кормлений, долгие периоды одиночества в отдельной комнате или кроватке (ведь ребенок пока не знает, что в квартире безопасно), нехватка тактильного контакта с мамой, а в некоторых случаях активные формы занятий – ныряние и динамическая гимнастика, обливания холодной водой и пр. Также стрессом для некоторых малышей может стать смена обстановки в путешествии или даже при походе в шумные и многолюдные гости.

Слишком много ухаживающих лиц. Консервативный по своей природе, ребенок сильно привыкает к людям, которые ухаживают за ним. Согласно теории привязанности, для развития младенца принципиально важно, чтобы «значимые взрослые» не менялись⁵³. В самом начале жизни главным взрослым для малыша, безусловно, является мать, и лишь со временем этот круг расширяется. Внезапное появление нового человека, который вдруг берет на себя основную часть обязанностей по уходу за младенцем и проводит с ним значительную часть времени, может сбить кроху с толку. Поэтому если у малыша появилась няня или бабушка приехала помочь из другого города, старайтесь делегировать им обязанности постепенно, чтобы малыш успевал адаптироваться к новым людям. Старайтесь, чтобы ваши помощники не менялись слишком часто, если это возможно.

Как выглядит отказ от груди? В такой ситуации, как правило:

• ребенок берет грудь и тут же с плачем ее отпускает;

• берет только одну грудь и отказывается брать вторую;

• предпочитает пустышку груди, успокаивается и засыпает с соской, а не с грудью;

• берет грудь только ночью или на засыпание/пробуждение;

• отворачивается от груди, выгибается, плачет;

• начинает беспокоиться и плакать от одного вида груди.

Чаще всего симптомы отказа от груди нарастают постепенно. И чем раньше мама обратит внимание на признаки намечающихся трудностей, тем быстрее и проще ей будет с ними справиться.

Похоже на отказ, но не является таковым. Иногда мамы принимают за отказ от груди то, что им совсем не является.

1. Ребенок не может присосаться к груди с самого рождения. Как правило, это связано с анатомическими особенностями малыша или груди, способом прикладывания и тому подобным. По этим же причинам ребенок может брать грудь и терять ее почти сразу после начала сосания.

Если ребенок никогда не умел сосать грудь ранее и не может делать это сейчас – это не отказ от груди. Ребенок и мама нуждаются в обучении прикладыванию, после чего малыш сможет сосать грудь.

2. Малыш отвлекается во время кормлений и часто отрывается от груди. Или спокойно отпускает грудь после сосания и не берет ее, если предложить снова.

Такие особенности поведения чаще всего появляются у детей старше 2–3 месяцев – они становятся очень любопытными, легко отвлекаются во время кормления на любой посторонний звук, на входящих в помещение людей, на то, что мама разговаривает по телефону или смотрит телевизор.

3. Если чуть подросший ребенок уже наелся, то он не всегда захочет сосать грудь через небольшой промежуток после кормления, даже если это было бы удобно маме в данный момент. Если ребенок при этом не беспокоится у груди, хорошо растет и развивается, то нет поводов для тревог.

Как справиться с отказом от груди? Судя по тому, что отказ от груди является одной из самых частых причин для прекращения грудного вскармливания в развитых странах, не многие мамы знают, что отказ преодолим. Мы уже обсудили, что причины отказа бывают разными, – способы его преодоления также могут радикально отличаться в каждом конкретном случае.

Что делать?

1. Убедиться, что ребенок здоров. Осмотрите самостоятельно ротовую полость у ребенка на предмет видимых изменений, а также проконсультируйтесь с педиатром по поводу других возможных причин.

2. Накормить и успокоить. Вне зависимости от причин отказа малыш обязательно должен получать необходимый объем питания (сцеженного молока или смеси). Чтобы ребенок согласился взять грудь, попробуйте сначала успокоить и расслабить малыша, например, контактом кожа-к-коже, укачиванием, белым шумом (фен, вода из крана). Затем приложите сонного ребенка к груди и дайте возможность сосать столько, сколько он хочет. Понаблюдайте за признаками пробуждения: если ребенок еще не до конца проснулся, есть шанс спокойно приложить его к груди. Не настаивайте на кормлении грудью, если ребенок плачет и явно этого не хочет. Вероятно, потребуется какое-то время, прежде чем он захочет сосать грудь во время бодрствования.

3. Найти позу, в которой ребенок возьмет грудь. Может быть, ребенок захочет взять грудь в биологическом прикладывании или если вы приложите его к груди, прохаживаясь по комнате и покачивая его. Пробуйте любые, самые неожиданные варианты. Например, дети часто берут грудь во время совместного с мамой купания в теплой ванне.

4. Исключить пустышки и бутылочки, если возможно. Если вы подозреваете, что ребенок стал хуже брать грудь из-за частого использования пустышки или бутылки, то сократите время их использования до минимума или, если возможно, уберите совсем. Ребенок будет более охотно и эффективно сосать грудь, если его не будет сбивать с толку присутствие альтернатив. При необходимости докорма смесью или сцеженным молоком отдавайте предпочтение кормлению не из бутылки. Если это невозможно, попробуйте технику paced bottle feeding (см. «Смешанное вскармливание»).

5. Уменьшить количество стресса. Если вы считаете, что наиболее вероятная причина отказа от груди – стресс, то в зависимости от его вида примите соответствующие меры. Универсальный способ помощи ребенку в этой ситуации – существенное увеличение времени тактильного контакта с мамой. Старайтесь как можно больше держать малыша на руках или в слинге, поддерживать с ним зрительный контакт, разговаривать. Некоторым мамам нравится устраивать себе «мини-отпуск», откладывая все дела и посвящая как можно больше времени своему малышу – валяться с ним рядом, обнимать и гладить, – и это действительно работает! Ведь непосредственный контакт кожа-к-коже помогает расслабиться и настроиться на кормление грудью и малышу, и маме.

6. Поддерживать в доме спокойную, благожелательную обстановку. Крики и ругань подвергают стрессу и малыша, и кормящую маму.

7. Возможно, вам придется на время отказаться от части привычных занятий с ребенком, таких как ныряние, закаливание или динамическая гимнастика. Пересмотрите свою социальную активность на ближайшее время – не исключено, что какие-то мероприятия потребуется отменить или перенести. Даже поход в торговый центр, в гости, в другую неизвестную обстановку может быть для малыша стрессом. Конечно же, это не значит, что на всем протяжении грудного вскармливания ребенок не должен покидать пределы своей комнаты. Постепенное расширение «своего» пространства и круга знакомств вместе с мамой или другим близким взрослым вполне подходит большинству детей. Постарайтесь на время взять на себя основную часть ухода за малышом, особенно связанную с тактильным контактом, – купание, смену подгузников, укачивание и прочее. Попросите родственников больше помогать вам с бытовыми вопросами, в то время как вы будете уделять больше внимания ребенку.

8. Убедиться, что ребенок не получает слишком много питания помимо груди. При необходимости сократите порции прикорма или докорма, вводите их более плавно.

К счастью, отказ от груди – явление нечастое. И даже если он уже произошел, не опускайте руки. К нам обращались сотни мам с признаками отказа по разным причинам и с разной степенью выраженности. Мы можем с уверенностью сказать, что все эти трудности преодолимы при желании и настойчивости мамы.

Ольга Е.: «У моей дочки была плановая операция в 4 месяца. Заранее мы прошли все необходимые обследования, уже тогда она стала беспокойной, но я не придала этому значения. Операция прошла достаточно быстро, малышку принесли из операционной, и мы провели еще неделю в больнице. Там она начала плакать у груди, а дома уже не брала грудь совсем – мне пришлось сцеживать молоко. Так как я никогда не сцеживалась раньше и грудь уже не так сильно наливалась, сцеживать получалось с трудом. Времени и сил ни на что не хватало, малышка плакала, я сидела целыми днями в обнимку с молокоотсосом, и все равно молока было мало, я кормила ее в основном смесью.

Чтобы с чистой совестью перейти полностью на смесь, я решила вызвать “молочную фею” – если честно, больше настроившись на то, что она мне скажет, что мой случай безнадежен. Она не оправдала мои ожидания… Мы досконально разобрали всю ситуацию. Передо мной образовался непростой, но четкий план действий. Консультант предупредила меня обо всех возможных вариантах развития событий, и я чувствовала себя во всеоружии. Муж отнесся скептически, но мешать не стал. На пятый день малышка стала гораздо спокойнее, а уже через две недели все кормления стали такими же, как раньше».

Релактация. Индуцированная лактация

Релактация – это возобновление лактации после перерыва, в течение которого мама не кормила своего ребенка грудным молоком и ее грудь уже не вырабатывала молоко.

Мама может захотеть возобновить грудное вскармливание по самым разным причинам. Например, если завершение кормления произошло по стечению обстоятельств (например, мама или малыш надолго попали в больницу, и сохранение лактации было невозможным), или ребенок плохо переносит смеси, или искусственное вскармливание съедает большую часть бюджета семьи. Может быть и такое, что мама просто чувствует потребность вернуть особенную близость, которую дает кормление грудью, в их с ребенком жизнь. Какой бы ни была причина, если мама хочет возобновить лактацию – это возможно!

На успешность релактации влияет несколько факторов. Важно, какого возраста ребенок и хочет ли он брать грудь, как давно и по какой причине была прекращена лактация, но самый главный фактор – это желание мамы и ее поддержка в кругу семьи и друзей.

Как это происходит? Чем больше стимуляции получает грудь, тем больше сигналов получает мозг о том, что ребенку нужно молоко, – так запускается механизм выработки пролактина в гипофизе. Этот же механизм может быть задействован и при релактации. В зависимости от того, насколько ребенок готов сосать грудь, женщина может обеспечивать стимуляцию как сцеживанием (с помощью молокоотсоса или вручную), так и во время кормления ребенка. Удивительно, но многие дети берут грудь даже после большого перерыва, особенно если прикладывать их в хорошем настроении или в полусне.

Если ребенок соглашается сосать грудь, можно начать кормить его с помощью системы докорма у груди, которая позволяет одновременно получать основное питание через катетер, опущенный в емкость со смесью или донорским молоком, и при этом обеспечивать стимуляцию груди активным сосанием.

Чаще всего стимуляции сосанием и сцеживанием достаточно для того, чтобы релактация произошла, особенно если перерыв в грудном вскармливании был не очень большой.

В отдельных случаях, если мама хочет релактировать быстрее или если стимуляция груди недостаточно эффективна, врач может предложить маме принимать гормональные или негормональные средства для повышения уровня пролактина.

Можно ли запустить лактацию, если женщина никогда не кормила грудью раньше? Можно, это будет называться индуцированной лактацией. Она предполагает запуск выработки грудного молока у нерожавшей женщины, например, при усыновлении или если ребенка вынашивала суррогатная мать. В этом случае тоже может понадобиться (и тоже не всегда) медикаментозная поддержка⁵⁴.

Когда появится молоко? И при релактации, и при индуцированной лактации сложно предсказать конкретные сроки, которые потребуются на то, чтобы организм начал вырабатывать первые капли молока. Невозможно заранее знать и о том, сколько времени понадобится, чтобы выйти на максимально возможный уровень выработки молока. Исходя из нашей практики, релактация обычно происходит быстрее, чем индуцированная лактация. В среднем в течение месяца мама выходит на необходимый ребенку объем молока.

Какие сложности? Пожалуй, первое, с чем сталкиваются мамы, которые хотят возобновить кормления или начать их с нуля, – неверие в свои силы и отсутствие поддержки окружающих. В русскоязычном интернете сложно встретить исчерпывавшую информацию о релактации. К тому же большинство педиатров не задумываются о том, что эта возможность реальна как минимум для тех мам, у которых сложно складывается искусственное вскармливание.

Одна женщина рассказывала нам, что все родственники посчитали ее сумасшедшей, когда она рассказала, что хочет кормить грудью приемную дочку. Ее поддержала только пожилая родственница, рассказав, что сама кормила сына подруги во время войны, когда та погибла. И это действительно было частой практикой в военные годы: даже бабушки выкармливали грудью своих внуков и чужих детей, потерявших мать. Сейчас релактация – это, безусловно, не вопрос выживания ребенка, но тем не менее это прекрасная возможность для многих мам и их детей получать максимум пользы от грудного вскармливания, если оно по каким-либо причинам было завершено раньше, чем им бы хотелось.

Будьте готовы к тому, что процесс релактации – психологически и физически трудоемкий. Первое время он может отнимать много времени и сил. Тем не менее мамы, которые регулярно обращаются к нам, никогда не сожалеют о том, сколько усилий они потратили на то, чтобы вернуть своих малышей «на грудь».

Ольга С. «Мою историю нельзя назвать обычной или часто встречающейся. Еще в юном возрасте из-за автомобильной аварии у меня удалили матку. Меня поставили перед фактом, что я бесплодна, что не смогу забеременеть и родить ребенка. Безусловно, я сильно переживала. Меня изводили мысли о том, что я никогда не смогу держать на руках своего малыша, что не смогу приложить его к груди, не почувствую радость материнства.

Спустя несколько лет мы вместе с мужем приняли ответственное решение – усыновить грудничка. Тогда же, совершенно случайно, я узнала, что кормить приемного ребенка возможно! Я не могла поверить, что так бывает, потому что мои знания о грудном вскармливании были ограниченны. Вместе с мужем мы стали изучать соответствующую литературу, общаться на разных форумах с семьями, которым удалось добиться кормления усыновленных детей либо детей от суррогатных матерей. Мы узнали, что за границей широко применяется эта практика. Но выезд за границу для того, чтоб получить консультацию, для нас был невозможен.

Мы стали искать специалистов в этой области у нас, в России. И мы их нашли! Я не могла дождаться встречи с консультантом по грудному вскармливанию. Мне хотелось получить подтверждение в том, что мои мечты могут сбыться. Я хотела получить хотя бы один шанс и использовать его. Все мои мысли были только о кормлении долгожданного ребенка. Встреча оправдала все мои ожидания. Конечно, я была готова к тому, что работы предстоит много, что работать придется долго, что все зависит только от меня и от моего желания, упорства, настойчивости, терпения.

Уже на следующий день я начала сцеживать. Пустую грудь, да. У меня был специальный график сцеживаний.

Я не пропускала ни одного. Иногда это было не очень удобно, иногда совсем неудобно. Примерно через две недели моих стараний, когда я не получила никакого результата, мои руки стали опускаться. Как мы и договаривались, я написала своему консультанту, и она меня снова вернула в правильное русло. Поддержала меня, похвалила, вселила уверенность. И уже через несколько дней при очередном сцеживании я увидела первую капельку молока! Моему счастью не было предела! Потом я сцеживалась еще два месяца. И к моменту, когда произошла встреча с моей малышкой, объем сцеженного молока с каждой груди составлял 20–25 мл. Конечно, этого объема было недостаточно, и со временем пришлось освоить систему докорма у груди. Вот на таком смешанном вскармливании мы и находились до того дня, когда весь объем смеси я заменила на обычную еду. А грудь так и осталась любимым лакомством для дочки. Я кормила грудью свою дочь до двух лет. И каждый день мы обе наслаждались этим процессом. Мы с мужем очень счастливы, что в нашей жизни появилась наша любимая доченька. Мы счастливы, что нашли своего специалиста, который помог нам наладить лактацию в нашем непростом случае. Теперь я знаю, что кормление грудью возможно даже в такой нестандартной ситуации, как у меня».

