В поисках безумия [Брендан Келли] (epub) читать онлайн
- В поисках безумия [ЛП] 391 Кб скачать: (epub 2) - (epub 2+fbd) читать: (полностью) - (постранично) - Брендан Келли
Книга в формате epub! Изображения и текст могут не отображаться!
[Настройки текста] [Cбросить фильтры]
[Оглавление]
@importknig
Перевод этой книги подготовлен сообществом "Книжный импорт".
Каждые несколько дней в нём выходят любительские переводы новых зарубежных книг в жанре non-fiction, которые скорее всего никогда не будут официально изданы в России. Все переводы распространяются бесплатно и в ознакомительных целях среди подписчиков сообщества.
Подпишитесь на нас в Telegram: https://t.me/importknig
Оглавление
Введение. Что такое психическое заболевание?
Глава 1. Психиатрия: привидения учреждений
Глава 2. Депрессия: Анатомия меланхолии
Глава 3. Маниакальная депрессия: Корни диагноза
Глава 4. Шизофрения: Неправильное понимание психического заболевания
Глава 5. Лечение: Лечение психических расстройств в прошлом
Глава 6. Психиатрическая помощь: От учреждений к пренебрежению
Глава 7. Психиатрия: От психобабла к нейробаблу
Глава 8. Психическое здоровье и психические заболевания: Манифест
Манифест перемен
Введение. Что такое психическое заболевание?
В 1684 году Натаниэль Ли, буйный драматург эпохи Реставрации, был помещен в лондонскую психушку Бетлем (широко известную как Бедлам). Ли горячо возражал: «Они назвали меня сумасшедшим, а я назвал их сумасшедшими, и, черт бы их побрал, они переголосовали меня».
Ли был выписан, "выздоровел", после пяти лет пребывания в Бедламе. Он умер в пьяном припадке три года спустя, но его высказывания о "безумии" сохраняют свой резонанс и сегодня, более трех веков спустя. Кто является "сумасшедшим", а кто нет? Кто решает?
Есть две основные причины, по которым слова Ли звучат сегодня. Во-первых, страх серьезного психического заболевания остается одним из самых основных страхов, преследующих человеческую психику. Большинство из нас втайне беспокоятся о своем рассудке, по крайней мере, время от времени. Все мы боимся перспективы психического заболевания, поскольку в основе нашей личности лежат рациональность и автономия . Если мы их потеряем, что останется? Ли увидел, что его рациональность нарушена, а автономия отнята, и вышел из психушки через пять лет в более спокойном состоянии, но далеко не излеченным. Вскоре он умер. Его история ужасает. Может ли такое случиться со мной?
Вторая причина, по которой мы боимся психических заболеваний, заключается в том, что их границы никогда не были четко определены. В случае с Ли его судьба была решена консенсусом "экспертов". Сегодня психиатрические диагнозы и их последствия решаются сложной смесью врачей, психологов, других специалистов в области психического здоровья и, иногда, судьями в залах суда. Официальные критерии диагностики психических заболеваний в справочниках, изданных Всемирной организацией здравоохранения и Американской психиатрической ассоциацией, никогда не были столь подробными, но также, как это ни парадоксально, никогда не были более обсуждаемыми.
По крайней мере, на бумаге, многие диагностические решения зависят от выраженности таких распространенных чувств, как тревога и депрессия, в результате чего демаркация между психически здоровыми и психически больными иногда бывает нечеткой. Когда несчастье становится депрессией? В какой момент склонность проверять замки и окна перерастает в обсессивно-компульсивное расстройство? Что отличает общее недоверие к другим людям от паранойи, бреда и психоза, указывающих на значительный отрыв от реальности?
Другими словами, как мы можем знать, кто психически болен, а кто нет? Какой я сегодня? Каким я буду завтра?
Как психиатр - врач, специализирующийся на лечении психических заболеваний, - я слишком хорошо знаком с этими проблемами и дилеммами. Они не лишены оснований. В этой области многое неясно. Все оспаривается.
Но и ситуация не является настолько бесфокусной или произвольной, как часто опасаются. Никто не может отрицать реальность психологических страданий. Мало кто может игнорировать порыв помочь человеку, чьи душевные страдания очевидны и решаемы. Эти вещи реальны.
На этом фоне психиатрия остается очень человеческой деятельностью, которая в значительной степени понятна, если мы внимательно посмотрим на более широкий ландшафт, в котором она развивалась. Очень важно, чтобы мы придерживались этого широкого взгляда, рассматривая психиатрию с разных точек зрения, а не только с научной. Люди с психическими заболеваниями заслуживают не меньшего.
Несмотря на то, что последние десятилетия ознаменовались расширением исследований человеческого мозга, наше ограниченное понимание науки о разуме значительно ограничивает преимущества последних достижений в области науки о мозге. В результате, несмотря на все усилия многих поколений исследователей, последние достижения "нейронауки" не влияют на опыт большинства людей с психическими заболеваниями в сколько-нибудь значительной степени. У нас есть методы лечения, которые работают очень хорошо, но социальные условия и культурные установки все еще играют большую роль. Наука о мозге, безусловно, является растущей частью истории, но это не вся история, и даже не большая часть истории, даже сегодня.
Для лучшего и более глубокого понимания психических заболеваний нам необходимо обратиться не только к научным исследованиям мозга с 1800-х годов до наших дней, но и к социальной истории: эволюция социальных ожиданий от психиатрии за это время; спорная история этой самой спорной из дисциплин; эволюция роли культуры и географии; и ряд других факторов, которые всегда определяли социальные реакции на психические заболевания. Именно этому посвящена данная книга.
В одном смысле это книга о путешествиях. В ходе своего повествования я посещаю Ирландию, Англию, Бельгию, Италию, Германию, Индию и Соединенные Штаты. Везде есть свои уроки.
Это также книга по истории, в которой прошлое рассматривается в той же мере, что и настоящее, и с помощью того и другого намечаются перспективы на будущее. Больше всего это книга о психических заболеваниях и о том, что мы можем сделать, чтобы помочь, проиллюстрированная историями болезни и моим опытом работы в качестве врача и психиатра.
В заключение я предлагаю манифест перемен. Опираясь на путешествия, мысли и исследования предыдущих глав, я излагаю пути улучшения опыта людей с психическими заболеваниями и их семей.
Это касается всех, а не только людей с психическими заболеваниями или проблемами с психическим здоровьем. Мы страдаем, лечимся и помогаем друг другу в семьях, сообществах и обществах.
Мы должны сделать лучше. Вместе мы сможем.
Глава 1. Психиатрия: привидения учреждений
Я впервые встретил Джона в психиатрической амбулатории в Ирландии. Я - новый психиатр, а Джон - давний пациент службы психического здоровья. Джону уже за шестьдесят, когда я с ним познакомился. Четыре десятилетия назад он провел 22 года в местной "психиатрической больнице" с диагнозом "шизофрения". Старые истории болезни Джона убедительно подтверждают этот диагноз. С самого начала он был явно очень психически болен: слышал голоса, считал, что его еда отравлена, и настаивал на том, что радио говорит о нем.
Джон был выписан из больницы 18 лет назад, когда на соседней улице открылась общинная резиденция, управляемая службой психического здоровья. С тех пор он живет там. В общежитии Джон может приходить и уходить, когда ему заблагорассудится. Сотрудники службы психического здоровья приходят туда три раза в неделю, чтобы проверить, как идут дела у проживающих, и помочь им решить любые проблемы. Персонал хорошо знает Джона и других резидентов.
Джон получает длительное лечение антипсихотическими препаратами, которые вводятся в виде инъекций раз в четыре недели. Ему не потребовалась госпитализация ни разу после выписки в общину. Никто из проживающих не был госпитализирован. Соседи говорят, что их дом - самый тихий на улице.
Когда я впервые встречаю Джона, я спрашиваю, что он думает о ежемесячных инъекциях. Он отвечает: "Я принимаю их уже 30 лет. Это часть моей жизни". Это все, доктор? Я могу идти? И он уходит, покидает клинику - до следующего месяца.
Я обсуждаю Джона с участковой медсестрой по охране психического здоровья из нашей команды. Она говорит мне, что, несмотря на большие усилия социального работника и трудотерапевта, все, что хочет делать Джон, - это гулять по местному району днем и посещать больницу по вечерам. Там он пьет чай с давно лежащими пациентами и сотрудниками, которых он давно знает, а затем возвращается в общину, где он живет. Иногда он говорит, что хотел бы остаться в больнице.
Джон не выглядит несчастным, но его жизнь кажется мне довольно ограниченной, сформированной отчасти психическим заболеванием, а также длительным пребыванием в больнице в молодости. Хотя Джон, возможно, изначально нуждался в госпитализации все эти годы назад, несомненно, его 22-летнее пребывание в больнице ослабило его личность и ограничило его горизонты в долгосрочной перспективе? Хотя у него, безусловно, диагноз шизофрении, оказалось ли его раннее стационарное лечение хуже, чем его болезнь? И почему его так долго держали в больнице? Неужели не было альтернатив?
Он смотрит на меня большими темными глазами и безмерно улыбается. Ему не больше четырех лет, и он понятия не имеет, кто я, что мне нужно и почему я стою здесь . Но он безмерно счастлив видеть меня. Он сидит на ветхом мотоцикле, ест крошечный банан и смотрит на проплывающий мимо мир. Это идеальное место для наблюдения за людьми - возможно, лучшее место в мире.
Мальчик и его семья расположились лагерем у ворот храма Махабодхи в Бодх-Гая на севере Индии. Именно здесь Будда достиг просветления во время ночной медитации под деревом Бодхи, две с половиной тысячи лет назад.
Дерево все еще у них. В результате крошечный городок Бодх Гайя переполнен паломниками, духовными туристами и любопытными путешественниками, которые проходят мимо мальчика, его семьи и бесчисленных уличных торговцев, направляясь в храм, чтобы узнать, смогут ли они тоже получить просветление под священным деревом. Здесь есть бродячие собаки посреди дороги, священные коровы, бредущие рядом, верблюды, доставляющие путников издалека, и даже клетки с птицами, которых можно купить и выпустить на волю несколько мгновений спустя в качестве подношения богам - "хорошая карма". Вся эта сцена шумная, пыльная и, как ни странно, пьянящая. Мне это нравится.
Я останавливаюсь рядом с мальчиком, потому что его отец продает резных деревянных Будд, не похожих на тех, что я видел раньше. Будда находится в скелетном состоянии во время аскетической фазы, предшествовавшей его просветлению, когда он практически уморил себя голодом в поисках мудрости. Вы можете увидеть ребра Будды, проступающие сквозь кожу, его лицо исхудало, а в глазах затаилась тоска. Несмотря на все его усилия, Будда остается нереализованным на этом раннем этапе своего духовного пути. Я покупаю резьбу за кругленькую сумму, улыбаюсь мальчику и иду дальше. Просветление ждет меня за барьером безопасности и бурлящей толпой.
По правде говоря, я приехал в Индию не в поисках духовного просветления, хотя я охотно приму его, если найду. Нет, я приехал в поисках "безумия".
У меня своеобразный поиск. Как психиатр, я часто использую термин "психическое заболевание", когда вижу человека, который испытывает страдания и тревогу и нуждается в помощи за пределами своих личных ресурсов, за пределами круга семьи и друзей. За последние 25 лет я видел тысячи, может быть, десятки тысяч таких людей, и, несмотря на это, я до сих пор не знаю до конца, что на самом деле означает "психическое заболевание" для многих людей.
Но я знаю, что хотя терминология меняется со временем - "безумие", "сумасшествие", "психическое расстройство" - факт психологического страдания остается удивительно постоянным. Оно реально. Моя цель в этой книге - глубже изучить это психологическое страдание, посмотреть, как наше понимание его меняется со временем и географией, и - надеюсь - понять, как мы можем лучше помочь людям с психическими заболеваниями.
Но пока что я сижу здесь, под деревом Бодхи в Бодх-Гайе, и жду просветления. Ничего не происходит.
Боги, демоны и сверхъестественные силы: Предыстория психических заболеваний
Предыстория "безумия" уходит корнями в глубокую древность. Психические заболевания всегда были с нами. Каждая духовная традиция в то или иное время обвиняла человеческое "безумие" в работе богов или дьяволов, или в результате действия сверхъестественных сил, стремящихся нарушить дела человека, посеять хаос или отомстить за неопределенные нарушения. Иногда "безумие" было результатом очевидного проступка, иногда - капризов божеств, иногда - просто невезения. Реакция часто была суровой: если некоторых "слышавших голоса" называли святыми или мистиками, то большинство отвергали как сумасшедших, преследовали, заточали, подвергали остракизму или обрекали на скитания, одиночество, нищету и раннюю смерть.
Отношение к войне менялось со временем, но не обязательно улучшалось. В греческой традиции солдаты иногда были охвачены "безумием" войны, и в литературе стали появляться такие болезни, как мания, меланхолия и эпилепсия. В медицинских текстах, написанных в традициях Гиппократа (ок. 460-370 гг. до н.э.), греческого врача, произошел сдвиг: его последователи заговорили об "истерии" как форме психического заболевания у женщин. Они связывали это с маткой, а не с богами или неконтролируемыми силами судьбы.
Гиппократ и его последователи разработали идею о четырех "гуморах": черной желчи, желтой желчи, флегме и крови. Здоровье наступает тогда, когда эти вещества находятся в равновесии, а болезнь - когда равновесие нарушается.
Гиппократ уделял особое внимание роли мозга в формировании эмоций, знаний, восприятия и нашей реакции на мир:
Люди должны знать, что ни от чего другого, кроме как от мозга, не исходят радости, уныние и плач. И благодаря этому, особым образом, мы приобретаем мудрость и знание, видим и слышим, знаем, что плохо и что честно, что плохо и что хорошо, что сладко и что невкусно; некоторые мы различаем по привычке, а некоторые воспринимаем по их полезности. Таким образом, мы различаем предметы, вызывающие удовольствие и отвращение, в зависимости от времени года; и одни и те же вещи не всегда доставляют нам удовольствие.
Но, согласно Гиппократу, мозг также был ответственен за "безумие":
И благодаря этому же органу мы становимся безумными и бредовыми, и страхи и ужасы нападают на нас, одни ночью, другие днем; и сны, и несвоевременные блуждания, и заботы, которые не подходят, и незнание нынешних обстоятельств, уныние и неумелость. Все эти вещи мы терпим от мозга, когда он не здоров, но более горяч, более холоден, более влажен или более сух, чем естественно, или когда он страдает от любого другого сверхъестественного и необычного заболевания.
И мы становимся безумными от влажности [мозга]. Ибо когда он более влажный, чем естественный, он обязательно приходит в движение, и если пораженная часть движется, то ни зрение, ни слух не могут быть в покое, и язык говорит в соответствии со зрением и слухом.
Ключ, по мнению Гиппократа, лежит в поддержании баланса между "покоем" и активностью мозга, а также баланса гуморов:
Пока мозг находится в покое, человек наслаждается своим разумом; но развращение мозга происходит от флегмы и желчи, которые можно распознать следующим образом: те, кто сошел с ума от флегмы, тихи, не кричат и не шумят; но те, кто сошел с ума от желчи, громогласны, злобны, не молчат, но всегда делают что-то неподобающее.
Если безумие постоянно, то это его причины. Если же нападают ужасы и страхи, то они связаны с нарушением работы мозга, а нарушение связано с тем, что он нагревается. А нагревается он от желчи, когда она определяется в мозг по кровеносным сосудам, идущим от ствола, и страх присутствует до тех пор, пока не вернется снова в вены и ствол, когда он прекращается. Он огорчен и встревожен, когда мозг не по сезону охлаждается и сжимается сверх обычного. Он страдает от флегмы; и от того же заболевания пациент становится беспамятным.
С этого момента психические заболевания все чаще локализовались в теле и мозге, в гуморах, а не на небесах.
Но где же в результате этой медикализации "безумия" остались религиозные объяснения, народные традиции и местные способы лечения, такие как заклинания, талисманы и наговоры? Культурные верования, однажды сформировавшиеся, как известно, трудно отбросить. Более того, теперь существовали процветающие рынки лекарств от "безумия", в которых были заинтересованы многие.
Напряженность между фольклорными и медицинскими объяснениями "безумия" в греческом и римском мире нашла отклик в других цивилизациях. В Китае для объяснения "безумия" обычно ссылались на демоническую одержимость и нарушения космических сил, но они существовали наряду с физическими причинами, такими как холод, сырость и ветер. В исламской традиции народная культура изобиловала фольклорными сказками и сверхъестественными методами лечения, но обширные исламские больницы восьмого века также предусматривали специальное "медицинское" обеспечение для "безумных". Первая психиатрическая больница, по преданию, была построена в Багдаде в 705 году. Ранние методы лечения включали бани, музыку и трудотерапию. Во многих местах кровопускание, рвота, очищение, опиум и травы также использовались для изгнания вредных "газов", вызывающих психические заболевания, наряду с физическими ограничениями и избиениями, направленными на подавление яростного "безумия".
Эта составная картина - народные средства, смешивающиеся с "научными" достижениями, медицинские методы лечения в сочетании с непреклонным социальным контролем - сохранялась на протяжении многих веков, даже в эпоху приютов в XIX веке и реформирования "психиатрических больниц" в XX веке. Сегодня все еще ведутся подобные споры о лечении, ответственности и эксплуатации психически больных, отражая продолжающееся напряжение между медицинскими и социальными аспектами "безумия". Все это не дает мне покоя во время моих путешествий по Индии в поисках истории психиатрии.
Вернувшись в мой отель недалеко от Бодх-Гайи, газета Times of India сообщает, что школьник из Мумбаи покончил жизнь самоубийством после того, как его отстранили от занятий за то, что он якобы избил одноклассника. Родители мальчика обвиняют директора школы и учителей, но Высокий суд приходит к выводу, что они не несут ответственности. Суд говорит, что, хотя самоубийство было глубоко трагичным, нет никаких доказательств того, что школьный персонал пособничал или подстрекал к нему.
Проблемы, связанные с психическими заболеваниями, всегда были общими, сложными и дорогостоящими как в человеческом, так и в экономическом плане. Сегодня я утешаю себя другими отвлекающими новостями в индийской прессе: восторженными отчетами об экономических успехах, бесконечными рассказами о социальных инициативах, статьями о здоровье и образе жизни. Но психологические проблемы редко остаются далеко от поверхности: даже в серьезно звучащей газете Economic Times есть колонка "Говорящее дерево" с психологическими советами для читателей.