Двойня

Количество вопросов о грудном вскармливании, возникающих у родителей, увеличивается минимум вдвое, если у них ожидается двойня. Хватит ли молока на двоих? А можно ли кормить одновременно? А как все успевать?

У нас достаточно большой опыт работы с двойнями, ведь в последнее время их количество растет, во многом из-за развития технологий ЭКО. Безусловно, вне зависимости от типа вскармливания уход за двойней требует много сил и времени. Как правило, в первое время маме требуется помощь хотя бы еще одного взрослого на постоянной основе.

Первые дни. Потребности доношенных двойняшек ничем не отличаются от потребностей любого новорожденного, но, конечно, маме придется тяжелее – ведь ей надо научиться успевать реагировать на нужды каждого из детей. Кроме того, мамам двоен обычно требуется больше времени на физическое восстановление после беременности и родов, особенно если роды прошли путем кесарева сечения (см. «Кесарево сечение»).

Если двойня родилась немного раньше срока и с небольшим весом, то первые дни или даже недели дети будут находиться под наблюдением врачей (см. «Недоношенный ребенок»). И наш опыт, и мировая практика показывают, что в ситуациях, когда мама не может кормить малышей по требованию, лучше начать ручное сцеживание^{55 56 57} как можно раньше после родов⁵⁸. Если вы будете регулярно сцеживаться, то довольно быстро сможете получать молоко в объеме, достаточном для обоих детей. Одновременное сцеживание обеих грудей с помощью клинического молокоотсоса, который обычно доступен в роддоме и в отделении для недоношенных, может быть очень эффективным в этом случае (см. «Сцеживание»).

Вместе или раздельно? Одновременное прикладывание детей к груди, безусловно, очень экономит время. Но в первые дни имеет смысл оценить, как прикладывается и сосет каждый из малышей по отдельности, – и маме, и детям нужно время для обучения⁵⁹.

Чаще всего один ребенок из двойни чуть крупнее и сосет чуть активнее. Как только вы увидите, что этот малыш уже не требует от вас особой помощи (поддержки или сжатия груди (см. «Недоношенный ребенок») и контроля во время сосания, то одной свободной рукой вы можете пробовать прикладывать одновременно и второго малыша.

В основном мамы стремятся синхронизировать кормление двойни, чтобы оно занимало меньше времени. Для этого можно будить и прикладывать к груди второго близнеца, если первый потребовал еды, чтобы их ритмы начали совпадать. Если это не удается, а также если вам или детям неудобно кормиться одновременно, вы можете кормить их по очереди.

В реальности чаще всего мамы успешно сочетают как совместные, так и индивидуальные кормления.

В какой позе? Первое время лучше всего выбирать позы, в которых вы будете хорошо контролировать положение ребенка у груди. Мамы близнецов чаще всего выбирают кормление из-под руки, хотя биологическое прикладывание отлично работает и с двойняшками. Откиньтесь на спину и положите обоих детей себе на живот, поддерживая их под спинки предплечьями. Чтобы руки меньше уставали, обложитесь валиками или свернутыми пледами, на которые можно было бы опереться. Если вам удобнее кормить сидя, можно использовать специальную подушку для кормления близнецов – обычно она имеет форму подковы со скосами внутрь, к маме. Или допустимо положить обыкновенные плотные подушки под оба локтя. Когда вы освоите базовые положения и дети окрепнут, то сможете экспериментировать с позами в поиске той, что окажется самой удобной в вашем случае. Мамы довольно быстро учатся одновременному кормлению в колыбельке крест-накрест либо прикладывают одного малыша в колыбельке, а второго из-под руки. Выбор позы ограничен лишь вашей фантазией!

Старайтесь не закреплять конкретную грудь за конкретным ребенком. Если вы будете чередовать груди между детьми, это обеспечит и равномерное опорожнение груди, и более равномерное развитие детей, ведь им придется сосать в разных позах и лежать то на правой, то на левой стороне.

Хватит ли молока? В абсолютном большинстве случаев мамам хватает молока для обоих детей. Но если женщина тяжело перенесла роды, либо очень утомлена и не в состоянии обеспечить нужную стимуляцию груди кормлениями и сцеживаниями, или детки слишком слабы, чтобы часто и эффективно сосать, – это может привести к недостатку молока. Если подобное произошло, отнеситесь к этому как к временному этапу, который пройдет, когда вы подстроитесь под новый ритм жизни, а дети окрепнут. Правильно организовав смешанное вскармливание (см. «Смешанное вскармливание»), вы сможете вернуться к исключительно грудному, как только почувствуете, что готовы.

Что еще? Маме двойняшек как никому нужна эмоциональная и физическая поддержка в первые недели и даже месяцы после родов. Попросите родных помочь вам обустроить место для кормлений грудью, где будет запас перекусов и питья для вас, салфетки и чистые пеленки для детей (если кто-то срыгнул или испачкал пеленку в процессе кормления). У вас должно быть организовано место, куда можно отложить заснувшего ребенка, а под рукой – все необходимые вещи, которые помогут вам чувствовать себя комфортно.

Если родные и друзья спрашивают, нужна ли вам помощь, не стесняйтесь просить о том, что вам действительно нужно. Если вы чувствуете, что уход за малышами отнимает все ваши силы, а на быт времени просто не остается – попросите близких время от времени привозить или заказывать вам еду или помогать по дому.

А если… больше двух? Сообщается, что мамам удается кормить грудью тройню и даже четверых и пятерых детей одновременно. Организовать грудное или смешанное вскармливание в таких случаях существенно сложнее, но, безусловно, возможно. В нашей практике за последние годы было несколько совершенно героических мам тройняшек, которые кормили своих детей исключительно или преимущественно грудью.

Интересно, что, согласно историческим источникам, в XVII веке кормилицам удавалось кормить грудью до шести детей одновременно. Кормление нескольких детей – процесс, требующий вначале огромного количества сил и времени, но эти вложения позволяют наладить эмоциональный контакт между мамой и детьми, сэкономить существенную сумму денег на искусственном питании и заложить фундамент для здоровья и развития детей.

Недоношенный ребенок

Малыши, рожденные раньше срока, особенно сильно нуждаются в грудном молоке, но, к несчастью, на практике получают его реже, чем доношенные дети.

Так как недоношенные детишки, помимо маленького веса, имеют целый ряд других особенностей, отличающих их от обычных новорожденных – плохую терморегуляцию, сонливость, сложности с прикладыванием, сосанием и глотанием, – им нужен особый подход при кормлении. Этапы кормления ребенка будут зависеть от срока гестации, от состояния малыша и от политики медицинского учреждения, в котором он родился или находится.

Можно ли кормить недоношенного ребенка грудным молоком? Если ребенок родился очень маленьким, то вначале ему может требоваться парентеральное питание, после чего он будет получать питание через зонд, затем (в российских реалиях) из бутылочки – и только потом ему разрешат пробовать сосать материнскую грудь.

Здорово, если на каждом из этапов энтерального питания малыш сможет получать сцеженное материнское молоко. Ведь молоко матери недоношенного ребенка имеет особый состав, который соответствует его потребностям: в нем больше белка и жира, выше содержание жирных кислот с длинной цепью, а также больше иммуноглобулинов и противовоспалительных факторов.⁶⁰⁶¹

Для самых маленьких недоношенных малышей (рожденных с очень низкой или экстремально низкой массой тела) материнское молоко может бытьдополнено специальными фортификаторами – обогатителями грудного молока, чтобы обеспечить их особые потребности, помочь минерализации костей и оптимальному росту таких деток⁶².

Если ребенок может сосать грудь. Если гестационный возраст (обычно около 32–33 недель и позже) и состояние ребенка после родов позволяют ему сделать пробное прикладывание к груди, это можно осуществить в течение первого часа после родов, как и в случае с доношенным младенцем⁶³.

Не все недоношенные дети могут сосать действительно эффективно, поэтому приготовьтесь начать сцеживать молозиво и докармливать малыша параллельно с его попытками захватывать и сосать грудь.

Поскольку недоношенные малыши часто бывают очень сонливыми, плохо просыпаются и могут даже пропускать кормления, старайтесь не только кормить их по требованию, но и следить за интервалами кормления самостоятельно. Ребенок, который может сосать грудь, должен прикладываться к ней минимум 8–12 раз в сутки.

Следите за тем, чтобы кормления были эффективными. Здесь важно все: вы должны уметь распознавать ранние сигналы голода малыша, следить за прикладыванием и длительностью кормлений. При необходимости вы можете использовать технику сжатия груди⁶⁴ и прием dancer hand⁶⁵ (в русскоязычном варианте известен также как «рука танцора»), которые позволяют получать ребенку больше молока.

Для «сжатия груди» положите большой палец сверху, остальные пальцы снизу молочной железы так, чтобы вы могли максимально широко сжимать грудь. Попробуйте активно, но осторожно сдавливать грудь, когда малыш перестает сосать или когда он только присосался к груди.

Прием dancer hand позволяет одновременно поддерживать не только грудь, но и подбородок и челюсть ребенка, что очень важно в ситуациях, когда ребенку сложно удерживать и сосать грудь. Одной рукой поддерживайте малыша под спинку, второй обхватите подбородок малыша так, чтобы он оказался между большим и указательным пальцами. Фалангами большого и указательного пальцев придерживайте щечки, чтобы ребенку было легче удерживать грудь во время сосания. Тремя оставшимися пальцами поддерживайте грудь снизу.

В некоторых случаях, чтобы ребенок получал больше молока во время кормления, вам могут понадобиться ультратонкие силиконовые накладки для груди (см. «Кормление в накладках»)⁶⁶. Но прежде чем покупать их, проконсультируйтесь со специалистом, действительно ли они нужны в вашей ситуации.

Хватает ли ребенку молока? Маме недоношенного ребенка крайне важно придерживаться рекомендаций неонатолога, чтобы не допустить излишней потери веса или дегидратации. Если ребенок мочится хотя бы шесть раз в сутки, у него бывает 3–4 большие порции светло-желтого стула в день к четвертому дню жизни, а также он теряет (или уже набирает) вес в норме для своего возраста и удовлетворенно засыпает после кормлений грудью, скорее всего, ему хватает молока⁶⁷.

Потеря, превышающая 3 % от массы тела при рождении в первые сутки и более 7 % к третьим суткам жизни, заслуживает особенного внимания⁶⁸. Если ребенок еще не может высасывать достаточно молока и ему нужен докорм, сцеживайте грудь шесть или более раз в сутки после кормлений, чтобы увеличить лактацию и иметь возможность докармливать малыша сцеженным молоком⁶⁹.

Чтобы избежать «путаницы сосков» и не нарушить пока еще хрупкие умения ребенка захватывать и сосать грудь, докорм можно давать из чашечки. Это безопасно, если не торопиться и соблюдать технику, при которой младенец может «лакать» из чашечки в своем темпе⁷⁰. Также можно докармливать малыша из ложки, пипетки или шприца.

Если ребенок получает зондовое питание. Основная задача матери на то время, пока ребенок не сможет сосать грудь, состоит в том, чтобы поддерживать лактацию и постараться сцеживать столько молока, чтобы максимально удовлетворять потребности ребенка. Сцеживание само по себе – трудоемкий процесс для мам, а в этой ситуации оно осложняется тем, что мама, еще не восстановившись после родов, разрывается между посещениями ребенка в больнице и бесконечными сцеживаниями.

Начните сцеживать молозиво в течение первого часа⁷¹ после родов и продолжайте делать это каждые три часа. Некоторые исследования показали, что ручное сцеживание в такой ситуации может быть эффективнее сцеживания молокоотсосом⁷². Если вам трудно дается техника сцеживания, обратитесь к специалисту по грудному вскармливанию – это именно тот случай, когда обучение сцеживанию поможет сэкономить время и силы и увеличить количество молока для малыша.

Уделите максимальное внимание тому, чтобы подобрать способ и график сцеживаний, которые дадут максимальный результат в ваших обстоятельствах.

В некоторых больницах недоношенным детям, которые еще не могут высасывать молоко из груди, разрешают практиковать так называемое «непитательное сосание»⁷³, когда ребенок получает предварительно сцеженную материнскую грудь и тренируется захватывать, облизывать и посасывать кончик материнского соска.

Такие прикладывания к груди можно осуществлять даже параллельно зондовому кормлению, это позволяет малышу получать оптимальную оральную стимуляцию и тренировать практические навыки сосания, в то время как питание он продолжает получать через желудочный зонд. Кроме того, мамы при этом получают положительное подкрепление, видя, что их детки физиологически стабильны и получают удовольствие, посасывая грудь. Ранняя возможность прикладывать младенца к опустошенной груди позволяет мамам наблюдать за поведением ребенка и признаками готовности к пероральному кормлению, а также позволяет увеличивать количество сцеженного молока.

Что еще можно сделать? Если ребенок стабилен и хорошо себя чувствует, то лучшим вариантом для него будет круглосуточное пребывание с матерью.

В последнее время в развитых странах большое распространение получает метод «кенгуру». Этот способ выхаживания младенцев, используемый в традиционных обществах, предполагает, что раздетый ребенок выкладывается между грудями матери и накрывается тканью сверху, что позволяет ему лучше держать тепло, восстанавливаться, выравнивать сердечный ритм. Тактильный контакт для таких малышей очень полезен, так что, если состояние ребенка позволяет, старайтесь как можно больше держать его рядом с собой кожа-к-коже, даже вне кормлений.

Хотя старт грудного вскармливания у недоношенных детей достаточно сложный, по нашему опыту, после преодоления первых трудностей большинству мам удается кормить своих малышей грудью столько времени, сколько они этого хотят.

Дарья К.: «Мой ребенок родился на 35-й неделе весом всего 1800 г, так что, помимо недоношенности, он был еще и просто слишком маленьким. Однако дышал он сам и попытался сосать грудь, предложенную сразу после кесарева сечения. Так что уже на следующее утро мы воссоединились в палате. Вечером на вторые сутки жизни уровень сахара в крови у ребенка упал ниже критической отметки, и его забрали в реанимацию – с этого началась эпоха Большого сцеживания. Каждые три часа я выдавливала из себя молоко в пузырьки из-под пенициллина и носила в реанимацию. В таком режиме прошли увлекательные шесть суток, пока не стало ясно, что Яшу не выписывают, а переводят в детскую больницу на дохаживание на неопределенный срок, где я и продолжила сцеживания.

Яшу выписали через две недели. За это время я умудрилась сломать два молокоотсоса и заработать незаживающие трещины сосков, так что мысль о том, что мне таки придется приложить ребенка к груди, внушала ужас. Но с помощью консультанта я научилась сцеживаться вручную без синяков и боли, вкладывать в рот ребенку измочаленную грудь, которую он, аллилуйя, стал брать, не доставляя мне сильной боли, и поняла, что кормление грудью – это не обязательно “все или ничего”.