В поисках более легкой пищи я обращаюсь к другим разделам газет. Times of India беззаботно советует читателям перейти на природный газ: "Если вам не все равно, смените воздух". Может быть, эта повышенная осведомленность об окружающей среде и не совсем то просветление, о котором говорил Будда, но для меня этого вполне достаточно - вместе со вкусной индийской едой и беспокойным ночным сном, который сопровождался снами о пещерных психушках девятнадцатого века, спокойно голодающем Будде и верблюде, дремлющем под священным деревом Бодхи.
Институты, инновации и забвение
Центральный институт психиатрии в Ранчи на севере Индии - впечатляющее место и отличная отправная точка для моего исследования психиатрических учреждений. Я не знаю, что именно я ищу, но надеюсь, что пойму, когда найду это. Может быть, это здесь, в Ранчи.
До XIX века уход за психически больными в большинстве стран был разрозненным и неравномерным, если он вообще существовал. Развитие этой области в Индии отражает многие аспекты более широкой истории психиатрии во всем мире. Именно поэтому я здесь.
В Индии древние традиции связывали болезни с диетой, а медицина унани включала иладж-и-нафсани как форму психотерапии. Другие практики предлагали различную степень поддержки в некоторых частях страны, а в период правления царя Асоки (268-232 гг. до н.э.) появились первые больницы для людей с психическими заболеваниями. Позже британская колонизация привела к созданию приютов для душевнобольных европейцев. Эта система индийских приютов со временем значительно развилась и вскоре стала сложной, но неотъемлемой частью колониального предприятия.
Европейская психиатрическая лечебница Ранчи, как она тогда называлась, была основана британцами 17 мая 1918 года, когда они поняли, что психиатрические лечебницы в Бхованипоре и Берхампоре в Бенгалии находятся в очень плохом состоянии и все больше переполняются европейскими пациентами. В 1919 году подполковник Оуэн Беркли-Хилл, психиатр британской армии, стал здесь медицинским суперинтендантом и в 1924 году написал:
Европейская психиатрическая больница Ранчи - единственная психиатрическая больница в Индии, предназначенная исключительно для лечения лиц европейского или американского происхождения. Уроженцы Азии или Африки не имеют права на госпитализацию. Термин "европеец" включает лиц смешанного происхождения, т.е. англо-индийцев или англо-африканцев, и к первым относится наибольший процент пациентов.
Больница в Ранчи была частью необычайной волны строительства приютов, прокатившейся по всему миру в конце XIX - начале XX веков и вызванной искренней заботой о душевнобольных, филантропическими порывами помочь обездоленным и растущей верой в способность науки и медицины исцелить страждущих. Появление психиатрии как профессии в медицине одновременно отражало и стимулировало эти события. В ретроспективе такой энтузиазм кажется элегическим, но в то время он был вполне обоснованным и направленным на исправление явной несправедливости в отношении психически больных, особенно тех, кто был бездомным, нищим и скитался по улицам и деревням.
В начале 1900-х годов больница в Ранчи значительно расширилась в соответствии с этой глобальной тенденцией: были введены новые методы лечения, такие как гидротерапия (т.е. водные процедуры), в больнице проводились танцы и общественные мероприятия, и - что было особенно прогрессивным шагом - за выписанными пациентами следили с помощью "письма с запросом о благосостоянии", чтобы проверить, как они себя чувствуют после возвращения домой. В 1920 году была введена ранняя форма психологической терапии с использованием "Диаграммы формирования привычек". В 1922 году в институте было создано первое в Индии отделение трудовой терапии психических заболеваний. Семь лет спустя за воротами больницы были построены коттеджи для проживания семей пациентов, чтобы они могли принимать участие в семейной терапии. Беркли-Хилл также был энтузиастом психоанализа, великой идеи Зигмунда Фрейда, направленной на понимание и формирование работы человеческого разума.
Когда Беркли-Хилл покидал Ранчи в 1934 году, он писал: «Жалкий медвежий сад, который я возглавил в октябре 1919 года, [стал] лучшей психиатрической больницей в Азии и гораздо лучше многих психиатрических больниц в Европе». Этот дух инноваций продолжался и после отъезда Беркли-Хилла, и в Ранчи была внедрена череда новых методов лечения психических заболеваний по мере их разработки в течение оставшейся части двадцатого века. В 1947 году Индия обрела независимость. В следующем году название больницы было изменено на Межпровинциальную психиатрическую больницу, и она была открыта для всех индийцев.
Сегодня больница в Ранчи объединяет уход за пациентами с преподаванием и исследованиями по целому ряду клинических и неврологических дисциплин. Это государственное учреждение, находящееся в ведении Министерства здравоохранения и благосостояния семьи Индии. Обширная территория больницы занимает 211 акров и включает в себя 17 отделений: семь для пациентов мужского пола, шесть для женщин, одно для детей и подростков, одно для людей с проблемами зависимости, одно для экстренных случаев, а также семейное отделение - неизменное свидетельство семейно-ориентированного наследия Berkeley-Hill.
Хотя больница остается относительно большой по европейским стандартам, это точно отражает положение психически больных во многих частях Индии и других странах. В Индии значительная часть людей с психическими заболеваниями сталкивается с тяжелыми условиями жизни в своих родных деревнях. Некоторыми из них пренебрегают, приковывают и даже избивают. В этом смысле психиатрия и ее институты всегда формировались под влиянием более широких социальных сил. Это четко отражено в истории психиатрии, и я заметил, что многие отделения в Ранчи названы в честь известных деятелей психиатрии, включая одного особенно выдающегося английского врача из приюта XIX века: Джона Конолли.
Джон Конолли: «Признаки безумия»
Джон Конолли родился в Маркет Расен, Линкольншир, Англия, в 1794 году и рос в то время, когда беспокойство о психически больных достигло пика в Англии и других странах. Восемнадцатый век ознаменовался значительным изменением взглядов и растущей верой в то, что психические заболевания - это проблема, которую должно решить общество. Хотя нет реальных доказательств того, что уровень психических заболеваний в этот период действительно вырос, индустриализация и изменения в структуре семьи сделали психически больных более заметными в городах и на городских улицах многих стран. Очевидно, что нужно было что-то делать.
В начале девятнадцатого века для решения этой проблемы были быстро созданы крупные государственные приюты, и, хотя лечение "безумия" еще некоторое время оставалось периферийным для медицинского образования, его нельзя было игнорировать бесконечно. На этом фоне Конолли окончил Эдинбургский университет в качестве врача в 1821 году и семь лет спустя был назначен профессором медицины в Университетском колледже Лондона. В 1830 году он опубликовал сделавшую карьеру книгу о том, что все еще было необычной темой для медика: психических заболеваниях.
Текст Конолли назывался "Исследование признаков безумия с предложениями по лучшей защите и уходу за безумными" (An Inquiry Concerning the Indications of Insanity with Suggestions for the Better Protection and Care of the Insane). Через два года после публикации Конолли стал одним из основателей влиятельной медицинской организации, которая впоследствии стала Британской медицинской ассоциацией. В 1839 году он был назначен врачом-резидентом приюта округа Мидлсекс в Хануэлле, западный Лондон, где он впервые ввел принцип "несдержанности" в лечении "безумных". Это был один из самых первых шагов к более гуманному лечению психических заболеваний.
Конолли умер в 1866 году, но его помнят и за его книгу 1830 года, и за его веру в "несдержанность" - достижения, которые до сих пор признаются с палатой, названной в его честь здесь, в Ранчи. В начале своей книги 1830 года Конолли изложил свою точку зрения, что безумие однозначно является делом "медиков", несмотря на то, что врачи были явно плохо подготовлены к его лечению, плохо образованы в этой области и, как следствие, слишком охотно выбирали простое помещение в стационар:
В течение срока, отведенного на изучение медицины, студент никогда не видит случаев сумасшествия, за исключением редких случайностей. В то время как все больницы открыты, все психушки закрыты для него; он может изучать все болезни, кроме тех, которые влияют на понимание, - из всех болезней самые бедственные.
По словам Конолли, это невежество среди врачей было даже более "катастрофичным", чем сама болезнь:
Поэтому первое же появление случая сумасшествия в его собственной практике настораживает [врача]: он не в состоянии сделать те различия, которых требуют права и счастье отдельных людей и семей; и прибегает к беспорядочным и, как правило, насильственным или ненужным средствам; или избавляется от беспокойства и от пациента вместе, подписывая сертификат, который помещает несчастного в сумасшедший дом.
Это было проблемой для всех, а не только для "ненормальных":
Каждый человек заинтересован в этой теме; ибо ни один человек не может уверенно рассчитывать на продолжение своего совершенного разума [...] ни один человек не может быть уверен, что с ним, с полным сознанием своих страданий и несчастий, не поступят однажды так, как будто все чувства и ощущения в нем уничтожены и потеряны - оторвут от семьи, от дома, от его невинных, но эксцентричных занятий, и осудят на неопределенный срок провести свои меланхоличные дни среди идиотов и сумасшедших.
Однако ответственность за эту ситуацию нельзя полностью возлагать на медицинскую профессию или даже на руководство больниц: общество в целом всегда стремилось к институционализации и сдерживанию психически больных. В Ирландии, например, один из членов парламента в недвусмысленных выражениях описал судьбу психически больных в сельских общинах в доприютную эпоху начала XIX века:
Ничто так не шокирует, как безумие в хижине крестьянина, где мужчина трудится в поле, зарабатывая на хлеб, а забот хозяйки дома едва хватает на присмотр за детьми. Когда сильный молодой человек или женщина заболевают, единственный способ справиться с болезнью - это сделать дыру в полу хижины, недостаточно высокую, чтобы человек мог встать, с кроваткой над ней, чтобы он не мог встать; глубина дыры около пяти футов, и они дают несчастному пищу там, и там он обычно умирает. Из всех человеческих бедствий я не знаю ни одного, равного этому, в тех частях Ирландии, с которыми я знаком.
Убежища, возникшие в Ирландии, Англии, Франции, Германии, США, Канаде, Индии и других странах в течение 1900 девятнадцатого и начала двадцатого веков, были попыткой из лучших побуждений позаботиться об обездоленных психически больных во времена бедности, неопределенности и даже голода. В основе приютов, как это ни трагично, лежала чугунная вера в то, что институционализация по своей сути является терапевтической. В Ирландии в 1858 году члены комиссии по расследованию состояния приютов для умалишенных писали: «Крайне важно, чтобы случаи сумасшествия как можно быстрее удалялись в приют». Эти настроения нашли отклик во всем мире, поскольку эксперты утверждали, что "сегрегация" является ключевым решением для психически больных ("лунатиков") и умственно отсталых ("идиотов"). Таким образом, приюты процветали.
Но новые учреждения девятнадцатого века быстро переполнялись и вскоре стали неуправляемо большими, токсически переполненными и грубо антитерапевтическими. Они также могли стать смертельно опасными, поскольку инфекционные заболевания, такие как туберкулез, регулярно проносились по приютам, убивая до 10 процентов пациентов в каждый конкретный год. Столкнувшись с этой катастрофой, внимание врачей неизбежно переключилось с лечения отдельных пациентов на управление гигантскими учреждениями, некоторые из которых просуществовали до конца двадцатого века и после него.
Даже сегодня многие психиатрические больницы в Европе и других странах сталкиваются с проблемами, напоминающими эпоху приютов, поскольку реабилитация пациентов, проведших большую часть своей жизни в больнице или чьи семьи и общины не могут - или не хотят - забрать их домой, оказывается сложной. Некоторые из сохранившихся больниц доброжелательно и небезразлично относятся к таким пациентам, но это не должно умалять огромной несправедливости, от которой некоторые из них страдали на протяжении всей своей жизни.
В Ирландии, как и в Индии и других странах, многие пациенты длительное время находились в стационарных учреждениях, таких как психиатрическая больница Grangegorman в Дублине, которая в настоящее время закрыта. Там была широко распространена вера в ценность институциональной жизни и сегрегации от общества. В результате опыт многих пациентов, длительное время находившихся в больнице, был неразрывно связан с учреждениями, в которых они так долго находились. Когда больницы закрылись, некоторые пациенты покинули их без особых проблем. Другим было трудно жить дальше после целой жизни в больнице. И, к сожалению, некоторые так и не ушли, оказавшись неспособными ориентироваться во внешнем мире, который изменился до неузнаваемости после жизни за закрытыми воротами.
"Самое сильное из всех доказательств того, что человек должен быть сумасшедшим".
Аэропорт Мумбаи - это микрокосм Индии: многолюдный, шумный и шумный. Повсюду солдаты с оружием, которые в один момент смотрят на путешественников, а в другой - улыбаются детям. Таксисты толпятся в дверях, обменщики денег борются за внимание, а движение снаружи столь же громоподобно, сколь и хаотично.
Мумбаи - самый густонаселенный город Индии: более 12 миллионов человек проживает в самом городе и 21 миллион - в его столичной области. Приезд сюда - это всегда культурный шок, но он очень желанный. Мумбаи переполнен красками, жизнью и противоречиями. Великая красота и богатство соседствуют с убожеством и невообразимой нищетой. Но именно теплота случайных незнакомцев переполняет меня: уличные дети улыбаются, когда я неловко прохожу сквозь толпу, девушки в ослепительных сари застенчиво хихикают, служители храмов качают головой, когда я протягиваю им свои туфли 12-го размера.
А еще есть коровы. Тощие и неухоженные, священные коровы бредут по дороге, не обращая внимания на движение, непрерывный гудок автомобилей и общий хаос. Но это, конечно, не настоящий хаос: индийская транспортная развязка - это сложный подвиг взаимного приспособления и взаимодействия, поскольку десятки людей очень тонко изменяют свои траектории и скорости в зависимости от траекторий и скоростей других, оставляя в запасе лишь миллиметры и миллисекунды. Сегодня я заметил семью из девяти человек на мопеде: бабушка едет сзади, ее великолепное сари плывет за машиной, как брызги флуоресцентной краски на разноцветном полотне. Полицейский выписывает штрафы за парковку. Откуда он знает, кого штрафовать? По-моему, все паркуются незаконно.
Я приехала в Мумбаи, чтобы посетить региональную психиатрическую больницу в Тане, на окраине города. Я прыгаю в такси и переживаю несколько мгновений, близких к смерти, прежде чем подъезжаю к внушительным воротам: "Психиатрическая больница: 1901 год". Когда британцы построили эти лечебницы в начале 1900-х годов, вера в институционализацию была на пике популярности. Тане - яркий тому пример: множество зданий, расположенных на значительной территории, позволяли принимать и лечить здесь много-много пациентов.
Несмотря на энтузиазм девятнадцатого века по поводу больших психиатрических больниц в Англии, Конолли знал о рисках еще в 1830 году:
После заключения в тюрьму само заключение признается сильнейшим из всех доказательств того, что человек безумен [...] Для всех этих пациентов заключение в тюрьму является обратной стороной пользы. Оно закрепляет и делает постоянным то, что могло бы исчезнуть, и превращает эксцентричность, временное возбуждение или депрессию в настоящее безумие.
Описание Конолли процесса приема в вузы в Англии в 1830 году до сих пор шокирует:
Когда буйный пациент попадает в обычный сумасшедший дом, ему пускают кровь, одевают в смирительную рубашку, бреют голову, подвергают душевой ванне, сажают на низкую диету, держат в темноте и заставляют глотать активное чистительное лекарство. Если подобные меры, которые, возможно, достаточно хорошо подходят для активного бреда, не приносят никаких изменений, то медицинские ресурсы учреждения на исходе. Тогда прибегают к голоду, тюремному заключению, одиночеству и угрозам; или, если хозяин дома окажется очень бдительным, пробуют какой-нибудь отчаянный или неоправданный эксперимент: вращение на горизонтальном колесе, опьянение или какой-нибудь странный способ ошеломить пациента, например, завязать ему глаза и бросить с головой в холодную ванну. Наконец наступает покой. Пациент изнемогает; или его возбуждение сменяется так называемым состоянием покоя; или он научился хитрости и сдерживает свои действия.
Ирония заключалась в том, что разница между "сумасшедшими" (которые получали эти процедуры) и "здравомыслящими" (которые не получали) была не столь очевидна, как многие думали:
Созерцая обитателей такого заведения, мы не можем не заметить, что, хотя все они могут страдать от расстройств, мешающих и изменяющих проявления разума, степени и оттенки поражения очень разнообразны и почти бесконечны: что, как и люди за стенами учреждения, каждый индивидуум имеет свой характер, свой образ мыслей, свои особые привычки, свои занятия [...] Толпа большинства наших приютов состоит из странных, но безобидных личностей, не намного более абсурдных, чем те, кто находится на свободе.
Кроме того, по мнению Конолли, неправильная институционализация была активно вредна:
После многих безнадежных лет такие пациенты настолько привыкают к распорядку дома, что становятся похожими на детей, и довольствуются тем, что остаются там, как обычно, до самой смерти.
Несмотря на прозорливые предупреждения Конолли, система предоставления убежища неудержимо развивалась во многих странах в течение девятнадцатого века, и только в середине двадцатого века многие из них вступили в период упадка или значимых реформ. Сегодня во многих странах мира по-прежнему необходимы дальнейшие улучшения. Здесь, в Индии, психиатрические больницы продолжают играть ключевую роль в оказании услуг по охране психического здоровья, но требуют постоянной модернизации для решения таких сохраняющихся проблем, как длительное пребывание пациентов, нагрузка на лиц, осуществляющих уход, стигма, исследования и обучение. Очевидно, что уход, основанный на фактических данных, имеет важное значение, наряду с защитой прав человека.
Из Мумбаи я отправляюсь в Пуну, город с населением в пять миллионов человек, расположенный примерно в четырех часах езды на машине. Здесь я посещаю психиатрическую больницу Йервада. Открытая в 1889 году и расположенная рядом с тюрьмой (как это часто бывает с психиатрическими больницами), Йервада является крупнейшей "психиатрической больницей" в Азии. Это соответствует уже ставшей привычной схеме в Индии: большое учреждение, построенное британцами, в котором, в данном случае, до сих пор проживают более 1200 пациентов. Напряженность между медицинскими потребностями таких пациентов и юридическими последствиями их положения была очевидна для Конолли в Англии в 1830 году:
Факт сумасшествия пациента может быть установлен только с помощью определенных тестов на то, как осуществляются его интеллектуальные способности, и эти тесты должны быть найдены в его внешнем виде, в его одежде, в известных физических сопровождениях сумасшествия, а также в его словах и действиях. Это медицинский вопрос. Следующий вопрос - медико-юридический, и он полностью зависит от предрасположенности пациента к причинению вреда себе или своему имуществу, или к причинению вреда другим людям и их имуществу, а также от вероятности того, что такая предрасположенность, хотя и не проявленная, внезапно проявится.