Постепенно у меня получилось полностью убрать сцеживания и смесь и перейти на обычное ГВ без осточертевшего молокоотсоса, бутылок, взвешивания после каждого кормления и прочих камланий.

Кормление грудью оказалось если не приятным, то уж точно крайне удобным процессом. Кроме того, внутренняя жаба каждый день радуется сэкономленным на смеси деньгам. До шести месяцев мы продержались чисто на грудном молоке, как завещала ВОЗ. Сейчас ребенку девять месяцев, он почти догнал сверстников как по размерам, так и по развитию».

Здоровье ребенка

Таких болезней очень мало – это редкие наследственные энзимопатии, такие как галактоземия, лейциноз, фенилкетонурия и тирозинемия. Причем в случае с фенилкетонурией⁷⁴ и тирозинемией⁷⁵ возможно смешанное вскармливание, когда для каждого ребенка индивидуально подбирается возможный объем грудного молока и лечебной смеси. В случае, если у малыша галактоземия Дуарте и он вырабатывает некоторое количество фермента, расщепляющего галактозу, он также может получать грудное молоко в дополнение к лечебной смеси⁷⁶.

Конечно, в каждом конкретном случае допустимый объем грудного молока будет определен исключительно врачом, который расскажет, какие показатели необходимо контролировать и как часто это нужно делать, чтобы быть уверенным, что ребенок хорошо развивается. Даже если вашему малышу разрешат получать совсем небольшое количество молока, оно будет действительно бесценным, ведь именно с ним малыш получит необходимые для его развития факторы роста, гормоны, иммунные факторы и другие компоненты, присутствующие исключительно в женском молоке.

В некоторых случаях грудное вскармливание может быть временно ограничено сразу после рождения малыша. Это может произойти, если малыш родился глубоко недоношенным, с тяжелой асфиксией, получил травму в родах, имеет серьезные проблемы с дыханием или тяжелые пороки развития (в основном челюстно-лицевого аппарата и желудочно-кишечного тракта), при которых прикладывание к груди невозможно. В большинстве этих случаев ребенок может получать сцеженное материнское молоко, пока не будет чувствовать себя достаточно хорошо для сосания груди. Конечно, мы не можем рассмотреть все детские болезни в рамках этой книги, но давайте остановимся на тех состояниях и заболеваниях, о которых нас спрашивают чаще всего.

Срыгивание – это нормальное физиологическое явление среди младенцев как на грудном, так и на искусственном вскармливании. Срыгивания обусловлены анатомическими особенностями новорожденных: небольшим объемом желудка, коротким пищеводом, незрелым сфинктером между желудком и пищеводом, преимущественно горизонтальным положением тела и другими факторами.

Более половины детей срыгивают в течение первых трех месяцев жизни с постепенным сокращением срыгиваний к 10–12 месяцам.

В большинстве случаев срыгивания безвредны и не беспокоят младенца, но могут беспокоить его родителей – ведь пятна на одежде и пеленках кажутся очень большими, неужели ребенок отрыгивает все, что съел? На самом деле объем срыгиваний обычно невелик. Попробуйте для сравнения вылить на пеленку столовую ложку воды, пятно тоже покажется вам довольно внушительным.

Если срыгивания не мешают набору веса и не влияют на состояние ребенка, то частая стирка – это их единственное проблема. В таком случае родителям достаточно запастись терпением, а также достаточным количеством пеленок, полотенец и сменной одежды.

Конечно, у некоторых новорожденных могут быть соматические особенности, которые увеличивают вероятность срыгиваний или вызывают чрезмерные срыгивания (например, аномалии развития ЖКТ, поражения нервной системы в период беременности или в родах, нарушения обмена веществ, вирусные и бактериальные инфекции и др.). Однако это довольно редкие причины срыгиваний, и выявить их могут неонатолог, педиатр и детский хирург в процессе постнатального наблюдения за малышом.

Что можно сделать, чтобы уменьшить срыгивания?

1. Попробуйте кормить чаще, небольшими порциями.

2. Проверьте правильность прикладывания к груди (см. «Правильное прикладывание к груди и выбор позы для кормления»). Даже если прикладывание выглядит неплохо и мама не испытывает дискомфорта, ребенок может подсасывать воздух, если грудь вложена недостаточно глубоко. Часто при этом можно услышать характерный цокающий звук при кормлении.

3. Попробуйте кормить лежа или полулежа на спине (ребенок животом лежит на животе мамы) – это снижает поток молока.

4. Если молока слишком много, ребенок давится и захлебывается на приливе и срыгивает практически в каждое кормление, попробуйте давать ему одну грудь в одно кормление. В некоторых случаях можно даже кормить одной грудью несколько кормлений подряд, но лучше сначала посоветоваться со специалистом (см. «Слишком много молока (гиперлактация)»). 5. Старайтесь не забирать у ребенка грудь, когда он засыпает после кормления и сосет уже неактивно. Такое медленное сосание расслабляет ребенка и помогает пищеварению.

6. Избегайте активных движений, резкой смены поз, массажей сразу после кормления.

7. Ношение ребенка столбиком, согласно исследованиям, не влияет на срыгивания, но многие мамы оценивают это положение как более комфортное. Поэтому, если хотите, попробуйте носить малыша столбиком, но делать это после каждого кормления совсем не обязательно, особенно если кроха успел заснуть во время кормления. В таком случае достаточно после кормления положить ребенка на бок.

В некоторых случаях срыгивания могут усиливаться на фоне приема добавок или питания, которые получает ребенок (витамины, препараты железа и фтора, искусственная смесь) или его мама (кофеин, некоторые лекарства, витамины, БАДы с железом)⁷⁷.

Когда есть повод обратиться к врачу?

• Плохая прибавка в весе на фоне частых срыгиваний – кривые роста и веса не соответствуют возрастным нормам.

• Срыгивания не идут на спад после полугода и не проходят у ребенка старше 10–12 месяцев.

• Срыгивания впервые появились у ребенка после 6 месяцев жизни.

• Наблюдается обильное срыгивание «фонтаном» чаще 1–2 раз в сутки.

• На фоне частых срыгиваний ребенок сильно плачет и выгибается дугой (часто во время кормления), отказывается брать грудь, имеет трудности с дыханием (хрипы, апноэ) и воспаленное горло.

Когда нужно вызвать скорую?

• Есть признаки обезвоживания (редкие мочеиспускания, слабость, сонливость, сниженный тургор кожи, серый оттенок кожи и др.).

• Срыгиваемое имеет необычный вид, неприятный запах, измененный цвет.

• После срыгивания ребенок не дышит, потерял сознание или синеет.

Это может показаться странным, если вы пока не стали родителями, но стул новорожденного – одна из самых волнующих тем, часто обсуждаемая мамами. Поэтому мы немного остановимся на том, каким бывает младенческий стул, что является нормальным, а что – нет.

Цвет и консистенция. Первый стул, который вы увидите на 1–3 сутки после родов, – это меконий, первородный кал, который внешне больше похож на темный пластилин. Обязательно обратите внимание врачей, если меконий не вышел в первые дни, – это тревожный признак.

Затем, обычно с 4 по 8 сутки, появляется переходный стул. Он более светлый, зеленоватый. После 9–10 суток стул становится более желтым, кашицеобразной консистенции, иногда с белыми вкраплениями. Одна мама описала стул своего малыша очень лирично – «дижонская горчица, смешанная с творогом». Такой стул характерен для большинства детей на грудном вскармливании, но цвет и консистенция могут варьироваться в зависимости от того, что малыш ест кроме грудного молока, какой диеты придерживается мама и некоторых других факторов.

Хотя необычный цвет младенческого стула иногда пугает родителей, обычно это неопасно, поскольку он почти всегда меняется из-за пищевых красителей в продуктах, добавках и лекарствах, которые употребляют малыш или его мама. Цвет стула больше зависит от того, что ест ребенок, чем от его заболеваний, но если цвет изменился на черный, красный, белый или серый, обязательно сообщите об этом педиатру.

Кроме изменений цвета, детский стул может менять и свою плотность, например становиться более жидким время от времени. Если стул стал существенно более частым, жидким и с резким запахом, есть серьезное основание обратиться к педиатру. Это может быть признаком кишечной инфекции, вируса или другого заболевания. Кормление грудью при этом можно и нужно продолжать (см. «Гастроэнтерит (диарея и рвота при вирусной или бактериальной инфекции)»).

На исключительно грудном вскармливании у детей очень редко бывает сухой плотный стул. Это так называемый «голодный стул», который чаще характерен для детей младше месяца, которые плохо набирают вес. В такой ситуации ребенку нужна срочная консультация неонатолога или педиатра. Вероятно, ему потребуется временное введение докорма (сцеженным молоком, донорским или смесью – в зависимости от ситуации).

После введения прикорма стул ребенка в норме становится более оформленным, но если вдруг он стал настолько плотным, что причиняет дискомфорт ребенку, – проконсультируйтесь с врачом о коррекции рациона малыша. Скорее всего, для того чтобы вернуть стул к нормальной консистенции, врач предложит вам увеличить долю овощей и фруктов в прикорме.

Регулярность. Дефекация у разных младенцев происходит с разной частотой: в первые недели большинство детей ходят в туалет не менее 1 раза в сутки, а чаще всего – после каждого кормления (то есть 8 и более раз в день), но постепенно стул становится менее частым.

Остается открытым достаточно дискуссионный вопрос о том, какая задержка стула на грудном вскармливании является нормальной. В целом исследователи⁷⁸ сходятся в том, что в среднем у здоровых грудничков стул происходит около четырех раз в сутки, но может быть как чаще, так и существенно реже – до 0,3 раза в день, то есть примерно один раз в трое суток. Если ребенок не показывает признаков дискомфорта и хорошо набирает вес, то стул реже раза в сутки считается вариантом нормы. Возможно, это связано с тем, что грудное молоко очень легко усваивается и у малыша просто не остается «ненужных отходов».

Если же проблемы с задержкой стула у ребенка возникают постоянно (особенно на фоне других симптомов, таких как медленный рост, вялость, отсутствие аппетита или обильные срыгивания), нужна консультация врача, поскольку проблемы с дефекацией могут быть признаком серьезных заболеваний.

Все знают, что маленькие дети плачут, потому что это их единственный способ выражать свои эмоции и заявлять о своих потребностях. Даже абсолютно здоровые дети могут плакать достаточно много. Какими бы чуткими родителями мы ни были, нам не всегда удается понять конкретную причину плача и повлиять на нее. Но в наших силах постараться угадать потребность, которая есть в данный момент, или хотя бы помочь ребенку успокоиться.

Длительный плач в одиночестве вредит не только психологическому, но и физическому состоянию ребенка – ведь во время длительного плача в его крови повышается уровень гормонов стресса. Это может приводить к некоторым неприятным последствиям. Например, длительное повышение кортизола оказывает негативное влияние на развитие центральной нервной системы и даже может приводить к снижению иммунитета⁷⁹.

Поэтому, если ваш малыш плачет, возьмите его на руки!

Почему он плачет? Ребенок может плакать по тысяче причин: ему может быть холодно или жарко, мокро или неприятно в грязном подгузнике, он может хотеть к маме или испытывать тревогу, находясь один. Также частой причиной плача, особенно вечернего, является чрезмерная стимуляция ребенка, когда в течение дня происходит много различных событий: он видит вокруг себя много новых мест и людей. Это не значит, что в вашей жизни теперь ничего не должно происходить – мы не можем и не должны ограждать детей от впечатлений, но если ребенок очень чувствителен и выражает свою усталость долгим плачем по вечерам, вы можете попробовать немного сократить активность в течение дня.

Реже причинами безутешного плача бывает пищевая чувствительность. Например, такой может быть реакция на белок коровьего молока, который употребляет в пищу мама, или любой продукт. Сильный дискомфорт, вызванный физической болью, также может довести кроху до слез. Проверьте, не натерла ли пустышка небо ребенка (иногда повреждения могут быть довольно серьезными), не намотался ли на маленькие пальчики или запястья длинный мамин волос или нитка. Некоторые дети плачут даже при перемене погоды.

Если ваш ребенок плачет необычно долго или его плач необычно звучит, проконсультируйтесь с врачом – возможно, малыш заболел.

Может, это колики? Наверное, все молодые родители слышали о пресловутых коликах, которые мучают детей и не дают спать никому в доме. Многие с ужасом ждут их наступления, но, к счастью, далеко не все дети страдают от них. На постсоветском пространстве принято называть коликами разные желудочно-кишечные явления, которые могут беспокоить детей (например, повышенное газообразование, транзиторная лактазная недостаточность, реакция на белок коровьего молока или другие аллергены). Но на самом деле существует множество теорий того, чем обусловлены истинные колики. Считается, что это приступы плача детей без явной физиологической причины. Наиболее широко используемым определением колик является «правило трех»⁸⁰.

У младенца колики, если он беспокоится или плачет больше трех часов в день, больше трех дней в неделю, в течение трех или более недель.

При истинных коликах ваши главные помощники – это время и терпение, так как повлиять на их течение не всегда возможно. Пик колик обычно приходится на возраст шести недель, но, к счастью, обычно они проходят сами в среднем в течение следующих шести недель, то есть примерно к 3–4 месяцам⁸¹. Хотя это пока не доказано, но некоторые мамы говорят о том, что течение колик облегчается, если мама уменьшает количество кофеинсодержащих продуктов в своем рационе.

Как его успокоить? Есть простой алгоритм: если ребенок заплакал, возьмите его на руки и проверьте, что с ним все в порядке (в том числе что он чистый, не горячий и не холодный), а затем приложите к груди. Если ребенок успокоился с грудью, то, возможно, он просто был голоден – да, такое может быть, даже если вы кормили совсем недавно! Или он просто хотел почувствовать себя в комфорте и безопасности на маминых руках. Интересно, что грудное молоко само по себе обладает успокаивающим и обезболивающим действием,^{82 8384 85 86} поэтому кормление может помочь и при умеренной физической боли, например, когда режутся зубки.

Если ребенок не успокаивается у груди, попробуйте распознать менее очевидные причины плача, при этом продолжайте носить малыша на руках, покачивая. Если он все плачет, поэкспериментируйте еще: поносите его вертикально, покачайте на фитболе, в слинге, включите белый шум (фен, пылесос, специальные приложения в телефоне), попробуйте вместе принять теплую ванну, положите на его животик теплую пеленку или спойте ему.

Если вы чувствуете, что плохо справляетесь с собственными эмоциями, попросите папу или бабушку ненадолго сменить вас, а сами постарайтесь успокоиться и расслабиться, насколько это возможно. У детей случаются длительные эпизоды плача, но в этом нет вашей вины. Если все потребности малыша удовлетворены, но он продолжает плакать – примите это как данность и позвольте ему выплакаться у вас на руках.

Плач на руках vs «пусть проорется». Если малыш часто плачет и затихает, когда вы берете его на руки, могут появиться сомнения, не специально ли он это делает (см. «Страх испортить ребенка»).

В XX веке широко распространился подход, согласно которому родители должны были оставлять детей «прокричаться» в своих кроватках до тех пор, пока они не успокоятся. Считалось, что это помогает детям развивать легкие и к тому же позволяет им расти более «послушными» и «самостоятельными». Однако в наше время уже доказано, что такие методы нисколько не помогают детям расти, а наоборот, нарушают формирование привязанности между ребенком и взрослым, ведь дети ожидают от родителей более чуткого отношения к их потребностям.