Спустя примерно два столетия после того, как Конолли написал эти слова, напряженность между медициной и законом все еще очевидна во многих психиатрических учреждениях, больших и малых, по всему миру.
Персонал психиатрических учреждений длительного пребывания зачастую чрезвычайно добр и делает все возможное для улучшения качества жизни своих пациентов, но меня по-прежнему беспокоят некоторые нерешенные вопросы. Доброта - это хорошо, но свобода - еще лучше. А многие психиатрические пациенты, находящиеся в психиатрических клиниках длительного пребывания по всему миру, никогда не будут по-настоящему свободными. Это проблема общества в той же степени, что и медицинская, политическая проблема в той же степени, что и юридическая.
«Думай, прежде чем превышать скорость!»
По крайней мере, мы знаем, что ремни безопасности работают. Наше такси из Пуны обратно в Мумбаи с визгом останавливается. В центре дороги, на полпути между двумя городами, стоит обезьяна и торжественно жует кусочек фрукта . Мы мчимся по автостраде уже два часа, проносясь мимо знаков безопасности движения так быстро, что я едва успеваю их читать: "Любители шансов - создатели аварий!". 'Быстрая езда, последняя езда!' 'Будьте бдительны! Авария - это больно!
Большую часть пути водитель разговаривает по мобильному телефону на маратхи, местном языке, управляя автомобилем левой рукой, а правой прижимая телефон к левому уху. Его левая рука часто покидает руль, чтобы сделать энергичный жест в рамках его все более оживленной беседы. Во время этих периодов "без рук" водитель управляет коленями, если вообще управляет. Как по волшебству, он поддерживает очень стабильную 10-сантиметровую дистанцию между нашей машиной и машиной впереди, и держит нашу скорость на 20 километров в час выше (и без того щедрого) ограничения скорости, которое он явно рассматривает как минимум, а не как максимум.
Индуистская попса звучит из стереосистемы, когда мы проплываем мимо сгоревшей машины, грузовика с двумя живыми козами, привязанными к крыше, перевернутого грузовика, окруженного зрителями, и голого мужчины, идущего по обочине дороги. Этот человек мог бы быть аскетом садху или индийским святым, но, если честно, он больше похож на заблуждающегося западного человека, у которого было слишком много неудачных путешествий. Голый одиночка исчезает в тумане, как и все остальное. Моя жизнь промелькнула перед глазами. Мимо проносятся предупреждения о превышении скорости: "Нетерпеливый на дороге, пациент вбольнице!". 'Подумайте, прежде чем превышать скорость! Я не совсем понимаю, что такое "превышение скорости", но я уверен, что мы это делаем.
Водитель не обращает внимания ни на предупреждающие знаки, ни на разметку полосы движения, ни на светофоры, которые появляются по мере приближения к Мумбаи. Он борется с другими машинами за место на полосе движения через бесконечные пригороды, пока внезапно, без видимой причины, не останавливается на красный свет. Мы озадачены. Зачем останавливаться на этот красный свет, если мы проехали все остальные на нашем пути? Вдруг мы снова резко бросаемся вперед и обнаруживаем, что прибыли в отель, целые и невредимые. Водитель широко улыбается, когда мы выходим из машины и расплачиваемся с ним, благодарные за то, что остались живы.
В Мумбаи я осматриваю ряд современных психиатрических больниц и амбулаторных клиник, а затем переезжаю в Бангалор.
В Бангалоре Национальный институт психического здоровья и нейронаук (NIMHANS), еще один лиственный кампус, является ведущим в индийской психиатрии, проводя эпидемиологические и нейробиологические исследования и выявляя огромные пробелы в лечении в индийских службах психического здоровья. Мой визит сюда вдохновляет меня и как врача, и как исследователя: работа мирового класса налицо. Но, опять же, в отдаленных районах провинции палаты и амбулаторные учреждения говорят о проблемах, с которыми сталкивается психиатрия в Индии: слишком много пациентов, слишком мало специалистов в области психического здоровья и физическая инфраструктура, которая выглядит так, будто вот-вот разрушится под палящим индийским солнцем.
После визита в NIMHANS я уединяюсь, чтобы погрузиться в бесконечный мир индийских газет. Неудержимая Times of India сообщает, что шестилетний леопард был найден мертвым в лесу недалеко от Вадки; в трех больницах были проведены обыски по подозрению в определении пола до беременности и незаконных абортах; а ученица средней школы Мумбаи выиграла конкурс дудлов Google ко Дню защиты детей, нарисовав галактики, планеты и космические корабли. Это прекрасно.
Как всегда, здесь много психологии и медицины - или, возможно, я выборочно фокусируюсь на этом. Говорящее дерево" призывает нас "отказаться от ненависти и жить в любви" (Times of India) и "отдаться Божественному" (Economic Times). Bombay Times дает советы по рождаемости, когда одна из читательниц спрашивает, как долго она может хранить замороженные яйцеклетки (кажется, до 50 лет), а Mumbai Mirror сообщает о кажущемся самоубийстве полицейского в Керале. В Ахмадабаде, городе в штате Гуджарат, газета Asian Age сообщает, что у женщины диагностирована акуфагия - расстройство, заставляющее ее есть металл; в желудке женщины находилось 1,5 килограмма браслетов, железных гвоздей и других металлических предметов. В противовес этому классический исламский ученый пишет духовную колонку о бесконечной любви. Это звучит замечательно.
Я пью зеленый чай и размышляю над решением проблемы психиатрии во всем мире: как мы можем преодолеть ситуацию, в которой права психически больных, несмотря на лучшие намерения многих, часто ущемляются в результате сочетания чрезмерной институционализации, социальной изоляции и - что самое главное - отсутствия доступа к гуманным, эффективным методам лечения? Мне интересно, могут ли последние события в Индии послужить примером того, как решить эти проблемы для всего остального мира. У меня есть очень конкретная причина надеяться, что это так.
Новый закон, новые начинания
29 мая 2018 года в Индии вступил в силу новый законодательный акт о психическом здоровье, регулирующий обращение с людьми с психическими заболеваниями, под названием "Закон о психическом здоровье" (Mental Healthcare Act, 2017). Как и большинство стран, Индия уже имеет законы, регулирующие психиатрическую помощь, особенно недобровольное лечение (когда человека "секционируют" или лечат против его воли), но новое законодательство Индии идет гораздо дальше, чем законы любой другой страны. Я считаю, что его радикальное видение дает реальную надежду на будущее.
Новый закон Индии гласит, что "каждый человек имеет право на доступ к психиатрической помощи и лечению в службах психического здоровья, управляемых или финансируемых соответствующим правительством":
Право на доступ к психиатрической помощи и лечению означает психиатрические услуги по доступной цене, хорошего качества, имеющиеся в достаточном количестве, доступные географически, без дискриминации по признаку пола, пола, сексуальной ориентации, религии, культуры, касты, социальных или политических убеждений, класса, инвалидности или любой другой основы и предоставляемые в форме, приемлемой для лиц с психическими заболеваниями и их семей и лиц, осуществляющих уход.
Это означает, что Индия одним махом предоставила юридически обязательное право на психиатрическую помощь своему населению численностью 1,3 миллиарда человек - одной шестой части населения Земли. Это не стремление, не обещание и даже не политика: это закон. Ни одна другая страна не взяла на себя столь смелые и широкие обязательства в отношении психически больных.
Но что на самом деле означает этот закон? Законодательство определяет, что правительство должно предоставить широкий спектр возможностей, включая "услуги по оказанию неотложной психиатрической помощи, такие как амбулаторные и стационарные услуги"; "дома на полпути, приюты, жилье с поддержкой"; "услуги по охране психического здоровья для поддержки семьи человека с психическим заболеванием или реабилитации на дому"; "реабилитационные учреждения на базе больниц и общин"; и "предоставление услуг по охране психического здоровья детей и психического здоровья пожилых людей".
Это включает в себя более или менее все элементы хорошего психиатрического ухода, с сильным акцентом на лечение в сообществе, а не в учреждениях. Далее в законе это четко прописано, уточняется, что службы должны поддерживать "лиц с психическими заболеваниями, чтобы они могли жить в обществе и со своими семьями":
Длительный уход в психиатрическом учреждении для лечения психических заболеваний должен использоваться только в исключительных обстоятельствах, в течение как можно более короткого периода времени и только качестве последнего средства, когда соответствующее лечение на базе сообщества было испробовано и показало свою несостоятельность.
Закон Индии 2017 года - это весьма амбициозный законодательный акт, который создаст проблемы для любой страны. Он особенно амбициозен для Индии, которая занимает 154-е место среди 195 стран по доступу к здравоохранению и его качеству и чья система здравоохранения продолжает отставать от других стран, многие из которых менее развиты. Кроме того, существуют значительные различия между штатами внутри Индии. В целом, на охрану психического здоровья выделяется менее 1 процента бюджета здравоохранения Индии (по сравнению с примерно 5 процентами в Ирландии и 13 процентами в Великобритании), а число подготовленных специалистов в области психического здоровья в Индии остается значительно ниже международного уровня.
Тем не менее, новое законодательство обязывает правительство исправить эту ситуацию и предоставить финансовые и человеческие ресурсы, необходимые для того, чтобы изменить бедственное положение многих людей с психическими заболеваниями, не получающих лечения в Индии. Стоит помнить, что большинство индийцев с психическими заболеваниями вообще не получают никакого лечения: по данным NIMHANS, "пробел в лечении" различных психических расстройств составляет от 70 до 92 процентов. Во время моих поездок психиатры выражали скептицизм в отношении того, что новое законодательство получит финансирование, которого оно явно заслуживает, но каждый из них был на 100 процентов полон решимости сделать все возможное для улучшения услуг, несмотря на трудности. Я был смирен их преданностью и вдохновлен их надеждой.
Ближе к концу моей поездки, как нельзя более вовремя, газета Times of India, посреди своего обычного каталога трагедий, катастроф и удачных побегов, рассказала историю психически больного человека, который признался в убийстве своего отца через восемь месяцев после прекращения приема лекарств. Бесконечная печаль его истории была втиснута между сообщениями о том, что в Мумбаи могут распространяться новые виды гриппа, и о том, что мужчина из Бихара был героически спасен пассажирами, выпрыгнув из движущегося поезда. Но исповедь душевнобольного была самой захватывающей историей в новостях того дня, и она убедительно говорила о необходимости улучшения ухода за душевнобольными и о том, что новое законодательство Индии должно выполнять свою работу. Задача нового закона, безусловно, велика, но его видение еще более грандиозно.
Будда всегда в порядке
Индия бесконечна. Мне грустно уезжать сегодня, но меня радует возможность реформы психического здоровья. Еще в 1830 году у Джона Конолли было принципиальное видение лучшего будущего для душевнобольных, которое сегодня находит отклик в новом законодательстве Индии и среди выдающихся психиатров, с которыми я здесь познакомился. Видение Конолли заслуживает того, чтобы процитировать его полностью:
При разработке правил для душевнобольных необходимо учитывать две вещи: справедливость и гуманность по отношению к отдельным лицам и заботу об общественном благосостоянии. Первое соображение запрещает введение каких-либо ограничений, которые не являются в любом случае абсолютно необходимыми; второе требует определенных правил, включающих положения о надежной охране тех, кто в любом смысле непригоден [...] Что требуется, так это:
"Что ни один человек, который не является сумасшедшим, не должен рассматриваться как сумасшедший.
"О всех, кто безумен, следует заботиться должным образом.
"Чтобы друзья душевнобольных могли получить немедленную помощь, как того требует случай".
"Чтобы все, кто находится в здравом уме, были уверены, что в случае заболевания безумием они будут защищены; что их имущество будет тщательно сохранено, а их лица защищены от опасности или жестокого обращения; что они не будут исключены из наблюдения друзей и лиц, желающих вернуть их в общество; что их будут часто навещать те, кто не позволит им оставаться в заключении дольше, чем это может быть абсолютно необходимо, или подвергаться в любое время каким-либо ограничениям, которых не требует безопасность их собственных лиц или имущества, или безопасность и сохранность лиц или имущества других людей.
"Что все средства исправления, медицинские, моральные и умственные, будут терпеливо, настойчиво и научно применяться для восстановления их здравого ума".
"Чтобы медики, пользуясь лучшими возможностями для приобретения практических знаний в случаях сумасшествия, получили помощь в разработке улучшенных методов лечения".
Более 60 лет спустя, в 1891 году, Ирландский комитет по управлению лунатизмом был более краток, но не менее категоричен: «Хорошие законы о лунатизме должны позволять легко получить уход и лечение в психушках, но они должны затруднять ненужное содержание под стражей». Будем надеяться, что новое законодательство Индии соответствует этим стандартам на практике.
Аэропорт Мумбаи представляет собой обычную смесь крайнего хаоса и чрезмерной организованности. Мой регистрируемый багаж сканируют, когда я вхожу в терминал. Три охранника с большими пистолетами сгрудились за монитором, указывая на что-то на экране и быстро переговариваясь друг с другом . Они вызывают контролера, который быстро делает телефонный звонок, в результате чего к веселой толпе присоединяются еще двое мужчин в костюмах и две женщины в форме с большими пистолетами. В течение некоторого времени они интенсивно разговаривают друг с другом, смотрят на монитор и обсуждают что-то, что они заметили в моем багаже. В конце концов, один из мужчин обходит сканер и спрашивает меня: "Будда внутри?".
Я воспринимаю это как буквальный вопрос, а не духовный, и не хочу указывать на то, что Будду можно найти только внутри себя. Вместо этого я признаюсь, что действительно упаковал в свой багаж красивую латунную статуэтку медитирующего Будды. Я предлагаю вынуть ее, чтобы он осмотрел.
"Нет, - отвечает он, - Будда всегда в порядке".
Джон, человек с длительной шизофренией, с которым мы познакомились в начале этой главы, несомненно, был институционализирован в результате 22-летнего пребывания в дублинской "психиатрической больнице" в молодости. Его переезд в общину принес большую свободу, но его кругозор все еще был ограничен длительным пребыванием в больнице. Семья Джона не поддерживала с ним контакт в течение многих лет, поэтому сотрудники службы психического здоровья и другие пациенты - единственные люди, с которыми он регулярно общается.
Однажды, примерно через пять лет после моего первого знакомства с Джоном, ко мне в кабинет звонит участковая медсестра по охране психического здоровья и сообщает бесконечно трагическую новость о том, что Джон накануне покончил жизнь самоубийством.
Все потрясены. На предыдущей неделе Джон, как обычно, получил инъекцию. Казалось, все было хорошо. Предыдущий день выглядел как любой другой. Утром Джон вышел на прогулку, днем зашел в больницу выпить чашку чая, а вечером поужинал в общежитии.
После ужина Джон тихо пошел в свою спальню и покончил с жизнью. Он никому ничего не сказал, не предупредил, не оставил записки. Мы никогда не узнаем, почему он так поступил.
История Джона была - и остается - суровым напоминанием о том, что психические заболевания очень реальны; что наше понимание все еще ограничено; что то, как мы обращаемся с психически больными, имеет огромное значение в тех формах, которые мы не можем предсказать; и что каждая человеческая жизнь ценна, драгоценна и нуждается в защите.
Для меня, как психиатра, это означает делать все возможное, чтобы понять пациентов, которых я наблюдаю, и психические заболевания, которые я лечу; учиться на опыте прошлого и на историях таких людей, как Джон; и пробираться через все исследования и науку, связанные с психическими заболеваниями и их лечением. Это значит никогда не терять из виду человеческие страдания, которые лежат в основе депрессии, биполярного расстройства, шизофрении и других заболеваний, рассматриваемых в этой книге.
Самое главное, это значит никогда не забывать Джона и многих пациентов до него, чей опыт пребывания в психиатрических учреждениях оставил неизгладимый след в их жизни.
Глава 2. Депрессия: Анатомия меланхолии
Ричард нервничает. Он сидит передо мной, испытывая смутное чувство неловкости из-за посещения психиатра. Но недавно даже Ричард был вынужден признать, что что-то пошло не так.
Шесть месяцев назад Ричард работал в банке, два раза в неделю ходил в спортзал и встречался с друзьями по выходным. Теперь, когда ему исполнилось 40 лет, Ричард немного беспокоился, что он никогда не встретит "ту самую" и не остепенится, чтобы завести семью, но это не было для него большой проблемой. Если это случится, то случится, - таков был его подход.
Примерно за четыре месяца до встречи со мной ситуация для Ричарда начала меняться. Без видимых причин у него нарушился режим сна. У него были проблемы с засыпанием и, что самое главное, с засыпанием. Каждое утро он просыпался в 4 часа и просто не мог снова заснуть. Негативные мысли преобладали в его голове: в основном это были переживания о работе, будущем и о том, что он сказал людям в далеком прошлом. Это расстраивало Ричарда: почему он беспокоится о незначительных событиях многолетней давности? Он чувствовал, что не может остановиться.
Энергия Ричарда была низкой, и он потерял интерес к работе. Необычно, что за последние две недели он пропустил несколько дней работы в банке. Он перестал получать удовольствие от привычного времяпрепровождения и начал уединяться. За неделю до визита ко мне Ричард чувствовал себя настолько одиноким и подавленным, что подумывал о самоубийстве. Он думал об этом некоторое время и в конце концов решил принять передозировку таблеток.
Именно в этот момент Ричард окончательно решил, что что-то серьезно не так. Не выдержав суицидальных мыслей, Ричард поговорил со своим братом, и вместе они решили, что Ричарду нужна помощь. На следующий день они пошли на прием к терапевту, который направил Ричарда ко мне, психиатру.
Ричард явно нервничает и волнуется. Но есть ли у него депрессия?
Почему "обычное" несчастье превращается в депрессию? И почему одни люди впадают в депрессию, а другие, столкнувшись с аналогичными проблемами, как будто живут беззаботно?
Если все это кажется отчаянно несправедливым, то на это есть очень веская причина: это отчаянно несправедливо. С самых ранних моментов в истории человечества депрессия настигала как людей, которых явно беспокоили жизненные проблемы (утрата, несчастье, катастрофа, плохое самочувствие), так и людей, которые, казалось бы, не имели таких проблем, но, тем не менее, стали инвалидами из-за депрессии. Причины этого всегда были неясны и - если быть честным - остаются не вполне понятными и сегодня.