Несмотря на то что детям тяжело плакать в одиночку, нет никаких доказательств того, что плач на руках любящих родителей так же вреден. Наоборот, если ребенок сыт, чист и здоров, но все равно плачет, позвольте ему отпустить свои эмоции в ваших объятьях. Походите с ним на руках в тихой комнате, погладьте по спинке, расскажите о том, как вы его любите. Даже во время плача ребенок время от времени открывает глаза, чтобы убедиться, что мама никуда не делась, что она рядом, эмоционально настроена на него и сочувствует. Выплеснув свои эмоции, дети обычно расслабляются и засыпают прямо на руках, чтобы проснуться в хорошем настроении⁸⁷.

Лактазная недостаточность – это диагноз, с которым (часто ошибочно) приходится сталкиваться многим родителям грудничков.

Что это за диагноз? Грудное молоко содержит около 7 % лактозы, которая является основным углеводом в молоке всех млекопитающих. Для расщепления и усвоения лактозы необходим фермент лактаза, который вырабатывается в кишечнике ребенка. Если этого фермента по каким-либо причинам не хватает, то возникает состояние, называемое «лактазной недостаточностью».

В зависимости от тяжести оно может проявляться следующими симптомами:⁸⁸

• повышенное газообразование в кишечнике;

• частый, жидкии, пенистый стул с кислым запахом;

• боли в животе, беспокойство во время кормления;

• недостаточная прибавка массы тела;

• обезвоживание и потеря веса.

Лактазная недостаточность может быть как первичной, если возникла сразу же после рождения, так и вторичной, то есть возникающей при повреждении клеток тонкого кишечника на фоне гастроэнтеритов, целиакии, аллергических и воспалительных заболеваний кишечника.

Первичная лактазная недостаточность может быть постоянной или временной.

При постоянной, врожденной непереносимости лактозы клетка эпителия кишечника, вырабатывающая фермент, сохраняется, но сам фермент не активен. Такая врожденная недостаточность (встречающаяся крайне редко – в одном случае на несколько десятков тысяч человек) может приводить к обезвоживанию, плохому набору веса и отставанию в развитии малыша, поэтому она требует обязательного лечения и ведения у грамотного педиатра.

Гораздо чаще мы встречаемся с первичной временной (также называемой транзиторной) и вторичной лактазной недостаточностью. Первичная транзиторная бывает у новорожденных и в особенности у недоношенных деток на фоне общей ферментативной незрелости, но проходит по мере роста и дозревания. Вторичная лактазная недостаточность зависит от тяжести спровоцировавшего ее заболевания – ее симптомы облегчаются и уходят вместе с устранением основной причины.

Но чаще всего диагноз «лактазная недостаточность» родители получают просто на основании анализа кала на углеводы, который сам по себе, без соответствующей клинической картины или других подтверждающих методов, не может быть достаточным основанием для постановки диагноза⁸⁹. Кроме того, лактазную недостаточность часто путают с коликами и различными пищевыми реакциями, например с аллергией на белок коровьего молока.

Даже дети с нормальным количеством фермента иногда могут болезненно реагировать на слишком большое количество лактозы, особенно в тех случаях, когда материнский организм производит слишком много молока. Мы знаем, что в начале кормления ребенок получает более водянистое молоко, в котором содержится относительно немного жиров. Оно слишком быстро движется по маршруту «желудок – тонкий кишечник – толстый кишечник», и фермент лактаза не успевает переработать достаточное количество лактозы, поступающей с молоком. Затем в течение кормления молоко становится более густым, вязким и богатым жирами и движется в более медленном темпе. Благодаря этому в толстый кишечник попадает меньше непереработанной лактозы, способной вызывать жидкий, кислый, пенистый стул.

Если у мамы явный избыток молока и оно в больших количествах накапливается в перерывах между кормлениями, то ребенок будет получать меньше жирного, а больше водянистого молока. И это может вызывать симптомы, похожие на лактазную недостаточность.

Что делать?

Узнайте диагноз и обсудите с педиатром тактику лечения. Распространенными методами диагностики лактазной недостаточности в России являются определение содержания углеводов в кале малыша, определение pH кала, определение содержания водорода и метана в выдыхаемом воздухе и некоторые другие методы. Однако точный диагноз может быть получен только при биопсии тонкой кишки. Из-за очевидной сложности и травматичности этой процедуры на практике диагноз чаще всего ставится по клинической картине⁹⁰. В зависимости от выраженности симптомов доктор может назначить ребенку препараты лак-тазы, которые он будет получать перед кормлениями грудью до тех пор, пока не «перерастет» эту проблему.

Обратите внимание на организацию грудного вскармливания при подозрении на лактазную недостаточность.

Проверьте правильность прикладывания и эффективность сосания ребенка. Часто прикладывание, которое на первый взгляд выглядит «нормальным», не позволяет ребенку хорошо опустошать грудь и добираться до более жирного молока, что может усугублять симптомы лактазной недостаточности. Кроме того, если вы видите, что малыш перестает глотать, вы можете использовать технику сжатия груди (см. «Недоношенный ребенок») или просто аккуратно помассировать грудь от основания к ареоле. Этот прием тоже помогает уменьшению симптомов.

Чтобы ребенок получал больше жирного молока, не ограничивайте время сосания одной груди и не делайте больших перерывов между кормлениями. Часто бывает достаточно выполнения только первых двух пунктов, чтобы получить ощутимый результат.

Старайтесь не предлагать ребенку вторую грудь, пока он не опустошил и не отпустил первую^{91 92}. Слишком частая смена груди в течение кормления приведет к тому, что ребенок получит меньше жирного молока. Одно из исследований показало, что симптомы лактазной недостаточности полностью или частично исчезли у 79 % детей после того, как их мамы начали дожидаться «опустошения» первой груди прежде, чем предложить вторую⁹³.

В некоторых случаях, если симптомы лактазной недостаточности не ослабевают, мама может предлагать одну и ту же грудь два кормления подряд⁹⁴ или же кормить одной и той же грудью в течение 2–3 часов⁹⁵. Такую технику стоит использовать, если у мамы есть явный избыток молока (см. «Гиперлактация») и ребенок хорошо прибавляет в весе. Как только тревожащие вас симптомы исчезнут, вы можете возвращаться к привычному для вас чередованию груди, ориентируясь на свои ощущения и желание ребенка⁹⁶.

Чего делать не надо?

Переходить на безлактозную смесь. Использование безлактозных смесей оправдано в исключительно редких случаях, когда у малыша обнаруживается тяжелая форма врожденной лактазной недостаточности. И даже в этом случае бывает возможна организация смешанного вскармливания, чтобы новорожденный в дополнение к безлактозному питанию получал некоторый объем грудного молока в сочетании с препаратом лактазы. Даже небольшой объем грудного молока в таком случае имеет критически важное значение для его здоровья и развития! Во всех остальных 99,9 % случаях кормление малыша остается исключительно грудным с акцентом на эффективное сосание и подходящую частоту кормлений.

Сцеживать молоко перед кормлением. Первое, более жидкое, молоко необходимо малышу точно так же, как и жирное, ведь оно хорошо обеспечивает его потребности в воде. Поэтому если у мамы нет явного переизбытка молока и нет необходимости давать малышу препарат лактазы до кормления, растворяя его в молоке, то сцеживать первое молоко обычно не требуется.

Исключать молочные продукты из рациона мамы. На самом деле в грудном молоке не будет меньше лактозы, если мать перестанет есть молочные продукты. Но вот исключение: если у ребенка имеется аллергическая реакция на белок коровьего молока, это может спровоцировать вторичную лактазную недостаточность⁹⁷.

Желтухи у новорожденных детей могут быть физиологическими и патологическими. В этой главе мы будем рассмотрим именно физиологическую желтуху у доношенных малышей, которая встречается очень часто.

Как выглядит физиологическая желтуха? Обычно симптомы физиологической желтухи появляются на вторые сутки после рождения ребенка и нарастают в течение 3–4 дней. Кожа и склеры глаз у детей приобретают желтый или оранжевый оттенок, но ребенок при этом хорошо себя чувствует и не имеет никаких физиологических проблем, кроме высокого уровня билирубина в крови.

Такое состояние возникает у многих детей и проходит самостоятельно через 1–2 недели. Российские⁹⁸ и зарубежные⁹⁹ рекомендации говорят о том, что даже при выраженной физиологической желтухе у детей первых дней жизни нельзя отказываться от грудного вскармливания.

Что может помочь? Поскольку молозиво обладает слабительным действием, оно способствует более быстрому выведению билирубина из кишечника малыша, что является хорошей профилактикой желтухи. Проще говоря, чем чаще ребенок ходит в туалет по-большому, тем быстрее снижается уровень билирубина.

Для профилактики и облегчения выраженности желтухи можно придерживаться следующих рекомендаций.

• Ранний старт грудного вскармливания: приложите малыша к груди как можно раньше. Идеально, если это случится в течение первого часа после рождения.

• Следите за эффективностью кормлений, убедитесь, что ребенок получает молозиво или молоко в необходимом количестве.

• Кормите малыша исключительно грудным молоком не реже, чем раз в 2–3 часа^{100 101}. Постарайтесь откликаться на самые первые сигналы-требования малыша, не дожидаясь, когда он начнет плакать. Если ребенок вялый и плохо просыпается на кормления, то не забывайте будить его по своему требованию.

• Обеспечьте малышу максимальный контакт кожа-к-коже после рождения.

• Если ребенок по каким-либо причинам не может эффективно высасывать молоко из груди, начните сцеживать молозиво или молоко и докармливайте малыша, чтобы он не желтел еще больше из-за недостатка питания. Если сцеживание молока невозможно, докармливайте малыша донорским молоком или смесью¹⁰².

• В некоторых случаях малышу могут назначить фототерапию. Если есть возможность, используйте специальное одеяло для фототерапии, оно позволит совмещать кормление грудью с лечебными сеансами.

Современные рекомендации не включают в себя допаивание новорожденных водой или раствором глюкозы, так как это не помогает снижению билирубина у детей, но может негативно влиять на грудное вскармливание¹⁰³. Допаивание может быть показано только в редких случаях, когда ребенок интенсивно теряет жидкость при фототерапии¹⁰⁴.

Что такое желтуха грудного молока? Желтуха грудного молока (или желтуха Ариаса) – это разновидность желтухи, которая бывает только у детей на грудном вскармливании. Она проявляется позже, чем физиологическая желтуха, и длится дольше – до 1,5–3 месяцев.^{105106 107}

Причины этого вида желтухи до конца неизвестны: считается, что в грудном молоке есть особые вещества, которые нарушают процессы метаболизма и выведения билирубина из детского организма, что делает желтуху затяжной.

Чтобы не перепутать желтуху Ариаса с патологической желтухой, врач может предложить проверить, действительно ли грудное молоко является причиной повышенного билирубина в крови ребенка. Подтверждение этого диагноза в России обычно происходит с помощью прекращения прикладываний ребенка к груди и их замены на пастеризованное материнское молоко¹⁰⁸ (хотя на практике это может быть и смесь) в течение 1–2 суток. Желательно кормить малыша пастеризованным молоком не из бутылочки, чтобы не спровоцировать «путаницу сосков» (см. «Смешанное вскармливание»). Если диагноз подтвержден, и у ребенка нет проблем со здоровьем и набором веса, его переводят обратно на грудное вскармливание.

Отдельного внимания заслуживают острые кишечные инфекции у детей. Очень часто врачи убеждают родителей, что при рвоте и диарее малыши не должны питаться грудным молоком и обычной детской смесью, поскольку воспаленный кишечник теряет способность расщеплять лактозу, что становится причиной затяжной диареи. Взамен им предлагается безлактозная смесь, которая «меньше нагружает кишечник». Но такая тактика справедлива лишь в отношении искусственного вскармливания: если малыш получает обычную смесь, то ему действительно может стать легче на низко- или безлактозном питании во время гастроэнтерита.

Совершенно иная ситуация с грудным вскармливанием: рекомендация кормить ребенка грудным молоком во время кишечных инфекций озвучена многими специалистами, в том числе в национальных программах и протоколах Российской Федерации последних лет^{109 110 111 112 113}.

Частое дробное кормление грудным молоком и необходимая терапия (чаще всего это оральная ре-гидратация и симптоматическое лечение) дают лучшие результаты при кишечной инфекций у грудничков. В некоторых случаях доктор может дополнительно назначить фермент лактазу, чтобы помочь ребенку легче справляться с лактозой грудного молока.

Чтобы избежать обезвоживания, очень важно, чтобы ребенок с гастроэнтеритом получал больше жидкости, чем теряет с рвотой и поносом. И грудное молоко является прекрасным источником восполнения жидкости, ведь кроме того что дети очень охотно его пьют, оно содержит питательные вещества в самой легкоусвояемой форме и быстро эвакуируется из желудка, что снижает вероятность рвоты. Кроме того, грудное молоко содержит иммунные факторы, антитела и факторы роста, которые помогают справиться с инфекцией и помогают кишечнику восстановиться, поэтому продолжение грудного вскармливания – это лучшая помощь в лечении ребенка с гастроэнтеритом.

Расщелины губы и неба (их называют также «заячья губа» и «волчья пасть») – наиболее частые врожденные пороки развития, вызванные неполным сращением структур ротовой полости на ранней стадии развития эмбриона. Расщелина может быть односторонней или двусторонней, затрагивать только губу или распространяться на мягкое и твердое небо. В зависимости от тяжести дефекта перспективы грудного вскармливания окажутся различными.

Если у ребенка только расщелина губы, скорее всего, кормление грудью будет успешным при небольшой помощи малышу. При расщелине неба многое зависит от ее размера и расположения, от того, насколько легко отделяется молоко из груди, а также от того, насколько мамина грудь пластична, чтобы закрыть собой дефект неба во время сосания.

Как правило, дефекты губы хирурги исправляют уже в первые дни или недели жизни малыша, после чего кормление грудью становится легким. Расщелины неба оперируют позже, в России обычно после полугода-года или еще позже, хотя в некоторых странах есть опыт более раннего исправления, даже в первый месяц жизни. В отдельных случаях ношение специальной пластины, закрывающей расщелину, делает возможным кормление до операции. Конечно, чем раньше будет проведена операция, тем проще вам будет научить малыша сосать грудь и наладить кормление.

При кормлении малыша с подобными особенностями рекомендуется следующее.

Начните сцеживаться как можно раньше после рождения малыша – это поможет установлению стабильной лактации, и даже при неэффективном сосании груди ребенок сможет получать больше молока. Попробуйте одновременное сцеживание обеих грудей, чтобы добиться достаточного объема молока¹¹⁴.

• Если состояние ребенка позволяет ему прикладываться к груди, начните делать это как можно раньше – таким образом ребенок получит молозиво, важное для его иммунитета. Кроме того, ребенку будет легче учиться сосать мягкую грудь до того, как придет молоко¹¹⁵.