Тем не менее, сегодня мы знаем о депрессии гораздо больше, чем когда-либо прежде, и можем хорошо ее лечить, даже если - несмотря на огромное количество размышлений, раздумий и исследований - это состояние остается одной из самых глубоких загадок человеческого разума.
Эта история, как и многие другие в психиатрии, очень старая.
Лондон: Бедлам
Взводы сотрудников службы безопасности без труда доминируют в фойе аэропорта Лондон-Сити. Куда бы я ни посмотрел, везде стоят крупные мужчины с большим оружием. Неужели здесь отбирают сотрудников по мышечной массе? И свирепого оскала? Я проскакиваю мимо.
Аэропорт чистый, эффективный и маленький, с узкими коридорами и тесным пространством - маловероятное место для такого проявления силы. Очередь людей в деловых костюмах выстраивается в высокоорганизованную очередь на досмотр. Они владеют этим искусством: удовлетворенно постукивают по своим смартфонам и время от времени тихо вздыхают в манере пассажиров, смирившихся со своей участью. Сотрудники службы безопасности вежливы, услужливы и эффективны; персонал в ресторане относится к своим клиентам с хорошим юмором; и я выхожу из аэропорта всего через 20 минут после приземления самолета, эффективно пройдя через систему, но все еще напуганный уровнем безопасности.
Я еду в Королевскую больницу Бетлем, или "Бедлам", - первое в Великобритании учреждение, специализирующееся на уходе за душевнобольными. Основанная в 1247 году, больница до сих пор оказывает стационарные услуги в составе Национального фонда здравоохранения Южного Лондона и Модсли (South London and Maudsley National Health Service Foundation Trust) и с 1930 года располагается на юге Лондона. За время своего существования больница претерпела множество изменений: в 1676 году она переехала в Мурфилдс из своего первоначального местоположения возле Бишопсгейт за стенами лондонского Сити, в 1815 году - в Сент-Джорджс-Филдс в Саутварке, а в 1930 году - в свое нынешнее местоположение в Монкс Орчард в Бекенхеме.
Сегодня больница не только оказывает психиатрическую помощь, но и содержит Бетлемский музей разума, расположенный в красивом здании в стиле ар-деко, которое она делит с Бетлемской галереей. Музей был официально открыт художником Грейсоном Перри в марте 2015 года. Здесь хранится всемирно известная коллекция архивов, произведений искусства и исторических предметов, которые вместе представляют собой уникальный ресурс для людей, интересующихся историей психических заболеваний и их лечения. Таких, как я.
Я сажусь на поезд от Лондонского моста до Иден-парка и иду 15 минут пешком по тихим жилым улицам: Links Way и Monks Orchard Road. Я огибаю территорию больницы по периметру, пока не достигаю ее скромных входных ворот. Музей находится прямо впереди. Цветочные клумбы буйствуют красками. На территории больницы царит спокойная, трудовая атмосфера. Рабочие приходят и уходят, машины разъезжаются, слышны отдаленные звуки строящихся зданий. Вдоль стены бегают белки, деловитые и целеустремленные.
У Бетлема много историй. В течение 20 лет в середине 1800-х годов в больнице, находившейся тогда в Саутварке, жил Ричард Дадд (1817-1886), британский художник, чьи необычные работы взрывались сверхъестественными и восточными темами, ярким воображением и навязчивыми деталями. Одаренный с детства художник, Дадд в 20 лет был принят в Королевскую академию искусств, но в конце 1842 года у него началось острое расстройство, он убил своего отца и бежал во Францию. После аналогичного поведения по пути в Париж Дэдда вернули в Англию, где он провел два десятилетия в уголовном отделении Бетлема, после чего его перевели в больницу Бродмур, где он умер в 1886 году. В больнице Дэдда поощряли к занятиям живописью. Сейчас его работы занимают видное место в Бетлемском музее разума, где среди прочих экспонатов хранятся его наводящие тоску "Наброски, иллюстрирующие страсти". Боль Дадда ощутима в суровых, неумолимых изображениях.
Сегодня в Бетлемском музее на входе доминирует пара потрясающих статуй датского скульптора XVII века Кайуса Габриэля Киббера, известных как "Блуждающий и меланхоличный безумец", сохранившихся с ворот Бетлемской больницы XVII века. Эти скульптуры сначала встречали пациентов, когда те прибывали в лечебницу, затем приветствовали посетителей, которые платили за возможность посмотреть на заключенных в качестве развлечения, а теперь приветствуют меня, когда я вхожу в музей, чтобы попытаться лучше понять судьбу душевнобольных, особенно "меланхоликов", в ранних лечебницах. Я прохожу между "Буйными" и "Меланхоликами" и поднимаюсь наверх в галерею.
Депрессия и меланхолия были описаны с древних времен. В Библии пророк Иона "рассердился настолько, чтобы умереть" и попросил Бога о смерти: "Теперь, Господи, лиши меня жизни, ибо лучше мне умереть, нежели жить". Пророк Иов также сильно страдал и в душевной агонии спрашивал: "Почему я не погиб при рождении и не умер, когда вышел из утробы матери?" "Нет мне ни мира, ни тишины, нет мне покоя, а только смятение", - кричал он: "Мне противна сама жизнь моя; поэтому я дам волю своей жалобе и буду говорить в горечи души моей".
Древнегреческий врач Гиппократ в более клиническом ключе описал меланхолию как идентифицируемое медицинское состояние с психическими и физическими симптомами и дал клинические описания, которые удивительно хорошо совпадают с нашим пониманием депрессии сегодня, более двух тысячелетий спустя.
Безусловно, в историях болезни в Бетлеме много депрессии и меланхолии. Колин Гейл и Роб Ховард исследуют многие из них в своей книге 2003 года "Предположительно излечимые", которую я покупаю в сувенирном магазине. Истории суровы: Сару, 57-летнюю женщину, поступившую в 1887 году, преследовали бредовые идеи вины, она считала, что заслуживает тюремного заключения , и сделала несколько попыток задушить себя. Чарльз, 25-летний бармен, считал, что его еда отравлена и что он вот-вот умрет, и пытался повеситься. Сэмюэль, 48-летний фермер из Саффолка, был настолько подавлен, что почти не мог думать и говорить, постоянно стонал и уже выбрал место для самоубийства. Все трое оказались в Бетлеме, и у каждого из них был свой исход: Сару перевели в частную психушку после года пребывания в Бетлеме; Чарльза выписали, не вылечив, на попечение друзей после двух с половиной лет; а Сэмюэль умер в Бетлеме от пневмонии всего через шесть недель после поступления.
«Анатомия меланхолии»
Вернувшись в центр Лондона после поездки в Бетлем, город кажется бессмысленно занятым. В кафе, где я пишу эти слова, маленький мальчик играет со смартфоном, музыка громкая, неприятная и навязчивая, а мелодраматичный официант размахивает над головой аппаратом для кредитных карт. "Ищу WiFi", - говорит он мне, качая головой в раздраженном неодобрении. Все это кажется таким пустяком по сравнению с глубиной страданий, о которых свидетельствуют истории болезни и произведения искусства в Бетлеме, обширностью вопросов о человеческой меланхолии, на которые нет ответов, и непреходящим воздействием депрессии, которая в настоящее время признана Всемирной организацией здравоохранения основной причиной плохого самочувствия и инвалидности во всем мире.
Несколько недель спустя, вернувшись в Дублин, я снова отправляюсь на поиски меланхолии. На этот раз я еду на трамвае в библиотеку Эдварда Уорта (1733), где хранится замечательная коллекция книг, собранная Эдвардом Уортом (1676-1733), известным дублинским врачом. Библиотека расположена в историческом здании больницы доктора Стивенса, между железнодорожным вокзалом Хьюстон на берегу реки Лиффи и университетской больницей Святого Патрика. Святого Патрика была первой психиатрической больницей Ирландии, основанной в 1746 году по завещанию Джонатана Свифта (1667-1745), сатирика, писателя и декана собора Святого Патрика. В библиотеке Эдварда Уорта царит тишина и спокойствие - идеальное место для ознакомления с экземпляром восьмого издания классического труда Роберта Бертона о депрессии "Анатомия меланхолии" 1676 года.
Бертон (1577-1640) был английским ученым Оксфордского университета, который страдал от депрессии и тревоги, вызванных, по его мнению, избытком "черной желчи". Его шедевр, "Анатомия меланхолии" (1621), является обширным, энциклопедическим и чрезвычайно чрезмерным описанием этого состояния. Бертон неоднократно отступает от темы меланхолии, смешивает свои собственные мысли с научными наблюдениями и часто погружается в поток сознания. Сегодня ни один редактор не позволит себе таких поблажек.
Тем не менее, книга Бертона - это увлекательное, пьянящее и совершенно непредсказуемое чтение, которое скорее вызывает депрессию, чем объясняет ее, и предлагает окно в сознание Бертона в той же степени, что и меланхолия:
Если у нас болит нога или рука, мы стремимся всеми возможными способами исправить это; если мы страдаем от телесной болезни, мы посылаем за врачом; но на болезни ума мы не обращаем внимания: похоть терзает нас с одной стороны; зависть, гнев, честолюбие - с другой. Мы разорваны на части нашими страстями, как множество диких лошадей, одна по нраву, другая по привычке; один меланхоличен, другой безумен; и кто из нас всех ищет помощи, признает свою ошибку или знает, что болен?
Меланхолия, по словам Бертона, "либо в предрасположенности, либо в привычке":
По расположению, это та преходящая меланхолия, которая проходит и приходит по каждому незначительному случаю печали, нужды, болезни, неприятности, страха, горя, страсти или возмущения ума, любой заботы, недовольства или мысли, которая вызывает страдание, уныние, тяжесть и тоску духа, всячески противоположные удовольствию, веселью, радости, восторгу, вызывая в нас бесцеремонность или неприязнь. В этом двусмысленном и неправильном смысле мы называем его меланхоликом, то есть унылым, печальным, кислым, хмурым, недоброжелательным, одиноким, каким-либо образом подавленным или недовольным.
И от этих меланхолических настроений не свободен ни один живущий человек, ни один стоик, ни один такой мудрый, ни один такой счастливый, ни один такой терпеливый, такой великодушный, такой благочестивый, такой божественный, который может оправдать себя; так хорошо сложенный, но более или менее, в то или иное время, он чувствует себя умным. Меланхолия в этом смысле - это характер Смертности.
Единственная проблема великолепной рукописи Бертона - ее разросшаяся обширность: практически все перечислено как причина депрессии и практически все перечислено как лекарство. Чтобы еще больше запутать ситуацию, Бертон навязчиво писал и переписывал "Анатомию меланхолии" на протяжении всей своей жизни: "Я пишу о меланхолии, будучи занятым тем, чтобы избежать меланхолии". В результате его книга получилась многослойной, неровной и непоследовательной - а также откровенной, юмористической и, временами, депрессивной.
К сожалению, оригинальная рукопись не сохранилась. Копия "Анатомии меланхолии", которую я вижу сегодня в библиотеке Эдварда Уорта, датирована 1676 годом, в котором родился Уорт. Это также год, когда книга Бертона впервые вышла из печати, поскольку она оставалась на сайте , пока не была переиздана более века спустя, в 1800 году. К тому времени ситуация с меланхоликами и душевнобольными значительно изменилась с 1600-х годов, когда Бертон написал свой первоначальный текст.
К началу девятнадцатого века возник всплеск интереса к уходу за душевнобольными, во многих частях света планировались и строились большие общественные приюты, и другие писатели вскоре присоединились к Бертону в описании меланхолических состояний ума и - особенно - в поиске их причин. Тревога также стала предметом повышенного внимания в этот период. Хотя ее часто считают современным недугом, тревога обычно рассматривалась как часть меланхолии, и она так же стара, как само человечество.
"Расследование причин".
В 1810 году доктор Уильям Сондерс Халларан, молодой врач-первопроходец из приюта для умалишенных в Корке, опубликовал первый в Ирландии учебник по психиатрии и один из ведущих европейских текстов своего времени, великолепно озаглавленный "Исследование причин, вызывающих чрезвычайное увеличение числа умалишенных, вместе с расширенными наблюдениями по лечению безумия и подсказками по лучшему управлению государственными приютами для умалишенных". Халларан приписывал большую часть "неизлечимой меланхолии", которую он наблюдал, нестабильной политической ситуации в Ирландии в начале 1800-х годов, вскоре после неудачного восстания 1798 года против британского правления:
В разнообразной и интересной череде случаев, которые до сих пор представлялись, ни один не привлек моего пристального внимания больше, чем те, которые были приписаны последствиям позднего восстания. результат моего опыта среди несчастных жертв, связанных или пострадавших от трудностей, связанных с тем периодом, особенно огорчителен, и имеет тенденцию определенным образом показать силу ужаса человеческого разума, когда он сопровождается сознанием вины и страхом наказания, или страданиями от потери характера, собственности и самых дорогих родственников.
Сегодня, спустя более двух веков после выхода книги Халларана, политическая ситуация в Ирландии изменилась до неузнаваемости, но социальные корни депрессии остаются столь же очевидными: с одной стороны, существует тесная связь между депрессией и самоубийством, а с другой - между бедностью и социальной раздробленностью. Сегодня алкоголь также ассоциируется с депрессией и самоубийством, так же как Халларан связывал алкоголь с меланхолией, чувством вины, отчаянием и уходом от повседневной жизни:
Уязвленные острым раскаянием в поступках, слишком черных, чтобы вынести лицо дня, они отступают от зова совести, уходят в черное забвение прошлого и ищут убежища в уединении, которое "лучше всего подходит для мрачных привычек души".
Двадцать лет спустя в Англии Конолли в своей книге "Исследование признаков сумасшествия с предложениями по лучшей защите и уходу за сумасшедшими", вышедшей в 1830 году, также признал непреодолимую силу меланхолической депрессии:
Человек не выше по рангу, чем хозяин маленькой деревенской гостиницы, который время от времени обращался ко мне, когда обнаруживал приближение приступов меланхолии, обычно в такие моменты жаловался на невыносимое беспокойство, не приносящее облегчения ни днем, ни ночью; и, ударяя рукой по лбу, выражал свои страдания, говоря со всей энергией болезненного возбуждения: "Меня переполняет море мыслей".
Конолли также признавал возникновение психических заболеваний, включая меланхолию, у женщин после "заключения" (т.е. после родов):
Медикам хорошо известно, что женщины подвержены временному помешательству после заключения. Кажется, будто они подвергались всякого рода неумелому обращению, которое могло возникнуть из-за узкого взгляда на природу этого расстройства. Его симптомы не отличаются от обычных симптомов... Пациентка беспокойна, раздражительна, болтлива, становится неспособной проявлять внимание или память; или испытывает эмоции несчастья без какой-либо внешней причины, или является объектом ложных ощущений: в некоторых случаях разум поражен меланхолией, в других - возбужден.
Джеймс Фоулис Дункан (1812-1895), еще один выдающийся ирландский врач приюта и президент Медико-психологической ассоциации (1875), много писал о меланхолии в своей замечательной книге 1853 года "Популярные ошибки на тему безумия, рассмотренные и разоблаченные":
Другой джентльмен, г-н -, который болел два или три раза в прошлом, и у которого жалобы, по-видимому, имели конституциональное происхождение, снова подвергся нападению, когда он был уже в преклонном возрасте. Тогда он находился в состоянии значительной депрессии. Он отказался от должности, которую занимал с большой честью для себя и которую ценил больше за честь должности, чем за какое-либо вознаграждение, которое он получал от нее. Он был молчалив и рассеян, почти не обращал внимания на окружающие предметы, но был занят своими мыслями и серьезно говорил сам с собой негромкими восклицаниями. Кроме того, ему было предписано большую часть дня лежать в постели и не делать никаких физических нагрузок, которых он мог бы избежать. В таком состоянии он оставался около трех лет.
Дункан также связывал затяжную депрессию с горем, хотя улучшение всегда возможно:
Другой джентльмен, мистер W-, три или четыре года страдал от липемании, или той формы безумия, которая связана с горем, и, судя по продолжительности, несмотря на принятое лечение, казался почти безнадежно неизлечимым. Он считал себя причиной всех несчастий, которые видел вокруг себя, и особенно страданий других заключенных в приюте. Он постоянно хныкал и просил, чтобы его вывели, чтобы наказать за его воображаемые преступления, чтобы остальные пациенты могли быть свободны. Он представлял собой полную картину страдания. Однако после этого промежутка времени стали заметны постепенные изменения. Он стал меньше разговаривать в прежнем напряжении, свободнее делать физические упражнения, стал более жизнерадостным, начал общаться с выздоравливающими и, наконец, покинул лечебницу совершенно здоровым.
В Ричмондскую психушку в Грейнджгормане на севере Дублина в конце 1800-х и начале 1900-х годов поступало большое количество пациентов с меланхолией и суицидальными наклонностями из соседнего работного дома ("богадельни"). Сегодня старые истории болезни пациентов психушки хранятся в Национальном архиве Ирландии, расположенном на Бишоп-стрит, тихой улочке в центре Дублина. Я посещаю читальный зал Национального архива и обнаруживаю, что он представляет собой оазис безмятежности, его блаженную тишину нарушает только негромкое бормотание архивистов, которые помогают исследователям в их поисках прошлого своих семей.
В старых книгах по истории болезни я прочитал, что 39-летняя женщина (которую я буду называть Джейн) была помещена в Ричмондскую психушку для лунатиков из Северо-Дублинского союза (работный дом) несколько лет назад, в 1900-х годах, с симптомами возбужденной депрессии. В клинических записях причина поступления указана как: "Отказывается от еды. Билась головой о землю. Говорит, что хочет умереть". Одинокая женщина, римская католичка, Джейн сказала, что "ее отдали в Союз еще ребенком". В день поступления в приют она характеризовалась как "умеренная" (т.е. не употребляла алкоголь) и "не сопротивляющаяся, но ее невозможно заставить говорить".
На следующее утро Джейн разговаривала с врачами приюта "в тихом, подавленном состоянии, но вполне связно и внятно. Мы [врачи] отлучились на минуту, а когда вернулись, она плакала, сжимала руки и повторяла: "Я проклята, я проклята"". Неделю спустя Джейн была "крайне подавлена", "возбуждена и беспокойна" и "иногда раздевалась сама". Она считала, что ее "душа потеряна", и была склонна к "приступам плача, очень взволнованная, беспокойная".
После двух лет пребывания в приюте Джейн все еще была подавлена и слезлива. Что еще более тревожно, похоже, у нее развился туберкулез - распространенная проблема в больших, антисанитарных учреждениях, таких как приюты. Через три года после поступления Джейн оставалась "очень подавленной" и через две недели после этой заметки умерла от туберкулеза.