• Даже если у ребенка не получается эффективно сосать грудь, чтобы получать достаточно молока, докармливайте малыша сцеженным молоком и продолжайте прикладывать его к груди. Дети с расщелинами охотно берут грудь, и кормления дадут вам и малышу дополнительные моменты близости, телесного и эмоционального контакта, помогут ребенку легче успокаиваться.

• Используйте технику сжатия груди, чтобы ребенок получил больше молока за меньшее время (см. «Недоношенный ребенок»)¹¹⁶.

• При расщелине губы постарайтесь прикрыть дефект пальцем или грудью. Важно найти такое положение, при котором вы не будете слышать свистящие, цокающие или хлюпающие звуки. Они возникают при неплотном контакте губ с ареолой, когда в ротик попадает воздух, что, как правило, снижает эффективность сосания.

• При расщелине неба нужно учитывать ее размер и расположение. При небольшой расщелине ее иногда удается закрыть тканями груди, что позволяет создать в ротовой полости необходимый для сосания вакуум. Поскольку сама по себе грудь гораздо более пластична, чем приспособления для кормления, ее ткани могут скомпенсировать некоторые особенности ротовой полости малыша. А правильный выбор позы поможет регулировать скорость и направление потока молока с учетом расположения расщелины. Если расщелина достаточно большая, то кормление непосредственно из груди может оказаться недостаточно эффективным для того, чтобы ребенок хорошо рос и набирал вес. В таком случае ребенку понадобится докорм сцеженным молоком.

• Проконсультируйтесь с вашим врачом об изготовлении обтуратора – пластины, которая закроет дефект неба. Обтуратор отграничивает полость рта от полости носа, тем самым нормализуя дыхание и облегчая кормление.

• Учитывайте, что дети с расщелинами в ротовой полости едят в два-три раза дольше, чем другие малыши, независимо от того, как их кормят, – бутылочкой или грудью.

• Еслималышу нужен докорм, попробуйте докармливать его из поильника Хабермана, который предназначен специально для деток с расщелинами ротовой полости. Некоторые родители говорят, что им удобнее кормить из пипетки, шприца с катетером, мягкой бутылочки или другими способами, где можно регулировать поток молока. Кормление из стандартной бутылочки может оказаться более сложным по тем же причинам, по которым ребенку сложно сосать грудь.

Грудное молоко крайне важно для малышей с расщелиной, потому что оно снижает риск ушной инфекции и инфекций дыхательного тракта, вероятность которых особенно высока именно среди таких детей. А по некоторым данным, оно снижает риск развития среднего отита даже после отлучения от груди¹¹⁷.¹¹⁸ Молоко, подтекая в нос, гораздо меньше раздражает нежную слизистую ребенка, чем искусственная смесь. Кроме того, сосание груди помогает нормальному развитию лицевой мускулатуры и правильному развитию челюсти¹¹⁹.

Конечно, это далеко не все причины, чтобы постараться кормить малыша грудью или грудным молоком. Если грудное вскармливание дается нелегко вначале, дайте время себе и малышу, чтобы приспособиться и начать получать удовольствие от кормления, а специалист, у которого есть опыт работы с подобными ситуациямии, может существенно облегчить вам эту задачу.

Синдром Дауна – это наиболее распространенная среди младенцев хромосомная патология, характеризующаяся наличием дополнительной 21-й хромосомы либо ее части, а дети с синдромом Дауна могут существенно отличаться друг от друга по степени тяжести проявления синдрома.

К счастью, далеко не все дети с синдромом Дауна имеют проблемы с грудным вскармливанием. По результатам разных исследований, около половины малышей способны сосать грудь без каких-либо существенных сложностей.^{120 121 122 123} Однако, несмотря на то что таким детям особенно важно получать грудное молоко, их кормят грудью реже, чем других малышей.^{124 125 126} Возможно, это связано с тем, что после рождения они часто отделены от мамы и имеют такие проблемы со здоровьем, которые требуют госпитализации.

Кормление грудью ребенка с синдромом Дауна во многом схоже с кормлением недоношенных и малышей с аномалиями ротовой полости: им также нужна помощь в прикладывании и поддержании сосания. Дело в том, что у таких малышей снижен мышечный тонус, в том числе тонус периоральных, жевательных мышц и губ, они много спят и быстро устают, а маленький рот и большой плоский язык не позволяют эффективно сосать грудь. Таким детям сложно делать перистальтические волнообразные движения языком¹²⁷, а также бывает сложно обхватить грудь языком снизу, из-за чего молоко частично вытекает из ротика. В итоге при большем количестве усилий они получают меньшее количество молока.

Кроме того, синдрому Дауна нередко сопутствуют пороки сердца и аномалии развития кишечника, например, атрезия пищевода или двенадцатиперстной кишки, из-за которых кормление грудью может быть невозможным до операции или лечения. В таком случае мама может сцеживать молоко для своего малыша, если он не находится на парентеральном питании.

Как мы уже упомянули, детям с синдромом Дауна особенно важно получать грудное молоко, так как они более предрасположены к медленному набору веса, заболеваниям органов дыхания и пищеварения. Иммунные факторы и факторы роста в грудном молоке помогают улучшить пищеварение и иммунитет, а также способствуют «дозреванию» кишечника. При этом контакт кожа-к-коже во время грудного вскармливания стимулирует лучшее развитие ребенка, а акт сосания груди помогает улучшить тонус лицевой мускулатуры, научиться координировать рот и язык, что в дальнейшем положительно повлияет на речь ребенка¹²⁸. И, конечно же, именно в первые недели грудного вскармливания мама учится распознавать потребности своего малыша и чутко реагировать на его сигналы, а это очень укрепляет связь между мамой и ребенком и обеспечивает эмоциональное благополучие обоих¹²⁹.

При кормлении ребенка с синдромом Дауна стоит помнить о следующем.

В первые недели жизни малыши с синдромом Дауна могут быть очень вялыми и сонными, они могут пропускать кормления¹³⁰, поэтому не ждите требования или сигнала – будите малыша и кормите так часто, как это необходимо.

Следите, чтобы ребенок не засыпал и не отпускал грудь слишком быстро, – иногда стимулировать ребенка помогают прикосновения, внимание, уделенное ему. Некоторым детям помогает контакт кожа-к-коже.

Уделяйте внимание эффективности сосания. Для того чтобы малыш экономил силы, ему нужна хорошая поддержка: найдите позу, удобную для вас обоих, или используйте дополнительные подушки/валики, которые будут поддерживать корпус и головку малыша со всех сторон, чтобы он мог тратить все силы на сосание¹³¹.

Некоторые дети нуждаются в поддержке подбородка и челюсти для более эффективного сосания (прием dancer hand) (см. «Недоношенный ребенок»). Но обычно это временная мера, так как по мере роста ребенка и улучшения тонуса мускулатуры ему уже не будет требоваться так много поддержки.

Дети с синдромом Дауна чаще давятся и захлебываются во время сосания груди. Если это происходит, попробуйте выбрать такую позу, в которой гортань ребенка будет находиться выше соска, например, биологическое кормление¹³².

Если ребенок плохо набирает вес из-за неэффективного сосания, мама может сцеживать немного жирного калорийного молока, которое обычно бывает ближе к концу кормления, и докармливать им из ложки или шприца, когда ребенок уже слишком устал, чтобы продолжать сосать.

Следите за набором веса у ребенка. Для детей с синдромом Дауна есть специальные графики развития, которые наиболее точно оценивают траектории их роста¹³³. Обратите внимание, что при медленном наборе веса необходима консультация врача, так как это может быть признаком порока сердца или других соматических проблем¹³⁴.

Несмотря на то что начало грудного вскармливания может быть достаточно сложным, запаситесь терпением! Даже если малыш не смог сосать грудь сразу после рождения, обычно уже к 3–4 неделе жизни кормление грудью будет даваться гораздо проще, особенно если мама совместно со специалистом подберет удобные положения и особые техники, повышающие эффективность сосания. По мере того как малыш будет расти и набирать вес, а его мышцы – крепнуть, грудное вскармливание будет становиться для него все более легким процессом.

К сожалению, в жизни грудных детей случаются госпитализации – как экстренные, так и плановые. И поскольку кормление грудью является важной частью жизни малыша и мамы, важно понять, как организовать грудное вскармливание, пока ребенок в больнице.

Прежде всего поговорите с лечащим врачом малыша о том, что вы хотели бы продолжать кормление грудью.

Если состояние ребенка позволяет ему сосать грудь, то грудное вскармливание продолжается без каких-либо изменений. Для заболевшего малыша это особенно важно, так как грудное молоко не только содержит наиболее легкоусвояемые питательные вещества и иммунные факторы, помогающие справляться с болезнью и защищаться от новых больничных инфекций, но также помогает младенцам справиться с болью и дискомфортом¹³⁵.^{136 137138} Кроме того, само сосание материнской груди и близость к маме являются для малыша источниками комфорта, которые сложно переоценить в незнакомой обстановке больницы. Кормления грудью помогают легче заснуть и успокоиться после неприятных и болезненных процедур.

Если ребенок очень слаб и не может наедаться только материнским молоком, вероятно, его нужно будет докармливать в дополнение к кормлениям грудью. Узнайте, есть ли в больнице специальное помещение для сцеживания и клинические молокоотсосы (ими, как правило, получается сцедить больше молока за более короткое время, хотя ручное сцеживание также может быть вполне эффективным) и как организовано хранение сцеженного молока в больнице.

Если малыш лежит в больнице без мамы, узнайте, можно ли приносить для него сцеженное молоко из дома. Будьте готовы к тому, что на фоне стресса молоко может хуже отделяться при кормлении и – особенно – при сцеживании. Стимуляция окситоцинового рефлекса перед кормлением или сцеживанием поможет молоку легче вытекать из груди (см. «Сцеживание»).

Если ребенок не может получать питание через рот и питается парентерально, сцеживайтесь и сохраняйте молоко на будущее (см. «Хранение грудного молока»). Если по каким-либо причинам хранение молока невозможно, вы все равно можете продолжать сцеживания для поддержания лактации к моменту выздоровления малыша.

Если ребенку предстоят манипуляции под общей анестезией (наркозом), уточните у врача, за какое время до наркоза вам нужно будет прервать кормления, чтобы избежать риска аспирации. В российских клиниках просят не кормить детей до года в среднем 4–6 часов до наркоза, но эта цифра может различаться в разных больницах. Так как грудное молоко быстрее покидает желудок ребенка, чем смесь и тем более продукты прикорма, то, возможно, вам разрешат сделать перерыв 4 часа или разрешат кормить ребенка предварительно сцеженной до мягкости грудью.

Здоровье матери

Как и любой человек, кормящая мама может заболеть. Можно ли при этом ей продолжать кормить ребенка? Можно ли делать обследования? Можно ли принимать лекарства?

Когда кормить нельзя? Общепринятыми противопоказаниями к грудному вскармливанию со стороны матери в развитых странах считаются такие заболевания, как ВИЧ, открытая форма туберкулеза, особо опасные инфекции, герпетические высыпания в области соска и ареолы груди и некоторые виды лечения, которое получает мать: например, химиотерапия, определенные виды радиоизотопов при обследовании и лечении.¹³⁹¹⁴⁰

В разных странах полный список противопоказаний и рекомендаций может различаться. В России основная информация о безопасности кормления грудью при различных заболеваниях матери опубликована, например, в «Национальной программе оптимизации вскармливании детей первого года жизни в РФ», изданной под эгидой Союза педиатров России и РАМН. Вы можете получить наиболее полную информацию у вашего лечащего врача, а также в официальных профильных публикациях.

Инфекционные заболевания. Все мы знаем, что при инфекционных заболеваниях больного человека изолируют, чтобы он не заразил других. Но в случае с грудным младенцем ситуация иная. Во-первых, из-за тесного контакта вирус может попасть в организм ребенка еще до появления первых симптомов болезни у мамы. А во-вторых, риски для здоровья младенца от перехода на искусственное вскармливание порой превышают риск заразиться от мамы. И самое главное: грудное молоко содержит иммунные факторы и специфические антитела, антибактериальные и противовирусные компоненты, которые помогут малышу не заразиться или переболеть заболеванием в легкой форме.

Таким образом, если состояние матери позволяет ей кормить ребенка, то грудное вскармливание стоит продолжать, соблюдая базовые меры предосторожности и гигиены. Все это также справедливо и при таких распространенных заболеваниях, как ОРВИ и ОРЗ, желудочно-кишечные инфекции и подобные¹⁴¹.

При некоторых инфекционных заболеваниях (например, гепатит В, ветряная оспа, цитомегаловирус и прочие) кормление грудью возможно при соблюдении определенных условий. Например, если мать больна гепатитом В, то новорожденный должен получить иммуноглобулин, вакцину против гепатита B¹⁴². При ЦМВ можно без ограничений кормить доношенных малышей, а при ветряной оспе кормление возможно, если мама заболела не в первые двое суток после родов¹⁴³. Обсудите с врачом, как грудное вскармливание может быть организовано в вашем случае.

Неинфекционные заболевания. При неинфекционных заболеваниях мама не может заразить ребенка, поэтому основные ограничения связаны с тем, насколько самочувствие матери позволяет ей ухаживать за ребенком и кормить его грудью, а также с тем, насколько ее лечение совместимо с грудным вскармливанием. К счастью, лечение большинства заболеваний можно успешно совмещать с кормлением ребенка.

Чем лечиться? К сожалению, в российских реалиях часто возникают ситуации, когда врачи не знают, чем и как лечить кормящую маму. Ведь если опираться на официальные инструкции к препаратам, действительно, большинство из них запрещены при грудном вскармливании. Как ни странно, это связано не с реальной опасностью препаратов, а с отсутствием необходимых клинических исследований. Если лекарство не изучалось на группе кормящих матерей, то в инструкции будет написано, что его прием не рекомендуется.

Однако за последние десятилетия появилось много новой информации о безопасности приема самых разных лекарств при грудном вскармливании. Многие современные препараты, включая большинство антибиотиков, обезболивающих, жаропонижающих и других групп средств могут быть безопасно использованы при лечении кормящей матери (см. Приложение 3). Все справочники совместимости с грудным вскармливанием основываются на международных исследованиях лекарств.

При выборе совместимых препаратов врачи могут использовать следующие международные интернет-справочники:

• справочник APILAM Ассоциации продвижения культурных и научных исследований грудного вскармливания: e-lactancia.org;

• справочник LactMed Американской национальной медицинской библиотеки: toxnet.nlm.nih.gov;

• справочник центра здравоохранения технического университета Техаса: infantrisk.com.

На нашем сайте также есть данные о самых популярных в России препаратах, переведенные на русский язык.

Как обследоваться? Большинство диагностических процедур не противопоказаны кормящим мамам. КТ, МРТ, УЗИ, гастро- и колоноскопия, маммография и рентген – все это можно делать по показаниям и кормить грудью без ограничений, не сцеживая молоко¹⁴⁴.

Единственный момент, который вызывает опасения, – это использование некоторых контрастных веществ при проведении рентгена и КТ и использование радиоизотопов. Если их применение необходимо, уточните у врача перед процедурой, возможно ли использовать препараты, совместимые с грудным вскармливанием (эта информация доступна в справочниках, указанных выше), либо на какой период вам будет необходимо прервать кормления.