История Джейн едва ли может быть более трагичной: большую часть своей жизни с детства она провела в рабочем доме, а последние три года - в психушке в подавленном, возбужденном и безнадежном состоянии. Там она и умерла. Для Джейн не было выхода из учреждений.
Рим: В поисках терапии
Рим - это Вечный город. Куда бы я ни посмотрел, я вижу великолепные здания, нелепо украшенные церкви и руины, настолько древние, что никто не знает, сколько им на самом деле лет. Это великолепно.
Но сегодня я приехал в Рим не в поисках истории цивилизации, красивой архитектуры или выдающейся пасты (хотя я нашел все три). Нет, я приехал в Рим в поисках истории лечения депрессии.
Для Джейн, находившейся в дублинской психушке Ричмонд в начале 1900-х годов, помещение в стационар было основным методом лечения ее суицидальной меланхолии - методом, который нисколько ей не помог и, скорее всего, в конечном итоге убил ее. Более конкретные методы лечения депрессии были многочисленны, неопределенны и разнообразны, и даже включали религиозное обучение, о котором Джон Конолли высоко отзывался (на языке того времени) в своем учебнике 1830 года:
В одном из отчетов приюта для умалишенных в Глазго упоминается, что пациент, страдающий религиозной меланхолией, решил покончить с собой; и что короткий отрывок из Священного Писания, впечатляюще и доброжелательно сказанный ему, не только предотвратил совершение самоубийства в время, но и навсегда остановил тенденцию к нему. Те же ужасные мысли часто возвращались в голову пациента, но воспоминание о том, что ни один убийца "не имеет жизни вечной", также возвращалось, и от преступления удавалось воздерживаться. Это не единичный пример.
Несмотря на энтузиазм Конолли в отношении религиозной терапии, основанной на Священном Писании, врачам приютов начала XX века было очевидно, что у них нет эффективных методов лечения депрессии и других психических расстройств.
Энтузиазм в отношении религиозной терапии не был всеобщим. В Ирландии сеть государственных психиатрических больниц, созданная в XIX веке, управлялась правительством, а не Римско-католической церковью. Хотя церковь принимала активное участие в общем здравоохранении, образовании и большинстве других областей ирландской жизни, она никогда не занималась систематической заботой о людях с психическими заболеваниями. Отдельные религиозные группы основали небольшое количество независимых "психиатрических больниц", но церковь в целом не принимала в этом значительного участия. Это делает огромную систему убежищ Ирландии одной из самых неудобных, сложных и интересных особенностей ирландской истории: мы не можем винить Церковь.
Столкнувшись с такими пациентами, как Джейн, и большими психушками, как в Дублине, Глазго, США, Индии и других странах, врачи вскоре в отчаянии обратились к ряду биологических методов лечения, которые, как они надеялись, помогут опустошить большие, антисанитарные учреждения, которыми они несчастно руководили. Самым знаковым из этих методов лечения, который используется и сегодня, было "шоковое лечение" или, как его стали называть со временем, электросудорожная терапия (ЭСТ).
ЭСТ предполагает использование электрического тока, подаваемого на мозг, чтобы вызвать конвульсии или припадки эпилептического типа ("судороги"). Этот маловероятно звучащий подход к депрессии был основан на идее, что судороги являются терапевтическим средством для людей с психическими заболеваниями. Он основывался на более общем энтузиазме в отношении биологических методов лечения, таких как инсулиновая кома, в начале двадцатого века (глава 5). Официальные программы судорожной терапии были введены в 1934 году Ладисласом Медуной (1896-1964), венгерским психиатром, который вызывал судороги с помощью химических веществ, таких как пентаметилентетразол, камфороподобное соединение.
В 1935 году Медуна сообщил о положительных результатах своих экспериментов. Судорожная терапия (с использованием лекарств, а не электричества, чтобы вызвать судороги) вскоре распространилась в других психиатрических центрах Европы и за ее пределами. В Италии Уго Черлетти (1877-1963), итальянский невролог из психиатрической клиники Римского университета, увидел, как животных наркотизируют электрическим током, и задался вопросом, может ли этот метод также работать для получения "шока" или припадков, которые, как считалось, необходимы для излечения от психических заболеваний.
Черлетти экспериментировал на животных и в апреле 1938 года опробовал метод лечения на человеке с шизофренией, который был найден на вокзале Рима, страдающим от бреда, галлюцинаций и спутанности сознания. Первые результаты Серлетти были обнадеживающими, и ЭСТ довольно быстро получила широкое распространение. В дальнейшем Черлетти опубликовал более 100 оригинальных научных работ на различные темы, включая болезнь Альцгеймера, структуру мозга, гематоэнцефалический барьер и сифилис, но ЭСТ остается его самым заметным открытием.
Сегодня, в поисках Черлетти и его работ, я посещаю Museo di Storia della Medicina, Музей истории медицины, в Римском университете Сапиенца, коллегиальном исследовательском университете в центре медицинского района Рима. Музей был основан в 1938 году Адальберто Паццини и содержит богатую коллекцию экспонатов , включая - что для меня наиболее интригующе - оригинальный аппарат ЭСТ Черлетти и Лучио Бини.
Чтобы попасть сюда, я пробираюсь через весь Рим в результате забастовки общественного транспорта в 37-градусную жару. Через час после начала работы музей частично открыт, но в основном в темноте. Когда я объясняюсь, услужливый молодой человек в флуоресцентных кроссовках поднимается по лестнице, чтобы включить свет.
Музей наполнен чудесами: патологические образцы, анатомические модели, старые микроскопы, стеклянные банки для лекарств, древние учебники и любое количество пугающих медицинских инструментов из прошлого. Здесь есть скелет 5-6-летнего ребенка первого или второго века нашей эры, череп которого был трепанирован, или просверлен отверстием,предположительно для лечения болезни. Среди других экспонатов - страшное стоматологическое кресло, мумифицированная рука, маска смерти и лаборатория алхимика с человеческим черепом. Это захватывающее зрелище.
Но я пришел сюда прежде всего для того, чтобы увидеть оригинальный аппарат ЭСТ, который находится на втором этаже. Я обнаружил, что он находится не в стеклянном футляре - разрешено ли мне прикасаться к нему? Я воздерживаюсь.
Аппарат удивительно непримечателен: циферблаты для регулировки силы удара током, головной убор для подачи электричества на виски (вызывая тем самым припадок), различные соединительные провода и провода. Над экспонатом на видеоэкране демонстрируется интервью с самим Черлетти, который размышляет о своей работе. Когда я ухожу, нетерпеливый молодой человек протягивает мне несколько открыток - фотографии некоторых экспонатов, включая две фотографии аппарата Черлетти. Я в восторге и пытаюсь заплатить ему. Он говорит, что платить не нужно, если я распишусь в книге посетителей. Я с радостью соглашаюсь.
В Ирландии самое раннее применение судорожной терапии, первоначально с использованием лекарств, а не электричества, было, по-видимому, в Корке в июле 1939 года. Три года спустя профессор Джон Данн ввел ЭСТ в Грейнджгормане в Дублине - почти через 40 лет после того, как там побывала Джейн. Лечение было направлено в основном на людей с депрессией и некоторыми другими диагнозами, такими как тяжелая шизофрения. Хотя ЭСТ оставалась спорной и во многих местах применялась с неоправданной частотой, в последующие десятилетия ее использование неуклонно менялось. В частности, были рационализированы нормы применения, а "прямая" ЭСТ (т.е. без наркоза) была заменена на модифицированную ЭСТ (т.е. с наркозом), что сделало лечение более целенаправленным, эффективным и безопасным.
Использование ЭСТ сократилось во многих странах в 1970-х годах в немалой степени из-за тревожного изображения этого метода лечения в фильме 1975 года "Пролетая над гнездом кукушки", где он проводился без анестезии (как это было в прежние времена). Сегодня ЭСТ проводится с применением анестезии и мышечных релаксантов и полностью отличается от того, что изображалось в фильме. В настоящее время ЭСТ является общепринятой терапией для некоторых людей с устойчивой к лечению депрессией во многих странах, включая Ирландию. Хотя этот метод лечения все еще вызывает дискуссии, появление надежной доказательной базы его применения значительно прояснило ситуацию.
В 2010 году Национальный институт клинического мастерства Великобритании опубликовал окончательную оценку ценности ЭСТ, которая рекомендовала лечение для быстрого, краткосрочного улучшения тяжелых симптомов после неэффективности других методов лечения и/или когда состояние потенциально опасно для жизни, у людей с тяжелым депрессивным расстройством, кататонией (тяжелое психическое расстройство, влияющее на позу и движения тела) или тяжелым или длительным эпизодом мании. По сути, эта позиция остается неизменной и сегодня: ЭСТ безопасна, легальна и применяется в случае необходимости, хотя и имеет возможные побочные эффекты (например, проблемы с памятью).
Итак, теперь, когда роль ЭСТ четко очерчена и определена (несмотря на то, что мы не знаем, как она работает), стоит задуматься о последствиях этой позиции для нашего понимания депрессии. Означает ли эффективность ЭСТ - явно физического метода лечения - что депрессия является скорее физическим, чем психическим заболеванием? Или это и то, и другое? Или ни то, ни другое?
Кажущаяся дихотомия между "физическими" и "психическими" заболеваниями затрагивает одну из самых глубоких концептуальных линий в истории медицины, которая заключается в надуманном разделении между "физическими" и "психическими" явлениями. Депрессия, как оказалось, является идеальным примером этого заблуждения. Описанная вслух, депрессия звучит как очень психическое или психологическое явление: плохое настроение, чувство вины, безнадежность и суицидальность. Но люди с тяжелой депрессией часто говорят мне, что депрессия намного, намного глубже, чем тяжелое несчастье: это также телесное состояние, характеризующееся глубокой физической заторможенностью, потерей энергии и нарушениями аппетита, сна, движения, сексуальной активности и других биологических функций. Другими словами, депрессия затрагивает все физическое тело, а не только мозг или разум.
Это, конечно, совершенно логично: не существует логического разделения между психическими и физическими явлениями. Наш мозг - такая же часть нашего тела, как руки и ноги. Нелепо думать, что физические факторы не влияют на наше психическое здоровье, а психические факторы не влияют на наше физическое здоровье. Это тесное взаимодействие между нашим психическим и физическим "я" также наглядно подтверждается нашим современным пониманием причин депрессии, которые включают не только психические и физические факторы риска, но и социальные обстоятельства, создающие общую картину риска развития этого расстройства.
Стрессовые жизненные события часто являются сопутствующими причинами и предвестниками депрессии: отсутствие заботы в детстве, безработица, финансовые трудности, проблемы в отношениях, все виды жестокого обращения и насилие. С биологической точки зрения, возможно, что эти эффекты опосредуются через механизм реакции организма на стресс, особенно гормон кортизол, который может постоянно "включаться" при хроническом стрессе. Это повреждает практически все органы тела, включая мозг. Также ясно, что активность некоторых химических веществ мозга (серотонина, норадреналина и дофамина) может быть нарушена при депрессии, хотя неясно, относится ли это к каждому человеку с депрессией и, если да, то что это означает. Причину и следствие бывает трудно распутать.
Неизбежно, что различные изменения в химии мозга связаны с депрессией у любого конкретного человека, не в последнюю очередь потому, что такие изменения связаны с каждым состоянием настроения, которое мы испытываем, каждой мыслью, которую мы думаем, и всем, что мы воспринимаем в мире. Но было бы ошибочно полагать, что такие химические изменения либо полностью понятны, либо полностью идентифицированы как причины депрессии, а не как ее следствия. Причиной такой неопределенности является тот простой факт, что, несмотря на огромное количество нейронаучных исследований, мы просто не знаем до конца, как работает человеческий мозг, даже когда у него хороший день, не говоря уже о депрессии или суициде.
Мозг бесконечно сложен, и вполне возможно, что мы никогда не сможем понять его полностью. Физику Эмерсону Пью, используя язык того времени, приписывают идею о том, что если бы мозг был настолько прост, что мы могли бы его понять, то мы были бы настолько просты, что не смогли бы.
Подводя итог тому, что мы знаем, можно сказать, что человеческий мозг включает в себя около 86 миллиардов нервных клеток - биологических "строительных блоков" человеческой жизни. Мозг также состоит из многих миллиардов других типов клеток, которые питают и поддерживают все важные нервные клетки и составляют остальную часть органа, который, несомненно, является самым сложным, чудесным и приводящим в ярость объектом на планете. Каким-то образом мозг умудряется быть одновременно причиной практически всего человеческого прогресса и причиной практически всех человеческих страданий. Раздражает то, что он также является частью решения проблемы.
Причина такой ситуации кроется в огромной сложности и безупречной организации человеческого мозга. Каждая из 86 миллиардов нервных клеток мозга взаимодействует с тысячами других клеток мозга с помощью ряда различных химических веществ, проходящих через крошечные промежутки между клетками, называемые синапсами. Результирующие схемы коммуникации в мозге бесконечно разнообразны, поскольку существует от 100 триллионов до 1 000 триллионов связей между клетками мозга, и все они работают по-разному, с разной силой, в разное время и в разных комбинациях. Мозг буквально поражает воображение - даже когда мы спим.
На этом фоне неудивительно, что (а) человеческий мозг настолько сложен, что до сих пор не поддается человеческому пониманию; (б) "нормальный" мозг - очень изменчивая вещь, и его деятельность постоянно меняется, даже в пределах одного и того же человека, не говоря уже о разных людях; и (в) биологические корреляты того, что мы ощущаем как депрессию, невероятно сложны, очень изменчивы во времени и вполне могут отличаться от человека к человеку. Тот факт, что мозг меняется со временем в ответ на внутренние и внешние стимулы ("нейропластичность"), добавляет еще один слой сложности в ситуацию.
Тем не менее, депрессия, похоже, действительно связана, хотя и непоследовательно, с определенными изменениями в химии мозга (особенно с химическим веществом мозга серотонином), нарушением уровня кортизола и некоторыми показателями хронического воспаления, а также - менее убедительно - с незначительными изменениями в структуре мозга и влиянием определенных генов, унаследованных от наших родителей. Известно, что депрессия, как правило, передается по наследству, но до сих пор исследования выявили лишь гены, оказывающие небольшое влияние на определенных людей, поэтому точные механизмы, благодаря которым в некоторых семьях повышается риск развития депрессии и других психических заболеваний, пока неизвестны.
Итак, резюмируем ситуацию: язык биологии (клетки мозга, нервы, гормоны, гены и т.д.) в настоящее время неадекватен в понимании и описании депрессии, поэтому язык психологии имеет большую актуальность и привлекательность для многих людей, поскольку он сосредоточен на детском опыте, хроническом стрессе, травмирующих жизненных событиях, когнитивных привычках и различных психологических и социальных факторах, которые, как представляется, повышают риск депрессии. Предсказуемо, что многие из этих факторов также повышают риск одного из самых тревожных последствий депрессии - самоубийства.
Самоубийство: Один - это слишком много
Преднамеренное самоповреждение - это умышленное причинение себе несмертельного вреда. Оно включает в себя широкий спектр методов, таких как передозировка и самопорезы, часто для кратковременного снятия "напряжения". Самоубийство - это преднамеренное самоубийство, которое встречается в каждом обществе, история которого зафиксирована. В 1830 году Джон Конолли сформулировал четкую связь между депрессией и самоубийством:
Коварное заболевание мозга и его оболочек, часто возникающее в случаях, меланхоличный конец которых привлек внимание общественности, вполне заслуживает особого внимания. Вряд ли стоит напоминать читателю о судьбе некоторых выдающихся общественных деятелей нашей собственной страны , людей, занимающих ответственные посты и обремененных государственными заботами, или людей, занятых в обширных коммерческих операциях, или людей, отличающихся прилежанием, большими амбициями и беспокойным умом.
Можно привести множество примеров летального исхода таких людей, вызванного, а в некоторых случаях и доказанного, медленным заболеванием мозга или мозговых оболочек, которое начиналось и протекало незаметно, пока не становилось неспособным выполнять надлежащие функции жизни; или пока не приводило к более ужасному результату, и, вызывая крайнее раздражение или меланхолию, заставляло человека умереть от собственной руки.
Хотя нам не хватает достоверной статистики времен Конолли, не часто осознается, что сегодня на глобальном уровне уровень самоубийств резко снизился в течение нескольких десятилетий, сократившись примерно на 33 процента с 1990 по 2016 год. Несмотря на это, около 700 000 человек во всем мире по-прежнему умирают от самоубийства каждый год, и на каждого человека, умершего от самоубийства, приходится гораздо больше тех, кто занимается несмертельным преднамеренным членовредительством. Самоубийство является третьей основной причиной смерти среди молодых людей в возрасте от 15 до 29 лет.
Как психиатр, я видел множество людей, которые неоднократно занимались преднамеренным членовредительством, многие пытались покончить жизнь самоубийством, а некоторые впоследствии покончили жизнь самоубийством. Я также встречался с семьями, пережившими утрату в результате самоубийства, и они неизменно задают один и тот же вопрос: Могли ли мы предвидеть это? Ответ на этот вопрос - нет. Никто не может предсказать самоубийство в каждом конкретном случае. Семьям трудно поверить в это, поскольку они ищут фокус для своего горя, но исследования на эту тему ясны: самоубийство невозможно предсказать.
Полезно сделать паузу, чтобы обсудить этот момент, потому что эта тема имеет глубокое значение для очень многих людей. Понятно, что много усилий было направлено на то, чтобы попытаться предсказать самоубийство и несмертельное преднамеренное самоповреждение и таким образом обеспечить более качественный уход и - надеемся - предотвратить их. Исследования показывают, что факторы риска несмертельного преднамеренного самоповреждения включают женский пол, более молодой возраст, плохую социальную поддержку, важные жизненные события, бедность, безработицу, развод, психические заболевания и предыдущее преднамеренное самоповреждение. Факторы риска самоубийства включают мужской пол, плохую социальную поддержку, важные жизненные события, хронические болезненные заболевания, семейную историю самоубийства, психические заболевания и предыдущее преднамеренное самоповреждение.
Как для преднамеренного самоповреждения, так и для самоубийства существенную роль играет доступность средств (например, легкая доступность таблеток для принятия передозировки). Существует также связь между самоубийством и психическими заболеваниями, такими как глубокая депрессия (долгосрочный риск самоубийства: 10-15 процентов), маниакальная депрессия или "биполярное расстройство" (10-20 процентов), шизофрения (10 процентов) и синдром зависимости от алкоголя (15 процентов). У людей, которые занимаются преднамеренным самоповреждением, риск завершенного самоубийства в течение последующих четырех лет возрастает в 30 раз.