Госпитализация. Если вы попали в больницу и ваше состояние позволяет поддерживать лактацию, то обсудите с врачом, когда и как можно продолжить кормление грудным молоком.

Если вы планируете передавать сцеженное молоко малышу, вам нужно выяснить, какие препараты вам назначены, насколько они совместимы с грудным вскармливанием и за какое время они выводятся из вашего молока. В зависимости от этого вы можете либо поддерживать лактацию сцеживаниями (и выливать молоко), либо передавать молоко ребенку (например, в сумке-холодильнике). Постарайтесь сцеживаться хотя бы 5–6 раз в день. Не расстраивайтесь, если на фоне стресса и болезни вы сможете сцеживать не очень много молока: когда вернетесь домой, ребенок быстро вернет лактацию к прежним объемам.

Жизнь во время грудного вскармливания

Питание кормящей матери

«В роддоме сказали, что нельзя есть капусту, но на обед давали борщ, а на ужин – голубцы».

«Сначала сказали, что белый хлеб нельзя, только черный. Другая смена сказала, что черный – ни в коем случае, только белый».

«Мне сказали пить чай с молоком для лактации, а потом говорят, что на молоко у всех аллергия».

Какой бы ни был повод для консультации, практически каждая мама спрашивает: а с питанием мне поможете?

Часто кормящим матерям рекомендуют достаточно строгую гипоаллергенную диету, да еще и просят обойтись без жареного, соленого, жирного, свежих фруктов и овощей. Нам регулярно звонят испуганные мамы, которые спрашивают, сколько дней им нельзя кормить, если они съели пирожное.

На самом деле, если вы привыкли придерживаться здорового питания, то обычно менять что-то во время грудного вскармливания не требуется. Не существует продуктов, которые обязательно должны присутствовать в рационе кормящей женщины. Также нет и таких продуктов, которые стоило бы исключить в обязательном порядке всем кормящим мамам. Конечно, всегда есть исключения, но большинство мам отмечают, что они смогли употреблять почти все свои любимые блюда в умеренных количествах без каких-либо проблем для ребенка или лактации.

Интересно, что блюда, которые ест мама, влияют на аромат и привкус молока, что помогает малышу при переходе на общий стол, ведь эти вкусы ему приятны и знакомы¹⁴⁵.

Что же в итоге есть? То, что вам нравится!

Здравый смысл подсказывает, что еда для кормящей мамы должна быть:

• здоровой – например, цельнозерновые продукты, свежие фрукты и овощи, мясные и рыбные блюда и прочее;

• высококалорийной – например, молоко и мясо с нормальным содержанием жира, растительные масла и тому подобное¹⁴⁶;

• подходящей вашему малышу – не вызывать у него аллергической реакции (см. «Аллергия у малыша»);

• такой, чтобы мама могла держать ее одной рукой, поддерживая при этом малыша другой рукой, – например, бутерброды, печенье, крекеры, фрукты, нарезанные и цельные овощи и так далее;

• легкой в приготовлении, чтобы ее можно было заморозить или несколько раз подогреть, не скоропортящейся.

А сколько надо пить? Пить стоит по жажде, ориентируясь на свои ощущения. Избыток жидкости не поможет вам вырабатывать больше молока, а жажда заставит вас чувствовать себя дискомфортно.

Анна Ф.: «У ребенка случились аллергическая сыпь и диарея. Мне запретили есть все жареное, все фрукты и овощи, все молочные продукты, чтобы у ребенка не было аллергии и колик. Когда мне можно будет съесть хоть что-нибудь, кроме гречки и индейки? И как понять, на какой продукт была реакция?»

Да, действительно, дети могут реагировать не только на продукты, которые получают в качестве прикорма, но и на продукты, которые ест их мама, получая их частицы с грудным молоком. К счастью, большинство грудных детей никак не реагирует на питание мамы, и лишь небольшой процент кормящих мам обнаруживает взаимосвязь своего питания и состояния малыша.

Как может выглядеть аллергия у грудничка? Чаще всего выделяют три группы реакций¹⁴⁷:

• кожные (сыпь, покраснения, сухость кожи, шелушения, мокнутие);

• желудочно-кишечные (диарея, появление слизи и крови в стуле, повышенное газообразование, увеличение частоты и объема срыгиваний, рвота);

• респираторные (заложенность носа, насморк, чихание, кашель, одышка).

Известная всем мамам гипоаллергенная диета, состоящая, как правило, из зеленых яблок, отварной телятины, нескольких круп и тушеных овощей, преследует благие цели защитить ребенка от любых нежелательных реакций. Тем не менее она не имеет особого смысла. Дело в том, что пищевые реакции индивидуальны, поэтому список «опасных» продуктов будет отличаться для каждой конкретной пары мама—малыш. Ребенок может среагировать на любой продукт, в том числе «разрешенный» (например, на яблоко или печенье «Мария»), и при этом может не реагировать на «опасные» продукты, как, например, цитрусы и шоколад.

Поэтому ваше питание может включать в себя любые продукты^{148 149150}, если ребенок не реагирует на них (о чем, к сожалению, можно узнать только опытным путем). Если у малыша есть наследственная предрасположенность (у кого-то в семье была в детстве или есть в настоящее время аллергия на конкретные продукты), то вероятность его реакции на эти продукты выше. Тогда маме стоит особенно тщательно отслеживать состояние ребенка, когда она впервые пробует этот продукт.

Скажем честно, в первое время любой плач ребенка часто списывают на то, что «мама съела что-то не то». Новорожденный ребенок действительно может довольно часто беспокоиться или плакать, но это нормально для маленьких детей (см. «Беспокойный ребенок, плач»). Попробуйте взять малыша на ручки, приложить к груди, проверить подгузник и так далее. Если ребенок быстро переключился и успокоился, скорее всего, его поведение не связано с пищевой реакцией.

Но если, помимо беспокойства, вы замечаете и перечисленные выше симптомы, скажите об этом педиатру.

Часто с аллергией на питание матери путают акне новорожденных, потницу и другие кожные нарушения, поэтому проконсультируйтесь с педиатром и/или аллергологом, чтобы точно знать диагноз малыша.

Если аллергическая природа реакций подтвердилась, то врач может предложить вам план обследования для выявления потенциальных аллергенов и порекомендует придерживаться элиминационной диеты (исключающей определенные продукты или группы продуктов), а также предложит начать симптоматическую терапию при необходимости. Конечно, дети могут реагировать не только на мамино питание, но и на множество других вещей – стиральный порошок, которым стирают их вещи и постельное белье, кремы и масла, которыми обрабатывают их кожу, пыль или шерсть домашних животных. Но в данной книге мы рассмотрим только пищевую аллергию.

Продукты, которые чаще всего вызывают реакцию у детей¹⁵¹:

• коровье молоко;

• куриные яйца;

• рыба и морепродукты;

• соевые продукты;

• пшеница;

• орехи и арахис.

Также распространенными пищевыми аллергенами являются какао, шоколад, цитрусовые, клубника, мед, мясо животных и птиц. Кроме того, ребенок может реагировать на некоторые лекарства или БАДы, которые принимает его мать.

Как быстро еда, которую съела мама, проникает в грудное молоко? Скорость проявления и тяжесть реакции ребенка зависит от его индивидуальной чувствительности и от того, как много продукта съела мама. Реакция может быть как мгновенной (в секундах и минутах), так и отложенной (от 2 часов до нескольких дней).¹⁵²¹⁵³ Мамам детей, склонных к аллергии, полезно вести пищевой дневник, чтобы отслеживать возможную реакцию на новые продукты.

Что делать, если определенные продукты вызывают реакцию? Если вы подозреваете, что малыш реагирует на какой-то продукт, этот продукт надо исключить из своего рациона до тех пор, пока вы не увидите значительное облегчение симптомов. Как правило, это занимает не больше 2–4 недель (реже – до 6 недель)¹⁵⁴.

Если вы не знаете, что вызывает реакцию у ребенка, не пытайтесь исключить сразу все из своего рациона. Даже если вы сядете на диету из гречки, хлеба и воды, не факт, что эти продукты не вызовут реакцию, при этом вы лишите себя адекватного питания и подвергнетесь ненужному стрессу.

В такой ситуации можно начать с исключения нескольких, например двух-трех самых частых, аллергенов – например, молока, яиц, пшеницы или сои (при этом исключаются все молочные продукты, включая сыр, творог, ряженку, сухое молоко и прочие, и все продукты, содержащие яйца, сою и пшеницу в любом виде). Продолжительность такой диеты должна составлять 2–6 недель, чтобы оценка ее эффективности была достоверной. Если состояние ребенка значительно улучшилось на фоне диеты, мама может попробовать вернуть в свой рацион группы этих аллергенов по одной, делая это постепенно и наблюдая за реакцией малыша. Чаще всего ребенок реагирует на что-то одно, поэтому мама сможет вернуть в свою диету большую часть привычных ей продуктов. Если же состояние ребенка не улучшается на протяжении всех недель диеты, то следует вернуть в рацион эти продукты и исключить несколько других вероятных аллергенов. Более подробный план действий поможет составить аллерголог.

Поскольку дети имеют тенденцию «перерастать» некоторые пищевые реакции, то даже если ребенок реагировал на что-то в возрасте одного месяца, это не означает, что он будет реагировать таким же образом в полгода или год. Для разных аллергенов рекомендуется выждать периоды разной продолжительности, прежде чем снова попробовать познакомить малыша с этим продуктом – через грудное молоко или напрямую. Так, для коровьего молока такой период может составлять 6–12 месяцев, тогда как при аллергии на арахис – около 2 лет¹⁵⁵.

Важно помнить, что чем тяжелее была первая реакция на продукт у ребенка, тем дольше вы должны ждать, прежде чем пытаться ввести этот продукт в свой рацион снова. При очень серьезной реакции (анафилактический шок, отек Квинке) вам не стоит употреблять в пищу опасный продукт, пока малыш не отлучится от груди, и, конечно же, стоит избегать этого продукта в качестве прикорма. В любом случае обязательно проконсультируйтесь со своим врачом, прежде чем возвращать в свой рацион продукты, вызвавшие проблемы у малыша.

Не безопаснее ли кормить смесью? Несмотря на то что некоторые мамы тяжело переживают ограничения в своем питании или искренне уверены, что смесь является более полноценным продуктом, чем ее «непитательное» из-за диеты молоко, это не так. Конечно, может показаться, что если ребенок реагирует на многие продукты, то специальная смесь может быть более удобным выходом. Но, по нашему опыту, введение смеси в рацион ребенка – не такой уж простой процесс. Самые распространенные гипоаллергенные смеси производятся на основе коровьего или козьего, овечьего, буйволиного молока и предназначены для профилактики аллергических реакций, однако они не могут применяться при уже существующей аллергии на белок коровьего молока¹⁵⁶. Смеси на основе сои также не рекомендуются для детей до 6 месяцев, так как имеют множество побочных эффектов¹⁵⁷. Поэтому в случае аллергии у малыша чаще всего приходится применять смесь на основе специально обработанных белков (гидролизат) или на основе аминокислот. К сожалению, такие смеси достаточно дорогие и к тому же имеют неприятный вкус, поэтому дети с неохотой едят их и часто теряют аппетит.

Ситуация, когда малыш реагирует на диету мамы, действительно непростая. И только мама может принять решение, чем кормить малыша дальше. Но если женщина волнуется о полноценности своего молока, то хорошая новость в том, что даже строгая диета, предписанная ей по тем или иным причинам, не в состоянии «испортить» ее молоко – оно все равно останется идеально подходящим и незаменимым для малыша. В отличие от смеси, материнское содержит в себе не только необходимые питательные вещества, но и другие незаменимые компоненты, помогающие развитию иммунной, нервной, пищеварительной и других систем организма ребенка.

Молоко кормящих мам-вегетарианок в целом полностью адекватно по своему составу¹⁵⁸. Многие виды вегетарианских диет включают продукты животного происхождения – в таком случае это не представляет никакой проблемы для грудного вскармливания. При соблюдении диеты, в которой полностью отсутствует животный белок, может потребоваться дополнительный прием витамина В12, чтобы избежать его дефицита¹⁵⁹. При очень строгих веганских диетах кормящая мама должна следить за тем, чтобы в ее рационе было достаточно калорий и источников белка, и потреблять достаточно пищи, богатой железом, кальцием и магнием, а также витаминами D, B2 и B12¹⁶⁰. Известны случаи, когда грудные дети матерей, не употреблявших животные продукты, заработали серьезный дефицит витамина В12¹⁶¹.

Обсудите с вашим лечащим врачом и педиатром, как выявить и скорректировать дефицит нутриентов, если он возникнет.

Очевидно, что при кормлении грудью стоит воздерживаться от приема психоактивных веществ, в том числе алкоголя. Тем не менее вопрос «можно ли выпить бокал вина или шампанского в праздник?» является самым популярным из всех вопросов об образе жизни кормящей мамы. Перед новым годом посещаемость этой темы на нашем сайте достигает пиковых значений. Так как мы видим, что этот вопрос действительно волнует кормящих мам, мы решили рассмотреть его в этой книге.

Сколько нужно времени, чтобы алкоголь вышел из молока? Пик содержания алкоголя в крови матери и в ее молоке наступает примерно через 30–90 минут после принятия алкоголя. Но эта цифра меняется от человека к человеку в зависимости от целого ряда факторов: сколько еды было съедено в этот промежуток времени, каков ваш вес, каково процентное содержание жира в теле и так далее (см. Приложение 2). Бокал шампанского, выпитый мамой весом 60 кг, выводится из крови, а значит, и из молока, примерно за 2,5 часа.

Надо ли мне сцеживаться? Вопреки расхожему мнению, алкоголь не накапливается в грудном молоке, а выводится из молока одновременно с его выведением из крови. То есть когда уровень алкоголя в крови снижается, он снижается и в молоке. Сцеживаться нет смысла, ведь сцеживание не влияет на вывод алкоголя из крови.

Если вы идете на мероприятие, где планируете выпить более 1–2 дринков (1 дринк равен 14 граммам спирта), то постарайтесь заранее сделать запас сцеженного молока, которое можно давать малышу, пока концентрация алкоголя в грудном молоке не станет предельно низкой.

Будьте внимательны. Если кормящая мама регулярно употребляет алкоголь, то побочными эффектами такого чрезмерного потребления может стать сонливость, слабость, задержки моторного развития и низкие прибавки веса у малыша. Также считается, что два и более дринков могут подавить окситоциновый рефлекс матери, в результате чего молоко будет хуже отделяться из груди¹⁶². Кроме того, говоря о влиянии алкоголя на грудного ребенка, всегда следует обращать внимание на возраст и вес малыша. Чем младше и меньше по весу ребенок, тем более разрушительно на него будет действовать даже небольшое количество алкоголя.

И самое главное: не следует забывать еще об одном аспекте употребления алкоголя, не связанном напрямую с грудным вскармливанием. После принятия алкоголя у мамы увеличивается время реакции на те или иные раздражители. Поскольку грудной младенец требует постоянного контроля, это особенно актуально. Мама должна максимально быстро реагировать на действия ребенка, а увеличение времени реакции и нарушение координации движений может привести к тому, что она не сумеет вовремя помочь своему малышу, что может повлечь за собой разные неприятные последствия.

Как похудеть при грудном вскармливании?

Екатерина Г.: «Я много набрала за беременность, и после родов остались лишние килограммы. Очень хочу вернуться в форму, но знаю, что при этом кормить грудью не получится: когда я сяду на диету, молоко станет непитательным. И подружки все говорят, что на грудном вскармливании они только поправились из-за гормонов».

К сожалению, часто можно столкнуться с мнением, что грудное вскармливание и похудение несовместимы. Якобы для того, чтобы сесть на диету или пойти в тренажерный зал, маме придется отказываться от кормлений грудью.

Но, к счастью, все это можно совмещать. Несмотря на то что гормональный фон кормящей женщины отличается от некормящей, это никак не мешает избавлению от лишних килограммов¹⁶³. Более того, кормление грудью даже помогает вернуться к тому весу, который был до беременности, – ведь на лактацию тоже затрачиваются калории¹⁶⁴!

Как и любой другой человек, кормящая мама набирает вес, если полученная ею энергия превышает затраченную, и теряет, если она тратит больше энергии, чем получает с питанием. Таким образом, для того чтобы похудеть, важны два компонента: питание и физические нагрузки.

Что можно есть? Общие рекомендации для выбора рациона достаточно стандартные: он должен быть здоровым и разнообразным. Старайтесь отдыхать, питаться разнообразно, выбирая здоровые продукты, и контролировать размер порций – это поможет избежать переедания и, как следствие, набора веса.

Хотя всем хочется получить быстрый результат, все-таки самым безопасным способом похудения является плавное снижение веса (примерно на 2–4 кг в месяц)¹⁶⁵.¹⁶⁶ Резкое похудение небезопасно как для кормящей матери, так и для некормящей, ведь организм любой женщины после родов нуждается в первую очередь в восстановлении.

Как составить меню диеты для похудения на грудном вскармливании? Вы можете самостоятельно сформировать свой рацион исходя из того, что кормящей женщине дополнительно требуется примерно до 500 калорий в сутки для производства молока¹⁶⁷. ВОЗ рекомендует регулировать питание за счет снижения количества потребляемых жиров и сахаров (простых углеводов), а также за счет увеличения в рационе доли фруктов и овощей, зернобобовых, цельных злаков и орехов¹⁶⁸.

Если вы хотите выбрать готовую диету, то руководствуйтесь следующими принципами.

• Снижение до 1500–1800 калорий в сутки, согласно исследованиям, не влияет на грудное вскармливание, но если вы хотите ограничить калории до 1500 в сутки и менее, то стоит особенно внимательно наблюдать за динамикой роста ребенка¹⁶⁹.

• Питание должно быть разнообразным. Исключение углеводов (белковая диета, диета Дюкана, Аткинса, кремлевская диета) или монодиета могут негативно сказаться на здоровье матери. Отдавайте предпочтение разнообразному питанию, которое включает в себя разные группы продуктов: мясо, рыбу, овощи, фрукты, крупы, молочные продукты. Возможно вегетарианское питание, особенно если оно включает в себя некоторые продукты животного происхождения (молочные продукты, яйца и другие).

• Диета должна быть безопасной. Сода, уксус, голодание и прочие экстремальные методы однозначно не подходят для кормящих мам (да и для некормящих тоже). Если вы размышляете о пищевых добавках, чаях, коктейлях, лекарственных препаратах для похудения, обратите внимание на то, что они должны приниматься под контролем и по назначению врача и должны быть совместимы с грудным вскармливанием.

Как питание матери влияет на качество молока? Многие женщины волнуются, что, начав ограничивать себя в питании, они сделают молоко менее жирным и полезным для ребенка. Питание матери не влияет на общее содержание количества жиров в молоке, но влияет на их типы, поэтому стоит в первую очередь ограничивать употребление насыщенных и трансжиров170 171 172.

Что еще можно сделать для похудения? Кормить грудью. Кормящие мамы в первые полгода после родов часто теряют около полукилограмма в месяц без особых усилий¹⁷³. А еще ученые доказали, что частые и продолжительные кормления грудью, как и продолжение грудного вскармливания после 6 месяцев, помогают матерям быстрее терять лишний вес¹⁷⁴.

Спорт в жизни кормящей мамы

Юлия Ч.: «Звезды Инстаграма любят через два месяца после родов написать, как вернулись в тренажерный зал и при этом якобы еще кормят грудью. Ну разве это совместимо – кормящая мать и такие нагрузки?»

Конечно, каждый сам выбирает тот или иной образ жизни, и нет возможности узнать, что на самом деле происходит у «звезд». Но если вы хотите вернуться к спорту после родов или даже начать с нуля – грудное вскармливание не помеха.

Почему это? Год за годом ученые исследуют кормящих мам, которые занимаются спортом. У мам с умеренными физическими нагрузками не меняется ни количество, ни качество молока, ни поведение детей у груди¹⁷⁵. Хотя в процессе физической нагрузки мышцы выделяют молочную кислоту, ее уровень не увеличивается в грудном молоке при умеренных нагрузках¹⁷⁶. Конечно, не стоит доводить себя до изнеможения: постепенное повышение нагрузок – это общая и безусловная рекомендация всех специалистов. Но если вы опытная спортсменка, то, скорее всего, вашему организму будет легче вернуться к привычному уровню нагрузки.

С чего начать? Поговорите с вашим гинекологом или лечащим врачом. Он определит, когда вы можете приступать к физическим упражнениям, в зависимости от вашего самочувствия, от того, как прошли роды, и других особенностей послеродового восстановления. Возможно, некоторые упражнения придется временно отложить.

Обдумайте, где и как вы сможете заниматься спортом. Наш опыт показывает, что при выборе нагрузки стоит избегать тренировок, при которых можно травмировать грудь в ходе упражнений или спортивным оборудованием. Если до родов вы не очень дружили со спортом, то начните с тренировок без чрезмерной физической нагрузки – например, с йоги, фитбола, пилатеса, спокойного плавания в бассейне и подобных. Заниматься бегом, прыжками и другими спортивными занятиями, где грудь подвержена колебаниям, более комфортно в хорошем поддерживающем бюстгальтере – специальном спортивном или с широкими лямками и без косточек.

Следите за своим самочувствием. Отслеживайте частоту сердцебиения в процессе занятий. Можно ориентироваться и на «разговорный тест»: нагрузка должна быть такой, чтобы вы могли поддерживать беседу в процессе¹⁷⁷. Не забывайте о питье в процессе тренировок, делайте несколько глотков воды каждый раз, как почувствуете жажду, чтобы избежать обезвоживания.

Спорт полезен не только для восстановления и укрепления организма или снижения веса. Ученые заметили, что у исследуемых мам, которые занимались спортом, улучшалось настроение, уменьшались тревожность и депрессивность, а сами мамы отмечали, что у них стало больше энергии¹⁷⁸.

Уход за собой

Все больше современных мам хотят быть красивыми и ухоженными всегда, в том числе во время беременности и кормления грудью. Но при этом многие тревожатся: как отразится на малыше и лактации та или иная процедура? Безопасно ли загорать, удалять волосы или ходить на спа-процедуры? Давайте поговорим о красоте!

Нет необходимости ограничивать себя в посещении бани, сауны или спа-зоны, как только вы восстановились после родов и ваш врач дал добро на подобные процедуры.

Обратите внимание: тепло в сауне или бане может вызвать прилив молока, поэтому планируйте время кормлений с наименьшим перерывом либо продумайте, где и как вы сможете сцедить грудь до облегчения.

Сам по себе ультрафиолет не оказывает негативного влияния на лактацию или грудное молоко¹⁷⁹. Поэтому, если вы в принципе приемлете для себя загар (естественный или искусственный), лактация не вносит никаких дополнительных ограничений – загорать можно.

Безусловно, с лактацией или без нее важно помнить о разумных мерах предосторожности: использовать крем для загара, избегать загара в периоды, когда солнце наиболее активно, и ограничивать время пребывания в солярии в соответствии с чувствительностью вашей кожи.

Обратите внимание на следующие моменты.

Во время загорания прикрывайте область соска и ареолы, а лучше всю молочную железу. При фото-ожоге или излишней сухости области ареолы кормление грудью может оказаться очень болезненным.

Общий перегрев при длительном пребывании на солнце или в солярии может стать причиной обильного прилива молока, что, в свою очередь, может стать причиной лактостаза. Поэтому не забывайте о том, что у вас может возникнуть внеочередная потребность покормить малыша или сцедить молоко. Чтобы не перегреваться, старайтесь делать перерывы и прятаться от солнца в тени. В солярии можно включить режим вентиляции на максимум.

Если вы планируете принимать какие-либо витаминные комплексы или БАДы для усиления эффекта загара заранее проверьте их совместимость с грудным вскармливанием.

Нередко мамы беспокоятся по поводу окраски волос: не повредит ли химический состав краски или средства для выпрямления/завивки волос малышу?

В основном все современные рекомендации сходятся во мнении, что окраска и выпрямление/завивка волос во время грудного вскармливания безопасны, поскольку крайне маловероятно, что значимое количество химсостава проникнет в кровоток и тем более в молоко матери, особенно если на коже головы нет повреждений и ран. Хотя существуют отдельные исследования, которые показывают, что риски все-таки могут быть¹⁸⁰, их данные ограниченны и основаны на самоотчете матерей.

Общие рекомендации состоят в том, чтобы проводить окрашивание волос в хорошо проветриваемом помещении, а также выбирать продукты с наиболее натуральным составом.

Современные процедуры по эпиляции и депиляции совместимы с грудным вскармливанием. Так, например, Американская академия дерматологии разрешает любые виды эпиляции и депиляции для кормящих мам: бритье, воск, тридинг, кремы для депиляции, электро-, фото- и лазерную эпиляцию¹⁸¹.

В некоторых клиниках отказываются выполнять процедуры электро-, фото- и лазерной эпиляции кормящим мамам, однако не существует никаких научных обоснований того, что эти процедуры могут повлиять на молоко матери или на ее младенца.

Будьте осторожны при удалении волос рядом с ареолой, чтобы не допустить раздражения и местной инфекции.

Сами по себе татуировки или татуаж не влияют на лактацию или грудное молоко: считается, что риск попадания частичек пигмента в грудное молоко носит теоретический характер, так как молекулы пигмента слишком большие, чтобы попасть в кровоток через дермальный слой кожи. Однако этот вопрос не исследован до конца, тем более что не так давно в тату-пигментах были обнаружены наночастицы, о «поведении» которых в теле человека пока не так много данных¹⁸².

Основное беспокойство при татуаже вызывает возможное инфицирование – как местное, так и системное. Поскольку через кровь передаются очень серьезные болезни, такие как гепатит В и С, ВИЧ и многие другие, имеет смысл очень тщательно выбирать салон, убедившись, что все используемые инструменты стерильны или являются одноразовыми, а мастер соблюдает меры предосторожности, следит за гигиеной и утилизирует контейнеры с пигментом сразу после использования.

Обратите внимание на следующие моменты.

Насколько хорошо вы переносите боль? Боль и стресс могут ухудшать рефлекс отделения молока. Также, возможно, вам потребуется принимать болеутоляющие препараты в процессе заживления татуажа.

После татуажа вам будет необходимо обеспечить правильный уход для заживления тату: исключить натирание и травмы места татуировки, не чесать, не подставлять солнцу, не мочить, носить повязку и обрабатывать кожу специальными средствами. Учитывайте все эти моменты – насколько хорошо они сочетаются с уходом за младенцем в вашем случае.

Иногда,несмотря на тщательный уход за тату, на поврежденной коже может развиться местная инфекция. В редких случаях это может потребовать лечения системными антибиотиками, в еще более редких – несовместимыми с грудным вскармливанием.

Выход на работу

Хотя декретный отпуск в России может занимать до трех лет, часть женщин возвращается к работе гораздо раньше. Можно ли совместить это с кормлением грудью? За рубежом многие кормящие матери выходят на работу уже через четыре недели после родов, тем не менее большинство из них сохраняют кормление грудью по крайней мере до пяти месяцев, а более одной пятой матерей продолжают кормить своих малышей до года¹⁸³.

Что надо учесть, если вы планируете выход на работу?

• Возраст ребенка.

• Сколько времени вас не будет дома.

• Возможность перерывов на работе.

Если вы еще не ввели прикорм и вам придется уходить надолго, то малыша во время вашего отсутствия будет необходимо кормить сцеженным или донорским молоком либо смесью. Идеально, если эти кормления будут организованы без бутылочки (см. «Смешанное вскармливание»). Кроме того, вам могут понадобиться сцеживания для того, чтобы избежать переполнения груди, уменьшить подтекание молока и поддержать лактацию.

По закону, кормящей матери должны предоставляться дополнительные перерывы раз в три часа по 30 минут (ст. 258 ТК РФ). Вы можете пользоваться молокоотсосом (если планируете сцеживаться на постоянной основе, то двойной электрический молокосос сбережет ваше время) (см. «Сцеживание») или сцеживать молоко вручную. Если у вас есть такая возможность на рабочем месте, то можете убирать порции сцеженного молока в холодильник, а затем перевозить их домой в сумке с охлаждающим элементом (см. «Хранение молока»). Если возможности сохранять молоко нет, сцеживание все равно будет полезно, так как поможет избежать застоев и дискомфорта в груди, а также поддержит лактацию на нужном уровне.

Как правило, груди требуется некоторое время, чтобы адаптироваться к новому распорядку. Если поначалу у вас сцеживается мало молока, это может быть вариантом нормы. Не забывайте про стимуляцию окситоцинового рефлекса: перед сцеживанием выпейте теплый вкусный напиток или используйте сухое тепло, а непосредственно во время сцеживания посмотрите в телефоне фотографии или видео вашего малыша. Это поможет вам расслабиться и сцедить больше молока.

Если ваш малыш уже получает прикорм, то в ваше отсутствие он может получать взрослую еду и молоко/смесь по необходимости, в зависимости от длительности ваших отлучек и его возраста. Но даже если ребенок уже перешел на общий стол, вы можете продолжать кормить грудью после работы, ночью и на выходных. Это поможет вам и малышу сохранять особый контакт, а также даст возможность ребенку получать все преимущества грудного вскармливания так долго, как вы оба этого захотите.

В своей практике мы видели много работающих кормящих мам самых разных профессий и с режимами работы, в том числе с командировками и суточными сменами. Так что, если вы захотите совмещать учебу или работу с материнством, у вас тоже обязательно получится!

Интимная жизнь молодых родителей

Сексуальная жизнь – важный компонент жизни семьи, но зачастую родители стесняются задавать интересующие их вопросы о том, повлияет ли грудное вскармливание на эту сферу жизни. Мы ответим на те вопросы, которые слышим чаще всего.

Когда можно начинать? Это зависит от состояния матери и ее восстановления после родов. Со стороны грудного вскармливания никаких ограничений в плане возобновления сексуальной жизни нет.