Еще в 1853 году Джеймс Фоулис Дункан признавал различные формы самоубийства, иногда связанные с идентифицируемыми психическими заболеваниями:
Самоубийство [...] может, например, происходить из простого заблуждения, и тогда оно является результатом извращенного действия интеллектуальных способностей, как, например, когда человек воображает, что получил божественное поручение принести себя в добровольную жертву на благо других. В других случаях это может быть следствием нарушения естественной совести, заставляющей человека смотреть с удовлетворением или, по крайней мере, без угрызений совести на то, что в здоровом состоянии он был бы готов осудить как страшное преступление. Оно может также проистекать из подавленного состояния моральных чувств, в результате чего человек в значительной степени не осознает, что он делает; и, наконец, оно может быть результатом извращенного состояния инстинктивного принципа самосохранения, и тогда оно совершается внезапно под влиянием сиюминутного импульса и без явного умысла.
Но почему, учитывая нашу осведомленность обо всех этих различных формах самоубийства и известных факторах риска, самоубийство нельзя предсказать? Причина в том, что большинство людей с факторами риска не умрут от самоубийства, потому что увеличение риска, связанное с этими факторами, невелико. И, несмотря на глубокую трагедию и значительные последствия, с точки зрения статистики самоубийство все еще является редким событием - и, к счастью, становится все более редким. Доля людей с суицидальными мыслями, которые доводят дело до самоубийства, составляет менее одного из 200. Мы не можем предсказать, кто это будет.
Таким образом, на практике, хотя методы "оценки риска" широко используются в психиатрии и службах психического здоровья по всему миру, на самом деле они не являются оценкой риска. Напротив, их следует рассматривать как полезные, систематические способы оценки дистресса людей и оценки их потребностей в поддержке - но их не следует рассматривать как статистические или актуарные оценки будущего риска самоубийства или преднамеренного самоповреждения.
Поэтому пациентам и их семьям важно понимать, что даже после тщательного клинического обследования, "оценки риска", индивидуального лечения и тщательного последующего наблюдения, все еще вполне возможно, что любой конкретный человек совершит преднамеренное самоповреждение или самоубийство, даже в тот же день. Все услуги по оценке и лечению, конечно, должны предоставляться в каждом конкретном случае, и они вполне могут снизить риск в общем смысле, но результат просто невозможно предсказать в каждом конкретном случае: даже при самом высоком стандарте оценки и ухода в любой конкретный день, преднамеренное самоповреждение или самоубийство все равно может произойти в тот же день и не может быть предсказано никем, включая специалистов по психическому здоровью, семьи или даже - что самое тревожное - самого человека.
Итак, если самоубийство нельзя предсказать в отдельных случаях, можно ли его предотвратить? Здесь новости получше. В целом, похоже, что хорошее психиатрическое лечение, эффективное общение с пациентами и семьями, а также тщательное наблюдение за больными могут помочь снизить общий риск самоубийства. Они, безусловно, уменьшают страдания и дистресс, и, надеюсь, это также снижает риск любой формы самоповреждения. Особенно важно правильное лечение депрессии в первичном звене здравоохранения врачами общей практики и их командами. Другие специфические психические заболевания следует лечить по-своему, и некоторые из этих методов лечения вполне могут снизить риск самоповреждения, например, литий при маниакальной депрессии (глава 3) и диалектико-поведенческая терапия (ДПТ) при эмоционально неустойчивом расстройстве личности. ДБТ - это психологическая терапия, включающая ряд методов, в том числе групповые терапевтические сессии, развитие навыков, таких как осознанность, и разработка стратегий преодоления эмоциональной нестабильности, отличных от преднамеренного самоповреждения. Она может быть очень эффективной.
С точки зрения охраны здоровья населения, просвещение населения и меры по ограничению доступа к средствам самоповреждения являются действенными мерами вмешательства. Правила, регулирующие продажу парацетамола, являются прекрасным примером, поскольку они значительно снижают вред от передозировки парацетамола . Установка барьеров в известных местах самоубийств (например, на определенных мостах) также эффективна: большое количество людей, склонных к суициду, которых таким образом отпугнули или задержали, пересмотрят свои суицидальные мысли, и очень многие из них не станут искать другие способы самоповреждения. Другие полезные меры включают в себя лечение алкоголизма и различных зависимостей, сокращение бездомности, реформирование системы уголовного правосудия и улучшение доступа к социальной помощи, особенно к жилью.
Наконец, ключевым вопросом является освещение самоубийств в СМИ. Подробные сообщения СМИ о способах самоубийства, как правило, приводят к "подражательным самоубийствам" - этот факт был признан Дунканом еще в 1853 году:
Хорошо известно, что когда происходит один случай самоуничтожения, особенно если он происходит в большом городе и привлекает необычное внимание, за ним обязательно последует несколько других, представляющих точно такие же обстоятельства. Так, все мы помним, что после того, как одна несчастная сбросилась с монумента в Лондоне, в течение короткого периода времени этому примеру последовало так много других, что было сочтено необходимым установить большие железные перила вокруг вершины, чтобы положить конец этой практике. То же самое произошло на Вандомской площади в Париже. В последние дни существования старой империи один человек взобрался на колонну в центре и сбросился с нее: он погиб мгновенно. Это событие произвело большой фурор. В течение последующей недели не менее четырех человек последовали за ним, так что полиция была вынуждена вмешаться и запретить всякий доступ к колонне.
Во многих странах в настоящее время разработаны рекомендации по освещению самоубийств в СМИ, чтобы свести к минимуму количество самоубийств-подражателей и уменьшить дистресс среди близких. Эти рекомендации являются частью более широких усилий по предотвращению самоубийств, которые, возможно, наконец-то приносят плоды, учитывая резкое снижение числа самоубийств за последние десятилетия. Необходимо сделать еще больше. Даже одно самоубийство - это слишком много. Мы должны стремиться к миру, в котором никто не умирает от самоубийства. Лечение депрессии, о котором пойдет речь далее, играет центральную роль в достижении этой цели.
Лечение депрессии
Острова Аран - это три небольших скалистых острова в заливе Голуэй на западном побережье Ирландии. Сейчас я нахожусь на Инис Меайн, среднем из трех островов. Я прибыл сюда вчера, совершив короткую морскую прогулку от Росс-а'Мхил, расположенного всего в часе езды от города Голуэй. Площадь Инис Меайн составляет девять квадратных километров, а население - около 160 человек. Плюс я. Здесь есть один паб, одна римско-католическая церковь и один магазин, который также является почтовым отделением. Я посещаю паб, зажигаю свечи в церкви, покупаю открытки в магазине и отправляю их по почте.
Такие места, как эти острова, могут иметь полярный эффект. Я люблю их, как и многие другие. Но суровое, изолированное окружение, которое приводит к процветанию одних людей, может негативно повлиять на других. Возможно, это относится ко всему в жизни, но в таких драматических местах, как эти, воздействие кажется более ощутимым, резким и четким.
Большая часть Inis Meáin состоит из известняковой толщи с пересекающимися трещинами, называемыми grikes, в результате чего образуются известняковые блоки, называемые clints. Я изучал эти геологические особенности в школе в Голуэе, где я вырос, прямо через залив. Эти особенности также можно увидеть в Буррене, в соседнем графстве Клэр, с которым эти острова геологически непрерывны. Сейчас я остановился в исключительно экологичном отеле , где меня разбудил поток естественного света в 5 утра. Я и так рано встаю, поэтому меня это не беспокоит, но это раннее начало для людей, которые обычно дремлют часами в утреннем полусвете после долгого ночного сна.
Сегодня утром, когда я пишу эти слова в половине пятого, я смотрю на странную, лунную известняковую мостовую перед отелем, на скалы, уходящие вниз к заливу Голуэй, а вдали - графства Клэр и Голуэй, а также другие острова Аран. Прогуливаясь вчера по скалам, я вспоминал череду ирландских писателей, связанных с этими островами, включая поэта Маиртина У Диреаина (1910-1988), родившегося на Инис Мор, самом большом острове, и драматурга Джона Миллингтона Синджа (1871-1909), автора пьесы "Плейбой Западного мира", которая вызвала беспорядки в Дублине, когда была впервые показана в театре Аббатства в 1907 году. Синдж провел много времени на Инис Меайн и много писал о нем в своем дневнике, который был опубликован под названием "Аранские острова" в 1907 году. Вчера я посетил музей Тича Синджа ("Дом-музей Синджа"), где экскурсовод в изобилии рассказывал историю, предания и фольклор, приправленные местным колоритом.
Все это далеко от той темы, которая волнует меня сегодня, когда я сижу за компьютером ранним утром в великолепном летнем свете Арана. Сегодня утром я сосредоточился на многочисленных методах лечения депрессии, которые предлагались на протяжении веков, начиная с религиозной терапии, восхваляемой Конолли в 1830 году, и заканчивая помещением Джейн в Грейнджгорман в начале 1900-х годов, от судорожной терапии 1930-х годов до современных антидепрессивных препаратов. Одной из немногих констант в этой истории является тот факт, что комбинации психических и физических методов лечения неоднократно предлагались для лечения депрессии и суицидальности, что свидетельствует о том, что продолжает осознавать - на определенном уровне - как "психические", так и "физические" компоненты этих душевных состояний.
В 1853 году Дункан особенно ясно показал, что импульсы к самоповреждению коренятся в физическом теле и что поэтому правильное лечение может помочь предотвратить самоубийство:
Очень важно, чтобы в обществе как можно шире распространилась идея о том, что чувство, от которого зависит суицидальный импульс, в подавляющем большинстве случаев является результатом телесного недомогания, которое может быть устранено соответствующим лечением, а не, как принято считать, чисто психическим впечатлением, не связанным с особым состоянием телесного организма.
Если бы у них возникла такая мысль, многие несчастные случаи такого рода можно было бы легко предотвратить. Они бы сразу почувствовали, что правильным курсом для избавления от этой ужасной мысли было бы без промедления отдать себя под квалифицированную медицинскую помощь и беспрекословно подчиниться любому лечению, которое может быть сочтено необходимым для их выздоровления; и, должно быть, всех, кто находится в этом несчастном состоянии, удовлетворит информация о том, что существование этой несчастной склонности не является препятствием для их окончательного выздоровления, но что даже когда она зависит от фактического безумия, в таком же большом количестве случаев разум восстанавливается, как и в тех, где не может быть обнаружено такого осложнения.
Сегодня лечение депрессии - по крайней мере, в теории - основано на биопсихосоциальном подходе к этому состоянию; т.е. существуют физические или "биологические" методы лечения (такие как медикаменты или ЭСТ, отражающие "физические" элементы расстройства), психологические методы лечения (такие как когнитивно-поведенческая терапия, или КБТ, отражающая "психические" элементы) и социальные вмешательства (отражающие личные и социальные условия, в которых развиваются депрессия и суицидальность). В идеальном мире все эти подходы сочетаются вместе, чтобы отразить обстоятельства и удовлетворить потребности каждого конкретного человека, испытывающего депрессию или суицидальные мысли.
CBT является наиболее часто используемым методом психологического лечения депрессии. Этот подход фокусируется на развитии когнитивных стратегий (т.е. стратегий, связанных с мышлением и привычками) и поведенческих стратегий (т.е. стратегий, связанных с действиями и привычками поведения), чтобы пересмотреть депрессивные мысли, улучшить стратегии преодоления, уменьшить симптомы и способствовать выздоровлению. Пациент и психотерапевт вместе определяют способы устранения нежелательных привычек мышления и поведения и постепенно улучшают симптомы депрессии. Существуют убедительные доказательства того, что CBT эффективна в лечении депрессии, тревоги, паники, социальной фобии и посттравматического стрессового расстройства. Для некоторых людей с легкой или умеренной депрессией польза от ТОС может превышать пользу от приема антидепрессантов.
Другие психологические подходы включают межличностную психотерапию и терапию осознанности, которая становится особенно популярной. Осознанность означает внимание к настоящему моменту, простое и непосредственное. Она включает в себя тщательное осознание своих мыслей, эмоций и действий, но не осуждение их. Mindfulness уходит корнями в буддийскую традицию и предлагает многим как психологическую, так и духовную помощь. Для некоторых людей психическое здоровье зависит от здоровой духовности. Возможно, сотрудник службы безопасности в аэропорту Мумбаи был прав: "Будда всегда в порядке".
В целом, в настоящее время существует убедительная доказательная база в пользу терапии мышления при легкой и умеренной депрессии, тревоге, членовредительстве и различных других распространенных проблемах. Также появляются новые данные, подтверждающие применение терапии осознанности в некоторых случаях злоупотребления наркотиками, обсессивно-компульсивного расстройства и расстройств пищевого поведения. Более того, восьминедельная терапия осознанности признается многими как эффективное средство для предотвращения рецидивов депрессии.
Прием антидепрессантов также может оказаться полезным для многих людей. Большинство руководств теперь рекомендуют новые препараты (такие как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) в качестве первой линии лечения умеренной или тяжелой депрессии, значительно опережая старые препараты. Еще одним полезным средством является трава зверобоя (хотя пользователи должны учитывать, что она снижает эффективность противозачаточных таблеток, что может привести к беременности).
Выбор лекарства зависит от тяжести депрессии, истории лечения и индивидуальных предпочтений человека. Хотя мы все еще очень мало понимаем, как работает мозг, ясно, что все эти методы лечения - как и все продукты, которые мы едим, и все, что мы пьем, - оказывают различное воздействие на химические вещества в мозге. Это не означает, что причину депрессии можно просто приписать какому-либо конкретному или идентифицированному химическому дисбалансу. Как мы уже говорили, биология мозга пока еще плохо изучена, поэтому любые простые биологические объяснения депрессии преувеличивают то, как много мы на самом деле знаем. Однако ясно, что лекарства-антидепрессанты оказывают определенное воздействие на химические вещества мозга и что большинство людей считают это воздействие полезным для облегчения депрессии.
В целом, примерно две трети пациентов с умеренной или тяжелой депрессией хорошо реагируют на первый назначенный антидепрессант. Этим пациентам следует продолжать лечение в течение шести-девяти месяцев после выздоровления. Для людей, переживших несколько депрессивных эпизодов, есть данные в пользу продолжения лечения в течение двух лет. При отсутствии или недостаточном ответе на первый назначенный антидепрессант через несколько недель рекомендуется увеличить дозу, перейти на другой антидепрессант или провести более широкий пересмотр вариантов лечения. В случае плохой реакции на второй антидепрессант могут потребоваться альтернативные, специализированные стратегии лечения.
Многие люди не испытывают никаких побочных эффектов от приема антидепрессантов. Другие испытывают легкие побочные эффекты (например, кратковременную тошноту или неприятные ощущения в желудке), но предпочитают продолжать прием лекарств, считая, что положительный эффект (например, улучшение настроения) превышает любые побочные эффекты. Конкретные побочные эффекты у разных препаратов различны. Кроме того, сообщалось о различных проблемах с конкретными препаратами в определенных группах, требующих особого внимания и наблюдения (например, у детей и подростков). Наконец, ЭСТ является эффективным средством для быстрого, кратковременного улучшения состояния при тяжелой, устойчивой к лечению или угрожающей жизни депрессии и некоторых других состояниях у некоторых людей, хотя и с возможными побочными эффектами (например, проблемами с памятью).
Что касается социальных вмешательств, то давно доказана связь между депрессивными симптомами и стрессовыми жизненными событиями или отсутствием социальной поддержки. Полезные социальные вмешательства включают в себя финансовую помощь, различные меры по повышению социальной активности и услуги дружеского общения для людей, которые изолированы, плохо интегрированы и испытывают симптомы социальной инвалидности. Для большинства людей с депрессией рассмотрение социальной среды и постепенное восстановление социальной активности является важным шагом на пути к выздоровлению. Группы сверстников и организации самопомощи также оказывают огромную помощь многим людям на пути к возвращению от этого мучительного, инвалидизирующего, но хорошо поддающегося лечению состояния.
Ричард, с которым мы познакомились в начале этой главы, явно находится в депрессии. У него плохое настроение, нарушена энергия и сон, его посещают мысли о самоубийстве. При дальнейшем обсуждении выясняется, что отец Ричарда также страдал депрессией, а дядя умер от самоубийства. Ричард задается вопросом, не обречен ли он на "жизнь в депрессии". Если в моей семье так много таких людей, - спрашивает он, - могу ли я что-нибудь сделать?
Ричард может многое сделать. Хотя наличие депрессии в семье повышает риск, подавляющая вероятность того, что у вас не будет депрессии, и вы можете многое сделать для снижения риска: придерживаться правильного питания, избегать алкоголя и наркотиков, заниматься физическими упражнениями, практиковать техники релаксации или медитации, оставаться социально связанным и активным в различных сообществах: семья, работа, район, спортзал, йога, группа для выгула собак.
Однако, несмотря на многие из этих шагов, Ричард все равно впал в депрессию и перешел в состояние острого кризиса. Он поступил правильно, когда обратился за помощью к своей семье и, при их поддержке, проконсультировался со своим терапевтом, а теперь и с нами, общественной командой по охране психического здоровья.
После продолжительной беседы Ричард соглашается внести некоторые изменения в свой образ жизни (меньше работать, больше заниматься спортом и расслабляться) и посетить клинического психолога для оценки терапии, возможно, CBT. Мы обсуждаем прием антидепрессантов, но Ричард решает, что будет принимать лекарства только в случае крайней необходимости, а сейчас он не считает, что это абсолютно необходимо. Мы договариваемся встретиться снова через две недели или раньше, если потребуется, и он уходит.
Ричард возвращается менее чем через две недели в состоянии нового кризиса. Ситуация снова ухудшилась. Тот заряд уверенности, который Ричард получил, обратившись за помощью, оказался недолговечным. Через десять дней после встречи со мной, будучи еще более подавленным, чем когда-либо, Ричард попытался принять передозировку. Он оказался на полу в своей гостиной, где, к счастью, его нашел отец и привез в отделение неотложной помощи больницы.
Ричард не хочет госпитализации, поэтому после еще одного длительного обсуждения мы составляем пересмотренный план амбулаторного лечения, включающий все меры, о которых мы уже договорились (изменение образа жизни и психологическая терапия), а также прием антидепрессантов и ежедневные визиты на дом нашей "ассертивной аутрич" команды психиатрической помощи.
Ричард очень обеспокоен тем, как он будет жить дальше, но он не теряет надежды. Он снова уезжает, на этот раз к брату на несколько недель, пока этот кризис - надеюсь - не пройдет. По правде говоря, я тоже волнуюсь.
Ричард выздоравливает. Процесс идет постепенно, но Ричард настроен решительно, как никто из тех, кого я встречал. Медленно, мучительно он тащит себя через те первые недели, когда не видит никаких улучшений, но - к счастью - готов поверить нам, когда мы говорим ему, что его положение улучшится. Через три недели Ричард чувствует себя значительно позитивнее, хотя мысли о самоубийстве все еще время от времени посещают его. После двух месяцев лечения Ричард чувствует себя значительно лучше, он вернулся на работу на полный рабочий день и гораздо более уверен в себе. Наконец-то ему стало лучше.
В историческом плане Ричарду повезло, что он живет не в девятнадцатом веке, в эпоху институтов, и не в начале двадцатого века, в эпоху экспериментальных биологических методов лечения в психиатрии. Возможно, будущее принесет еще лучшие методы лечения для таких людей, как Ричард, если наше понимание человеческого мозга улучшится с нынешнего уровня, который все еще довольно примитивен, или если наше обеспечение психологической терапии улучшится с нынешнего состояния, которое все еще довольно изменчиво.
Но пока мне достаточно знать, что современные методы лечения депрессии принесли Ричарду значительную пользу. А для Ричарда и его семьи достаточно того, что он жив, здоров и готов жить дальше.
Глава 3. Маниакальная депрессия: Корни диагноза
'Я не могу спать. Мне нужно поспать прямо сейчас! Шейла практически кричит на меня через весь зал ожидания. Я хорошо знаю Шейлу. Ей 56 лет, и она уже посещала этот центр раньше. Сегодня, когда она рассказывает мне свою историю, отсутствие сна у Шейлы не вызывает удивления. Шейла бодрствовала всю прошлую ночь, наполненная "удивительной энергией", планировала амбициозные проекты в Интернете, переписывалась с друзьями в ранние часы, а с рассветом отправилась на долгую прогулку по пляжу, напевая.
Партнер Шейлы сидит в клинике с усталым выражением лица, положив голову на руки. Он уже бывал здесь раньше, слышал это раньше, видел это раньше. Как и я. Как и Шейла.
Но Шейла снова озадачена нашим беспокойством: "Я просто не могу спать", - говорит она. "Почему такие хмурые лица? Все, что мне нужно, это снотворное. Можно мне его выпить? Я могу идти? Мне нужно идти. У меня много дел".
У Шейлы давний диагноз - маниакальная депрессия, которую также называют биполярным расстройством. Сегодня у Шейлы гипомания: она возбуждена новыми идеями, проносящимися в ее голове, ускоренными энергией, перекачиваемой в ее теле. Она не совсем потеряла контакт с реальностью, но она переживает ускоренную, многоцветную, бесконечно расширенную версию реальности, которую остальные просто не видят. Это глубоко разочаровывает Шейлу. Мы все слишком медленные для нее.
Это третий эпизод мании или гипомании Шейлы (это менее тяжелый вариант мании или эйфории, наблюдаемой при биполярном расстройстве). Ранее Шейла также пережила эпизод депрессии. Ее нынешний гипоманический эпизод в основном спровоцирован стрессом, который привел к увеличению потребления алкоголя и постепенному появлению симптомов гипомании.
Хорошая новость заключается в том, что состояние Шейлы поддается лечению, и она, похоже, знает об этом на каком-то уровне. По крайней мере, она согласилась прийти на прием ко мне, своему психиатру.
Плохая новость заключается в том, что в этот момент, в середине консультации, Шейла резко выходит из клиники, объявляя, что ей нужно немедленно уйти, потому что у нее назначена встреча для покупки лодки. Ее партнер устало встает, чтобы последовать за ней, смотрит на меня и устало ухмыляется: "Думаю, мы увидимся с вами позже, доктор".
В очередной раз мы сталкиваемся с вопросом: Кто является психически больным? В какой момент хорошее настроение переходит в гипоманию или манию? Кто решает? Что такое "гипомания" и "мания", и почему они с древнейших времен фигурируют в литературе и документах психушек? Откуда взялась идея маниакальной депрессии с ее колебаниями от мании к депрессии и обратно?
Это давние вопросы, многие из которых так и не получили удовлетворительного решения. И, возможно, на некоторые из них нет четкого ответа, особенно на различие между психически больными и не психически больными, или, используя архаичную терминологию, кто "безумен", а кто "вменяем". В 1858 году два ведущих английских врача психушек, Джон Чарльз Бакнилл и Дэниел Х. Тьюк, изложили эту мысль в своем классическом труде "Руководство по психологической медицине: Содержит историю, нозологию, описание, статистику, диагностику, патологию и лечение безумия, с приложением случаев:
Ни один класс болезней, которыми страдает человек, не является столь разнообразным в своих проявлениях, как те, которые известны под общим термином безумия. Никакие болезни не представляют такого бесконечного разнообразия света и оттенков, принадлежащих к их собственной природе, или их смешение с другими болезнями, или влияние темперамента, индивидуальных особенностей привычки, или социального положения; и, следовательно, диагностика ни один другой класс болезней налогов почти так много изобретательности и терпения врача.
Проблемы диагностики были очевидны и для Комитета по управлению лунатизмом (Ирландия), который рассматривал этот вопрос в 1891 году и остановился на прагматическом подходе, а не на поиске абсолютных фактов (которых могло и не быть):
В определенных обстоятельствах не считается желательным, чтобы человек с плоскостопием считался хромым, но в других обстоятельствах это считается желательным, и это делается. Точно так же в определенных обстоятельствах не считается желательным, чтобы определенный вид или степень умственной неполноценности рассматривался как сумасшествие, но в других обстоятельствах это считается желательным, и это делается. Таким образом, очевидно, что число зарегистрированных сумасшедших в стране не является фиксированной цифрой, которая не может быть увеличена или уменьшена. Напротив, это цифра, которая может сильно измениться под воздействием многих и разных причин.
Эта "фигура" наиболее сильно изменилась в Ирландии в эпоху строительства приютов в девятнадцатом веке, когда медицинское лечение и социальная реакция на психически больных ("лунатиков") и умственно отсталых ("идиотов") значительно изменились. Возможно, самым важным является то, что в XIX веке диагностическая практика претерпела глубокие изменения, которые определили психиатрию на два последующих столетия, главным образом, благодаря новым описаниям таких состояний, как маниакальная депрессия (позднее "биполярное расстройство") и dementia praecox (позднее "шизофрения").
В данной главе эти вопросы рассматриваются через призму одного приюта в Ирландии (приют Святого Колумба в Слайго); одного врача приюта в Ирландии (Уильям Халларан в Корке); одного заболевания (маниакальная депрессия) и одного врача приюта в Германии, Эмиля Крейпелина (1856-1926). Крейпелин часто считается основателем современной психиатрии и сделал больше, чем кто-либо другой, для определения диагноза маниакальной депрессии. В этой главе также рассматриваются современные представления о маниакальной депрессии в начале XXI века, включая вклад генетики и современные возможности лечения.
Но сначала мы вернемся в психушки XIX века, где началась история современной психиатрии и где во второй половине XIX века начали выкристаллизовываться идеи о мании, гипомании и маниакальной депрессии.
Убежища, гостиницы и конференц-центры
Я сижу в пустынном конференц-центре на заднем дворе отеля в городе Слайго на западе Ирландии. Сейчас 6 часов утра.Персонал отеля входит через боковую дверь и бросает короткий взгляд на маловероятное зрелище постояльца отеля, занятого работой на ноутбуке в столь раннее утро. Персонал быстро проходит мимо меня и спешит на работу в другие части здания. Я тихо сижу, печатаю и думаю об отеле - старой лечебнице, которая была открыта в 1855 году, закрыта в 1990-х годах и превращена в этот отель. Это странное место, не лишенное своей истории и не лишенное своих призраков.
Слайго - город с населением около 20 000 человек, расположенный на крайнем западном побережье Ирландии. Следующая остановка: Ньюфаундленд. Окрестности города Слайго полны доисторических сокровищ: Неолитические загоны, мегалитические гробницы и, в нескольких милях от дороги, холм Нокнареа с его каирном (каменным курганом) в честь королевы Маэв, великой королевы-воительницы из ирландской мифологии.
Естественный порт Слайго использовался греческими, финикийскими и римскими торговцами, поэтому город никогда не терял своей роли населенного пункта и рынка для богатых сельскохозяйственных уголков. В результате Слайго стал естественным местом для одного из многочисленных ирландских учреждений для душевнобольных, появившихся в XIX веке.
Сегодня старые ирландские приюты по-прежнему беспорядочно разбросаны по сельской местности, являясь постоянными объектами на фоне меняющегося ландшафта: большие серые здания, расположенные в стороне от главных дорог, окруженные полями, деревьями и неожиданными жилыми комплексами времен бума. Их физические тени так же длинны, как и тени той этики, которую они представляли: огромной, лишенной свободы системы стационарного ухода за психически больными и умственно отсталыми людьми, которая процветала в Ирландии XIX века, пришла в упадок в конце XX века и оставила тревожное наследие для историков, политиков и социальных реформаторов XXI века.
В девятнадцатом веке эти учреждения были созданы сначала в Корке и Дублине, где в 1814 году открылась Ричмондская психушка (позднее больница Святого Брендана), которая вскоре стала одним из крупнейших учреждений Ирландии. В 1825 году аналогичное учреждение было создано в Армаге, а в течение следующего десятилетия было открыто еще семь в Лимерике, Белфасте, Дерри, Карлоу, Портлаойзе, Клонмеле и Уотерфорде. Наступила эра приютов.
К концу девятнадцатого века сеть ирландских приютов для душевнобольных была обширной, негигиеничной, переполненной и не имела достаточных ресурсов. В 1924 году Эдвард Бойд Барретт сетовал на постоянное пренебрежение к этим учреждениям в книге "Исследования: Ирландское ежеквартальное обозрение:
Благодаря безразличию общественности наши приюты находятся в плохом состоянии. Они переполнены. Они недоукомплектованы и неэффективно укомплектованы [...] Лечение практически отсутствует. Процент излечения остается на очень низком уровне. Государственные деньги тратятся впустую. Убежища не подходят для своей цели практически во всех отношениях.
Несмотря на многочисленные попытки реформ, включая Закон о психиатрической помощи 1945 года, число пациентов психиатрических больниц в Ирландии продолжало расти по мере развития двадцатого века: в 1945 году в ирландских приютах находилось 17 708 пациентов, а к 1960 году их число превысило 20 000. Во многих городах психушка единолично доминировала в местной экономике: в 1951 году население западного города Баллинаслоу составляло 5596 человек, из которых 2078 были пациентами психиатрической больницы Святой Бригиды. Практически каждый житель города имел родственника в психбольнице, работал в ней или поставлял туда продукты, товары или услуги. К 1961 году каждый 70-й ирландец старше 24 лет находился в психиатрической больнице.
Причин большого количества добровольных и недобровольных пациентов в Ирландии было много, включая традиционный акцент на стационарном, а не амбулаторном лечении, отсутствие альтернативных учреждений для людей с умственной отсталостью, а также продолжающееся использование Ирландией институциональных решений для всех видов социальных проблем, включая людей, которые просто не вписывались в общество. По сути, мы объединили плохие законы с плохим социальным обслуживанием и в целом враждебными сообществами, что привело к массовой госпитализации людей с психическими заболеваниями, умственной отсталостью и различными другими проблемами.
В октябре 1963 года газета Irish Times опубликовала влиятельную серию статей журналиста Майкла Вайни, в которых освещался ряд проблем, связанных с психиатрическим здравоохранением в Ирландии и, в частности, неоправданно большое количество пациентов в психиатрических больницах. В последующие десятилетия правительство и службы здравоохранения предпринимали решительные усилия по переводу психиатрической помощи из стационаров в общество. Это включало в себя перевод стационарной помощи в психиатрические отделения, расположенные в больницах общего профиля, а не в отдельных учреждениях, открытие амбулаторных клиник и дневных стационаров, а также создание общественных бригад психиатрической помощи для обеспечения лечения на дому, а не в больнице.
К 2003 году в Ирландии насчитывалось менее 3 700 психиатрических стационарных пациентов - всего за четыре десятилетия их число сократилось более чем на 80 процентов. К 2017 году их число сократилось до 2 324, а уровень принудительного психиатрического лечения в Ирландии ("секционирования") сейчас составляет менее 50 процентов от аналогичного показателя в Англии.
Хотя службы психического здоровья Ирландии и сегодня сталкиваются с серьезными проблемами (особенно это касается бездомных психически больных и тех, кто находится в тюрьме), этот период деинституционализации был, тем не менее, прогрессивным, переместив психиатрию из мест заключения в общину, по крайней мере, в теории. Однако одним из неожиданных последствий этих перемен стала сеть опустевших зданий психушек, которые упорно сохраняются в сельской местности Ирландии. Что с ними делать? Некоторые из них по-прежнему частично используются в качестве различных медицинских учреждений, другие были перепрофилированы для новых целей: например, в части больницы Святого Брендана в Грейнджгормане теперь располагается учебное заведение третьего уровня - Технологический университет Дублина. Большая часть огромного кампуса была восстановлена в своем первоначальном великолепии 1814 года: красивая территория и ухоженные здания, наполненные пространством и светом.
Однако приз за самое творческое переосмысление должен достаться зданию, в котором я сейчас нахожусь, - отелю среднего класса, который большую часть своей жизни работал как психиатрическая больница Святого Колумбы в Слайго. Окружная психиатрическая лечебница Слайго и Лейтрима, как она называлась изначально, открылась для пациентов в 1855 году, в эпоху оптимизма и энтузиазма в отношении лечения психически больных, и стоила 53 199 фунтов стерлингов. Как и большинство приютов, "Святая Колумба" демонстрировала сложное сочетание опеки и ухода: хотя вначале все пациенты поступали сюда недобровольно, в 1883 году в больнице перестали применять физические ограничения, оставив пациентов "свободными", чтобы они могли бродить по большим зданиям и обширным территориям, которыми сегодня пользуются постояльцы богатых отелей (как я).
Число пациентов достигло максимума и составило примерно 1100 человек, и после нескольких десятилетий упадка в 1990-х годах больница Святого Колумба закрыла свои двери как психиатрическая больница. Стационарная психиатрическая помощь переместилась в соседнее отделение меньшего размера, также названное отделением святой Колумбы. В 2020 году на территории университетской больницы Слайго в центре города открылось новое отделение неотложной психиатрической помощи.
В то же время старое здание Святого Колумба было куплено застройщиками отеля. В результате масштабных строительных работ были сохранены фасад и внутренняя стена, и открылся яркий, современный отель. Сейчас, когда я сижу в фойе ранним утром, конференц-залы отеля заполняются делегатами утреннего совещания, смешиваются с гостями отеля, желающими позавтракать, и последними сотрудниками, спешащими к своим рабочим местам.
Для гостей в отеле есть бассейн, тренажерный зал, бар, ресторан и открытый мини-гольф для семей (которые останавливаются здесь в большом количестве). Продуманная реконструкция значительно повысила комфорт для проживающих, но не может устранить все пережитки прошлого - да и не должна. Фасад отеля все еще, несомненно, является фасадом заведения девятнадцатого века, о котором не следует забывать. Главный вход узкий для такого оживленного заведения, а коридоры местами сужены, что повторяет загроможденный интерьер психушки. Некоторые из спален маленькие, как и комнаты в приюте, но они были умело соединены между собой, чтобы создать семейные апартаменты. На территории комплекса находятся две небольшие освященные церкви, которые использовались для богослужений пациентами и персоналом римско-католической и ирландской церквей в период расцвета приюта.
Несмотря на эти отголоски прошлого, старый приют является удивительно приятным отелем, с современными пристройками и большим количеством внутреннего пространства и света, которые, к сожалению, не были доступны для пациентов приюта на протяжении большей части истории здания. Проветриваемые дворы теперь служат автостоянкой, а красивое каменное здание находится в нескольких минутах ходьбы от города Слайго, в самом сердце самой потрясающей сельской местности и пляжей Ирландии, в Стрэндхилле и Россес Пойнте.
Для посетителей, знакомых с историей здания, прогулка по территории приобретает еще больший резонанс благодаря осознанию того, что тысячи пациентов и сотрудников провели столько лет за этим фасадом, гуляли по этой территории и любовались этими видами. Посещение этого места прекрасно дополняет роман Себастьяна Барри "Тайное писание", элегантная медитация об упадке жизни в ирландских психушках. Действие романа Барри происходит в Слайго, и в нем глубоко осознается сложность и социальная укорененность старых психиатрических больниц.
Но, несмотря на красоту этого здания и его территории, несмотря на его разумное переоборудование в отель и несмотря на ностальгию, иногда связанную с местными приютами, тревожные вопросы остаются. Почему вообще было построено так много приютов? Были ли пациенты действительно психически больны, и если да, то каков был их диагноз? Была ли у кого-то из них "мания", как мы сейчас ее понимаем? И даже если многие из них были больны, нужно ли было помещать их в такие учреждения?
Поиск мании в истории
Gleann na nGealt, Глен безумцев, найти нелегко. Он находится в глубине западной части Керри на юге Ирландии. Если вы едете на машине и склонны к укачиванию, возьмите с собой таблетки. А лучше прокатитесь на велосипеде: сельская местность великолепна, а виды впечатляют.
В Ирландии существовала давняя традиция, согласно которой психические заболевания наделяли тело легкостью, так что люди, страдающие ими, могли перемещаться из одного места в другое с большой скоростью, просто касаясь земли то тут, то там - по сути, летая. Эта идея способствовала появлению мифической фигуры Безумного Суини (Suibhne Geilt по-ирландски), вождя, который был проклят и обречен на жизнь в полетах и скитаниях по миру. Обезумев от сражений, Суини отвернулся от людей и решил жить с птицами и животными в пустыне. Сложилось поверье, что все душевнобольные , если их оставить на произвол судьбы, будут путешествовать, как Суини, и в конце концов придут в Глен Безумных. Если они выпьют воды и съедят водяной кресс из Tobar na nGealt (Колодца безумцев), то вылечатся.
Сегодня Tobar na nGealt отмечен приветственным, нарисованным вручную знаком на обочине дороги, хотя припарковать машину поблизости трудно. (Снова: велосипед.) В колодце процветает водяной кресс. Вода свежая и чистая. Неподалеку находится камень с углублением в центре, известный как Безумный камень, а также переправа через реку под названием Переправа дураков. Мифов здесь предостаточно. Очевидно, что здесь можно облегчить все виды болезней.