Снижается ли либидо? Отмечено, что есть несколько сценариев изменения сексуального желания после родов. Одни женщины легче возбуждаются, у других либидо снижается из-за недосыпа и переутомления, у третьих периоды подъема сменяются периодами спада. При этом у всех женщин частота сексуальных контактов в первые месяцы после родов существенно снижается¹⁸⁴.

Чем может помочь папа? Иногда мамы после рождения ребенка настолько измождены, что не могут даже допустить мысль о том, что время для сна можно потратить на что-то другое. В первую очередь здесь важны отдых и разумное расходование сил. Помощь пап в данной ситуации неоценима: если мама сможет поспать днем вместе с ребенком или отдохнуть, пока папа гуляет с коляской, вместо того чтобы готовить еду и убирать квартиру, у нее начнут появляться силы на что-то еще. Кроме того, стоит уделить внимание тактильному контакту с женой: чаще обниматься, просто лежать рядом, делать неэротический массаж.

Боль при сексе. Существует заблуждение, что женщины после кесарева сечения реже испытывают боль во время полового акта, чем женщины после естественных родов. На самом деле из-за гормональных изменений, связанных в том числе с грудным вскармливанием, организм женщины выделяет меньше естественной смазки даже при половом возбуждении¹⁸⁵. Использование лубриканта помогает решить эту проблему в большинстве случаев. Если же это не помогло, посоветуйтесь с гинекологом о выборе других способов решения проблемы.

Чувствительность сосков и подтекание молока. Некоторые мамы отмечают, что при грудном вскармливании соски и ареола перестают быть эрогенной зоной. Более того, прикосновения к ним неприятны, особенно если мама испытывает боль во время кормления ребенка. Чтобы избежать неприятных ощущений во время полового акта, можно использовать позы, при которых нет трения о соски, либо надевать плотный бюстгальтер.

Также возможна еще одна особенность: у кормящих женщин при возбуждении и оргазме из груди может подтекать молоко. Если это доставляет дискомфорт, можно предварительно сцеживать грудь или кормить ребенка либо использовать бюстгальтер с прокладками для груди.

Лия У.: «По рассказам моей мамы, раньше считалось, что пока женщина кормит, она забеременеть не может. В итоге она забеременела в 4 месяца – мы с братом погодки. Но моя акушерка сказала, что такой метод существует, и он работает. Расскажите про него».

Действительно, такой метод есть, и называется он методом лактационной аменореи. Его принцип основан на том, что женщина не может забеременеть благодаря отсутствию овуляции. При этом отсутствие месячных не означает, что женщина не может забеременеть, так как вы можете пропустить первую овуляцию, если специально не отслеживаете ее.

Чтобы этот метод контрацепции работал без сбоев, важно, чтобы вы могли ответить «да» на все три утверждения, перечисленные ниже.

• У меня не было менструаций и вагинальных кровотечений после окончания послеродовых выделений.

• Мой ребенок на исключительно грудном вскармливании; он часто сосет грудь днем и ночью и не получает другой пищи или питья.

• Моему ребенку меньше 6 месяцев.

При соблюдении всех трех условий вероятность зачатия будет составлять не более 2 %¹⁸⁶, что намного ниже, чем у многих других способов контрацепции. Но как только перестает выполняться хотя бы одно из этих условий, необходимо выбрать другой способ контрацепции, если вы не хотите наступления новой беременности.

Какие еще методы контрацепции разрешены при кормлении грудью?¹⁸⁷ Вы можете использовать барьерные методы контрацепции (презервативы, шеечные колпачки, диафрагмы) и спермициды. Также совместимы с кормлением грудью внутриматочные спирали (гормональные и негормональные) – обычно они разрешены к установке через несколько недель после родов.

Однокомпонентные прогестиновые гормональные контрацептивы совместимы с грудным вскармливанием и могут использоваться как в виде оральных средств (мини-пили), так и в виде инъекций, имплантов и внутриматочных спиралей.

Что касается комбинированных гормональных контрацептивов, содержащих эстроген, то здесь все не так однозначно.

Считается, что эстроген может сокращать выработку молока у матери, поэтому, если выбран этот способ контрацепции, следует следить за тем, как растет ребенок, хватает ли ему молока, прибавляет ли он в весе. Безопаснее всего использовать комбинированные препараты после полугода, когда молоко уже не является единственным источником питания малыша.

Менструации

Когда могут возобновиться менструации после родов? Сроки восстановления менструального цикла у каждой женщины сугубо индивидуальны: они напрямую зависят от ее гормонального фона, поэтому временна́я норма может существенно варьироваться. У большинства кормящих мам менструальный цикл восстанавливается в период от 6 до 24 месяцев малыша.

Гормональный механизм кормления грудью тормозит созревание яйцеклетки, поэтому менструальные кровотечения отсутствуют. Но вероятность того, что они возобновятся, увеличивается, если вы начинаете кормить малыша реже одного раза в три часа днем и ночью, часто отлучаетесь от него или уже ввели докорм или прикорм (см. «Контрацепция»).

После того как пришла первая менструация, можно ожидать восстановления цикла. Обратите внимание, что метод лактационной аменореи уже не действует в этом случае!

Новый цикл может отличаться от того менструального цикла, который был до беременности. Он может быть длиннее или короче по сравнению с тем, что был раньше. Характер менструаций также может меняться – например, они могут стать менее болезненными. У каждой мамы восстановление цикла происходит индивидуально: у кого-то он становится стабильным уже в первые месяцы, а у кого-то это занимает гораздо больше времени. В любом случае, при малейших сомнениях относительно менструального цикла после родов обратитесь к гинекологу.

Могут ли изменяться ощущения при кормлении во время менструации? Некоторое мамы сообщают, что чувствуют себя утомленными, когда кормят грудью в период месячных. Но обычно эти ощущения проходят спустя 1–2 дня. Иногда мамы отмечают, что ощущения изменяются уже при приближении менструаций. Так, например, грудь может увеличиваться, а соски болезненно реагировать на сосание ребенка.

Влияют ли менструации на количество молока? Из-за гормональных изменений в период менструаций некоторые мамы могут чувствовать небольшое уменьшение количества молока, а дети могут становиться более беспокойными у груди. К счастью, эти изменения отмечаются далеко не у всех мам и продолжаются недолго. В течение 2–3 дней после наступления месячных лактация снова увеличивается до нужного уровня. Кроме того, дети в это время чаще всего уже получают прикорм, который может возместить возможную нехватку питания.

По данным Международной молочной лиги¹⁸⁸, ежедневная доза кальция и магния от 500 до 1000 мг, получаемая (по рекомендации врача) с середины цикла до второго-третьего дня после начала цикла, может минимизировать колебания количества молока.

Но, по нашему опыту, у абсолютного большинства мам менструации проходят незаметно для младенца, и лактация остается неизменной.

Правда ли, что при менструациях меняется вкус и запах грудного молока?

Мамы часто спрашивают нас об этом. Хотя некоторые мамы говорят, что замечают изменения в поведении ребенка, но никаких подтвержденных данных об изменении вкуса и запаха молока во время наступления месячных на данный момент не существует. Поэтому мы можем предположить, что ребенок ведет себя у груди не так, как раньше, по другим причинам.

Если у вас начались месячные, значит ли это, что вы не сможете больше кормить грудью?

Вовсе нет. Возвращение цикла при кормлении нормально, и если вы продолжаете регулярно прикладывать малыша к груди, то сможете кормить его столько, сколько захотите сами.

Новая беременность

По статистике, более 50 % женщин во всем мире беременеют во время грудного вскармливания¹⁸⁹. Поэтому неизбежно возникают вопросы: как быть дальше с кормлением грудью? Можно ли его продолжать? Не вредно ли это? Нужно ли отлучать от груди старшего ребенка и когда?

На эти вопросы не может быть однозначного ответа. Для большинства женщин совмещение беременности и кормления будет естественным и не причинит вреда ни маме, ни старшему малышу, ни ребенку, который пока находится в вашем животике. Для многих народов и культур нет ничего необычного в том, что женщина продолжает кормить старшего малыша на фоне новой беременности.

Конечно, тут могут быть и исключения. Если беременность протекает тяжело, вы ждете сразу нескольких малышей или у вас наблюдаются кровянистые выделения, а в прошлом случались выкидыши или преждевременные роды – прислушайтесь к мнению врача, которому вы доверяете, и хорошенько взвесьте все «за» и «против».

И российские¹⁹⁰, и зарубежные¹⁹¹ специалисты говорят о том, что если беременность протекает нормально и мать здорова, то грудное вскармливание на фоне беременности может продолжаться. Более 3000 исследований подтвердили, что кормление грудью при беременности не несет риска ни для течения самой беременности, ни для плода¹⁹².

Что делать, если я хочу закончить кормление грудью? Оцените свою готовность и готовность малыша к завершению. Многие мамы говорят о том, что основной мотивацией к продолжению грудного вскармливания во время беременности является эмоциональная потребность их малышей в прикладываниях к груди. Если нет показаний к срочному отлучению, постарайтесь сделать это мягко и постепенно (см. «Отлучить нельзя кормить»).

При этом стоит учитывать, что многие грудные дети сами отлучаются от груди еще до рождения младшего ребенка. Это происходит как из-за уменьшения количества молока, так и из-за того, что прикладывания становятся не очень комфортными для мамы и малыша, особенно на поздних сроках. На последних сроках беременности живот мамы может оказаться настолько большим, что ребенку становится сложно добираться до груди, поэтому его интерес к прикладываниям исчезает сам по себе. Кроме того, за долгие девять месяцев малыш может просто перерасти свою потребность в кормлении, вне зависимости от факторов, связанных с беременностью.

К чему готовиться, если вы планируете продолжить кормить грудью? Если вы хотите продолжить кормить грудью во время беременности, хорошо питайтесь и старайтесь полноценно отдыхать, ведь после рождения еще одного малыша вам потребуется много сил.

Сложно предсказать, как будет меняться уровень комфорта мамы и ребенка во время кормлений с течением беременности. Чаще всего, несмотря на общее хорошее самочувствие, мамы жалуются на то, что соски становятся слишком чувствительными, а молока становится все меньше. Кроме того, молоко может стать более соленым, но обычно это не беспокоит детей.

Во время кормлений вы можете заметить легкие сокращения матки, которые являются нормальной частью протекания беременности. Такие же сокращения появляются во время сексуальной активности, которую большинство пар не прекращают и во время беременности. Как правило, эти ощущения не представляют опасности для малыша в утробе и не повышают риска преждевременных родов. Однако если сокращения становятся болезненными или регулярными, необходимо немедленно обратиться к врачу.

Не повредят ли гормоны беременности кормящемуся малышу? Нет, гормоны, сопровождающие беременность, обнаруживаются в грудном молоке в очень малых количествах и не опасны для грудничка. Ребенок в утробе подвержен воздействию этих же гормонов на гораздо более высоком уровне.

А что дальше? Если вы выбрали продолжение грудного вскармливания в течение беременности, то вас ожидают два варианта развития событий. В первом случае малыш может перерасти свою потребность в прикладываниях и естественным образом завершить грудное вскармливание, что обычно случается ближе к концу беременности. Во втором случае, особенно если старший ребенок еще совсем маленький, после родов вы можете продолжить кормить их тандемом, то есть кормить грудью и младшего, и старшего.

Послесловие

Мы надеемся, что наша книга помогла вам получить представление о самых разных аспектах грудного вскармливания. К сожалению, на страницах этой книги мы не смогли досконально разобрать все те ситуации, которые могут возникнуть у кормящей мамы и ее малыша. Но если у вас появятся вопросы, мы всегда будем рады видеть вас на нашем сайте milkyfairies.ru и в группе vk.com/milkyfairies.

Как бы ни складывалось ваше грудное вскармливание, мы готовы помочь вам найти тот путь, который подойдет именно вашей семье. Неважно, выбираете вы кормить ребенка грудью или сцеженным молоком, хотите кормить до самоотлучения или вовсе не задумывались о сроках кормления, мы всегда будем готовы найти ответы на ваши вопросы и поддержать вас.

Благодарности

Мы благодарим за консультации по медицинским вопросам врача-инфекциониста Дарью Авдошину, врача-хирурга, онколога Руслана Лукьянчука, врача-педиатра Анастасию Стародубцеву и провизора Екатерину Бровину.

Благодарим за помощь и поддержку наши семьи и наших коллег, консультантов и группу поддержки грудного вскармливания «Молочные феи». Особую признательность за помощь мы выражаем Анастасии Гришиной, Ирине Грубман, Екатерине Илюшиной, Наталье Клепиковой, Виктории Кольберг, Екатерине Розенберг и Юлии Чистовой.

Особую благодарность мы выражаем сотрудникам издательства «Питер»: Анастасии Касаткиной, Анастасии Сучковой и Дарье Семеновой.

Приложения

График соотношения веса и возраста у девочек от рождения до двух лет

График соотношения веса и возраста у мальчиков от рождения до двух лет

Таблица зависимости времени выведения алкоголя из молока от массы тела мамы^[1]

(метаболизм алкоголя принят как константа 15 мг/дл при росте женщины 1,62 м)

Найдите значение на пересечении вашего веса и количества дринков. 1 дринк = 340 г (1 бокал) 5 % пива, или 141.75 г (1 бокал) 11 % вина, или 42.53 г (1 рюмка) 40 %-го крепкого напитка. Время указано в форме «часы: минуты».

Таблица совместимости некоторых лекарственных средств с лактацией

• Очень низкий риск – препарат безопасен для лактации и ребенка.

• Низкий риск – препарат может оказать очень умеренное побочное действие на лактацию или ребенка.

• Высокий риск – препарат может оказать умеренно сильные побочные эффекты на лактацию или ребенка.

• Очень высокий риск – рекомендуется прекращение грудного вскармливания или выбор другого препарата.

Составлено по материалам http://e-lactancia.org (APILAM, версия от 14.09.2018) и официальных инструкций к препаратам.

Над книгой работали:

Салимова Надежда – генеральный директор «Молочных фей», консультант по грудному вскармливанию с 2012 года. Благодаря ее работе компания динамично развивается и процветает, а о Феях узнают все больше и больше мам. Надежда помогла 1500 мамам.

Короткова Алена – клинический психолог (СПбГУ), консультант по грудному вскармливанию. Алена является учредителем компании «Молочные феи» и работает со дня основания. Алену Короткову можно смело назвать одним из самых опытных консультантов в России. За ее плечами огромное количество очных успешных консультаций, опыт работы в редких и крайне сложных ситуациях. Алена помогла 5000 мамам.

Щеголь Ася – менеджер по развитию, консультант по грудному вскармливанию с 2015 года. Занимается изучением научных исследований в области грудного вскармливания, в том числе зарубежных. Ася помогла 700 мамам.

Лукьянчук Алена – психолог (СПбГУ), консультант по грудному вскармливанию, тренер-консультант, соосновательница группы поддержки грудного вскармливания «Молочные феи», основатель сообщества ВКонтакте. На данный момент Алена занимается обучением консультантов по грудному вскармливанию. Ведет тренинги как для начинающих консультантов, так и курсы повышения квалификации для более опытных специалистов. Алена помогла 700 мамам.

У всех авторов есть дети, у Алены Коротковой двое, у Надежды Салимовой – трое.