Но хотя душевнобольные сходились в этом месте и других местах с похожими традициями, начиная с XII века, к 1700-м годам становилось все более очевидным, что для странствующих "сумасшедших" Ирландии необходимо более систематическое обеспечение. Слишком часто душевнобольные оказывались бездомными и попадали в тюрьмы, либо содержались в частных домах или на фермах, не имея никакой защиты от пренебрежения, жестокого обращения и злоупотреблений.
В середине восемнадцатого века появились первые признаки систематических изменений. В Дублине в 1746 году по завещанию Джонатана Свифта была основана больница Святого Патрика. Однако больница святого Патрика была частным благотворительным учреждением, призванным обеспечить высококачественный уход за ограниченным числом людей, без более широких обязанностей на уровне населения, чем более поздние государственные учреждения.
За пределами Дублина были и другие ранние достижения в обеспечении душевнобольных, прежде всего в Корке, где доктор Уильям Сондерс Халларан в конце 1780-х - начале 1790-х годов основал государственную психушку, рассчитанную первоначально на 24 пациента. К 1822 году Коркская психушка была расширена и стала обслуживать более 300 человек. Как уже упоминалось, в 1810 году Халларан подробно обсудил эти вопросы в своей знаменитой книге "Исследование причин, вызывающих необычайное увеличение числа душевнобольных" (An Enquiry into the Causes Producing the Extraordinary Addition to the Number of Insane).
Первое, что отметил Халларан в своем новаторском тексте, это то, что некоторые случаи "безумия" имеют "психические причины", в то время как другие имеют физические или "органические" причины в теле, например, травмы. Действительно, "главной целью" книги Халларана было "указать на ... практическое различие между тем видом безумия, который, очевидно, может быть отнесен к психическим причинам и поэтому может быть назван психическим безумием, и тем видом нервного возбуждения, которое ... может показаться обязанным своим происхождением только органическим травмам". Заражение сифилисом было примером последнего и являлось основной причиной госпитализации в психиатрические клиники в Европе XIX века, хотя, как представляется, в Ирландии в меньшей степени.
Следующей заботой Халларана стало то, что он назвал "чрезвычайным ростом безумия в Ирландии", которое он объяснял как "телесными" (физическими), так и "душевными волнениями", связанными с социальными беспорядками, "ужасом от религиозного энтузиазма" и - больше всего - "безудержным употреблением и злоупотреблением горячительными духами" (алкоголем). Когда человек выработал "привычку к ежедневному опьянению", писал он, "лик его теперь свидетельствует об унылой растрате ума и тела; все в беспорядке и дикой экстравагантности". Он отмечал, что "маньяки, обреченные на пожизненное заключение по причинам такого рода, часто попадали под мою особую опеку - это печальная правда". Решение проблемы, по мнению Халларана, заключалось в реформировании законов о доходах, ограничении доступности алкоголя и оптимизации качества потребляемого алкоголя, а не его количества. Он рекомендовал пить лучше, а не меньше.
Халларан был далеко не одинок в своих попытках объяснить очевидный рост психических заболеваний в Ирландии, но он был одним из немногих, кто имел действительно широкий подход к первопричинам этой проблемы. Помимо влияния социальных и политических потрясений, религиозного энтузиазма и зла алкоголя, Халларан также предвидел важность генетики в "мании", написав, что "прискорбные и неоспоримые доказательства существования этой жалобы по наследству не могут быть рассмотрены серьезным и разумным человеком без чувства сильнейшего умиления".
Халларан также выделил проблему ранней смерти среди психически больных, отметив, что те, кто доживал до 60 лет, "в большинстве своем были теми, кто имел большие промежутки между каждым пароксизмом или находился в состоянии относительного покоя с самого начала". Сегодня, более двух веков спустя после того, как Халларан написал эти слова, мужчины с шизофренией по-прежнему умирают на 15 лет раньше, а женщины - на 12 лет раньше, чем все остальное население. По большей части это не результат неестественной смерти или самоубийства: основными причинами являются болезни сердца и рак.
Что касается выздоровления, Халларан отметил, что пациенты, у которых симптомы были скорее драматическими, чем коварными, например, пациенты с манией и те, у кого "жестокость симптомов была наиболее примечательной", как правило, имели лучшие перспективы выздоровления по сравнению с пациентами с более коварными заболеваниями. Он также выделил период к концу выздоровления как время особого риска, поскольку пациенты "достигли глубокого знания о состоянии, которое так недавно их одолевало", и были "всегда склонны тревожиться за предполагаемые последствия: они часто будут хранить угрюмое молчание, граничащее с унынием, подозрительным в большой степени". Два века клинических наблюдений подтвердили важность предупреждения Халларана: "угрюмое молчание, граничащее с унынием", описанное Халлараном, соответствует тому, что сегодня называется "постпсихотической депрессией", а риск самоубийства у таких пациентов особенно высок сразу после выписки из больницы. По-прежнему, как советовал Халларан, "нельзя уделять слишком много внимания в этот важный период".
Однако именно диагноз "мания" привлек наибольшее внимание первых писателей и врачей психушек. В 1858 году Бакнилл и Тьюк описали "манию" как "возможно, самую интересную и лучше всего распознаваемую форму психического заболевания". Они признали, что "одна или несколько страстей почти всегда превозмогают в мании", а "состояние ярости" "очень часто присутствует в острой форме":
Никто не станет отрицать, что у человека, находящегося в состоянии аффекта, в первую очередь нарушены чувства, а не разум; однако, когда он возбужден, как путается его язык, как искажаются его суждения. Он спешит от одного незаконченного предложения начать другое; его идеи текут слишком быстро, чтобы их можно было достаточно быстро выразить языком. Но хотя мания во многих случаях является продолжительным гневом, она также может быть полностью приятной в своих проявлениях, представляя собой состояние приподнятого настроения и неконтролируемого возбуждения, которое является скорее избытком радости, чем гнева.
Буйство, повышенная энергия и нарушенное поведение, наблюдаемые при мании, как правило, довольно быстро привлекали внимание врачей и руководителей приютов:
Неисчислимы галлюцинации, которые влияют на ход мыслей и поведение пациента. Стоит ему поверить, что он собирается реформировать состояние общества [...он переполняется своими благодетельными планами, проектами и намерениями, все придуманное для определенного улучшения человечества, к которым, если мы не будем слушать, пока не закончится описание, или если ему помешают в его стремлении привести в исполнение эти неосуществимые планы, бурный взрыв страсти, сопровождаемый проклятиями, и, возможно, демонстрацией его драчливых способностей, вероятно, будет окончанием, на данный момент, его экспансивной филантропии; И уединенная комната становится вместилищем реформатора мира.
Он стремится уничтожить все, что попадает под руку; его одежда, если она недостаточно прочная, приносится в жертву его ярости; а клочки бумаги, на которых он так изобретательно расписал средства, с помощью которых можно реализовать его идеи, письма королеве и премьер-министру, в которых он так убедительно изложил средства для облегчения всех человеческих болезней, теперь, что маловероятно, разорваны на тысячи кусочков. Если к этому состоянию добавить грязные привычки или склонность к поеданию грязи, представляется поистине плачевная картина того, во что могут превратиться "властелины творения", пораженные душевной болезнью.
Опасное насилие, разрушительность в отношении бессмысленных предметов, полное пренебрежение к чистоте и приличиям, громогласные обличения, громкий и угрожающий язык, быстрое и стремительное произношение, резкий голос, порицания и топот ног - вот кульминация пароксизма, в котором работает безумец, в этом удивительном расстройстве эмоций, влекущем за собой, как это бывает, ниспровержение моральных и извращение интеллектуальных составляющих нашей психической конституции.
В свете этой тревожной картины мании, не поддающейся лечению, неудивительно, что случаи мании были обычным явлением в психушках XIX века и часто подвергались самым суровым, самым силовым методам лечения, которые были доступны в то время.
Оригинальные спин-докторы
В начале своего учебника 1810 года Халларан сделал четкое предупреждение против применения силы при лечении психически больных, в том числе больных манией. Халларан подробно описал это и ряд других "методов лечения", включая венесекцию (кровопускание), эметику (вызывание у пациента рвоты) и пургативы (слабительные). Особенно мало верил Халларан в кровопускание, распространенный метод лечения, который, по его словам, "не часто кажется желательным, а за исключением недавних случаев, даже не кажется допустимым". Хотя Халларан признавал "применение эметиков при всех лихорадочных заболеваниях" (т.е. лихорадках), он был менее восторжен в отношении их использования при психических заболеваниях: "Я был свидетелем очень неприятных последствий, возникающих из-за отсутствия необходимой предосторожности в этом вопросе, что удержало меня от назначения полноценных эметиков в любом случае".
Халларан отметил, что некоторые пациенты иногда проявляли "чрезмерное упрямство", что особенно часто случалось при мании. В таких обстоятельствах Халларан рекомендовал циркуляционные качели, которые были разработаны доктором Джозефом Мейсоном Коксом (1763-1818), врачом английской психушки. Основываясь на работах доктора Эразма Дарвина (1731-1802), Кокс предложил подвешивать стул к потолку на веревках, надежно усаживать пациента в стул и давать указания служителю лечебницы вращать стул с заданной скоростью, тем самым вращая пациента вокруг вертикальной оси в течение заданного периода времени. Эта техника использовалась во многих приютах Европы XIX века. По словам Кокса, это было "и моральное, и медицинское средство в лечении маньяков". Звучит ужасно.
Халларан "не замедлил воспользоваться наблюдениями доктора Кокса" и сконструировал аппарат, который был "так устроен, что при необходимости в нем могли находиться сразу четыре человека" и вращался сто раз в минуту. Он использовал это "геркулесовое средство" для пациентов, "на которых недавно напали маниакальные симптомы, и которые до его применения были достаточно эвакуированы с помощью чистящих средств". У "упрямых и неистовых" качели вызывали "достаточную тревогу для обеспечения послушания", а у "меланхоликов" они вызывали "естественный интерес к делам жизни". Несмотря на явный энтузиазм, Халларан предостерегал от беспорядочного использования аппарата и настаивал на "тщательном надзоре".
Халларан был особенно озабочен лечением "упрямых и неистовых" и людей с "манией", для которых он рекомендовал дигиталис, древнее средство из растения наперстянка. По его словам, он действовал, "сдерживая неумеренную деятельность сердца и артерий", и имел существенные "достоинства как противоманиакальное средство, настолько высокого уровня, насколько это вообще возможно для любого предмета materia medica". Халларан также пел дифирамбы опиуму, который, по его словам, "заслуженно получил главный характер среди противоманиакальных средств".
Халларан был глубоко осведомлен о подходе "морального управления" к лечению в начале девятнадцатого века. В теории, этот подход фокусировался на каждом пациенте как на личности и использовал разум, обсуждение, занятия и упражнения как активные методы лечения, а не простое сдерживание:
Маньяки, когда они находятся в состоянии, поддающемся влиянию моральных агентов, не могут быть усмирены ex officio, мерами простой силы, и тот, кто попытается навязать их легковерие, стремясь к слишком большой утонченности в обращении или интеллекте, часто обнаружит себя и будет относиться к ним с заметным презрением [...] Вследствие этого я сделал особым пунктом в дни моих обзоров разговор в течение нескольких минут с каждым пациентом на тему, которая кажется наиболее приятной для его юмора. Благодаря регулярному соблюдению обязанностей этого парада, меня обычно принимают с такой же вежливостью и приличием, как если бы каждый человек, прикрепленный к нему, имел долю ожидания от того, как он может проявить себя по этому случаю". Умственное напряжение, затрачиваемое среди выздоравливающих при таком обращении, весьма примечательно, а преимущества, вытекающие из него, почти невероятны.
Озабоченность Халларана управлением манией была точным отражением общей проблемы в развивающихся психушках: что делать с пациентами, которые были чрезмерно активны, чрезмерно энергичны, исключительно лабильны и вообще трудно управляемы? Первым шагом к решению этой проблемы была классификация тяжести мании, а затем поиск ее причин. Реестр пациентов, поступивших в Carlow District Lunatic Asylum (позднее - Saint Dympna's Hospital) на юго-востоке Ирландии в период с 1848 по 1896 год, подтверждает, что "мания" была распространенным диагнозом и классифицировалась как "острая", "хроническая" или "религиозная". Сенильная мания" отмечалась у пожилых людей, а "мания а potú" - мания, вызванная "невоздержанностью" или "алкоголем". Термин "мономания" использовался, когда центральным признаком заболевания была одна патологическая черта (например, один бред или фиксированное ложное убеждение).
В Карлоу "предполагаемые причины" мании у мужчин включали "бедность и чрезмерное употребление портера", "солнечный удар", "психическое раздражение", "наследственность", "не могу сказать" и "неизвестно". Другие "причины" мании включали физическую травму ("упал с лошади", "получил побои"), психологическую травму ("супружеское разочарование", "смерть жены", "потеря денег") и возможные физические нарушения мозга ("поражение мозга", "болезнь мозга, припадки", "вероятно, приступ менингита в детстве", "излияние крови на мозг"). У женщин мания может быть "рецидивирующей", "острой", "хронической", "частичной", "суицидальной", "религиозной" или "пуэрперальной" (т.е. сразу после родов). Причины у женщин включали "наследственность", "невоздержанность", "пьянство", "домашние неприятности", "неблагоприятные обстоятельства", "горе", "потеря работы", "желание покинуть работный дом", "травма позвоночника", "роды" и "религиозное возбуждение".
В больнице Святого Колумба в Слайго мания была самым распространенным диагнозом среди 454 пациентов, поступивших в период с 1892 по 1901 год, и составляла треть пациентов мужского пола и половину женского. "Меланхолия" была следующим наиболее распространенным заболеванием, диагностированным у 28 процентов пациентов мужского пола и 26 процентов пациентов женского пола. Деменция" была еще одним повторяющимся общим диагнозом во многих приютах того времени, включая Карлоу и Слайго.
Несмотря на свое диагностическое изобилие, врачи приютов XIX века прекрасно понимали, что их диагностические категории далеки от совершенства: такие термины, как "мания" и "слабоумие", были расплывчатыми и пересекающимися, симптомы пациентов менялись со временем, а конкретные "расстройства" не были связаны с конкретными исходами. В результате такого неудовлетворительного положения дел врачи на протяжении многих лет внимательно наблюдали за своими пациентами, чтобы понять, можно ли разработать более значимые диагностические системы, основанные на причинах, симптомах, лечении или результатах.
Окончательно они были вознаграждены в конце XIX века, когда многие поняли, что среди некоторых пациентов, особенно с диагнозом "мания", существуют идентифицируемые модели болезни. С одной стороны, некоторые маниакальные пациенты страдали эпизодическим заболеванием, которое также сопровождалось периодами депрессии, а с другой стороны, у некоторых из них заболевание протекало более постоянно, без резких перепадов настроения, и, казалось, имело худший прогноз в долгосрочной перспективе. Эти наблюдения привели к новому драматическому повороту в диагностической практике в конце 1890-х годов, который был поддержан и определен сложной фигурой Эмиля Крейпелина, немецкого врача из психушки, который сегодня считается основателем современной психиатрии. В значительной степени именно Крейпелину мы обязаны сегодняшним различием между маниакальной депрессией и шизофренией.
Эмиль Крейпелин: Врач, путешественник, поэт
Эмиль Крейпелин родился 15 февраля 1856 года в Нойштрелице, симпатичном, но ничем не примечательном городке в герцогстве Мекленбург-Стрелиц на севере Германии. В своих мемуарах Крейпелин писал, что провел свою юность в скромных обстоятельствах, но с большой свободой. В раннем возрасте у него появилась любовь к природе и пешим прогулкам. Несмотря на простые обстоятельства, отец Крейпелина с самого начала приобщил своего сына к литературе и интеллектуальному образу жизни. В 1874 году мальчик начал изучать медицину.
Будучи увлеченным студентом университета, Крейпелин особенно интересовался анатомией и препарированием. Он купил человеческий мозг у ассистента по анатомии, чтобы самому препарировать его и изучить все части. Крейпелин много читал: Канта, Юма, Локка, Беркли, Гоббса, Шопенгауэра, де ла Меттри. В 1878 году трудолюбивый студент получил диплом врача в Вюрцбургском университете и решил не только продолжить карьеру в психиатрии, но и - бравурный расцвет амбиций - стать профессором психиатрии к 30 годам.
После окончания университета Крейпелин быстро устроился на работу в районную психиатрическую лечебницу в Мюнхене, но был глубоко потрясен тем, что он там увидел: тревожные, страдающие и слабоумные пациенты, которым не предоставлялось никакого полноценного лечения. По ночам Крейпелина преследовало то, чему он был свидетелем на работе, и он задавался вопросом, сможет ли он когда-нибудь привыкнуть к выбранной профессии.
Ужасные сцены в психушке не только не обескуражили молодого Крейпелина, но и подтолкнули его к более глубокой работе: очевидно, что многое еще предстояло сделать. В 1886 году, в возрасте 30 лет, всего через восемь лет после получения врачебной квалификации, с роскошной бородой, Крейпелин стал профессором психиатрии в Дерптском университете на территории нынешней Эстонии. С 1880 по 1904 год он работал в Гейдельбергском университете, а затем в Мюнхене, где под его руководством был основан Немецкий институт психиатрических исследований, ныне Институт психиатрии имени Макса Планка.
На протяжении всей своей карьеры Крейпелин был особенно озабочен классификацией психических заболеваний и, в частности, тем, как отойти от того, чтобы полностью полагаться на симптомы при постановке диагноза, чтобы также учитывать характер и течение болезни. С этой целью в 1899 году Крейпелин предположил, что существует два основных типа тяжелых психических заболеваний: при одном из них, "маниакальной депрессии", пациенты страдают от периодических расстройств и относительно свободны от симптомов между эпизодами, а при другом, "dementia praecox", интервалы между эпизодами меньше, и расстройство часто протекает с ухудшением (отсюда и слово "dementia" в названии; "praecox" означает "очень ранний"). Kraepelin полностью осознавал, что симптомы обоих заболеваний в значительной степени совпадают, и что иногда их трудно различить, но, тем не менее, он считал, что это различие имеет значение, особенно с точки зрения течения и исходов этих двух расстройств.
В переводе своих лекций на английский язык в 1904 году Крейпелин подчеркнул, что именно эпизодическое течение "маниакально-депрессивного безумия" лучше всего характеризует это состояние:
Эта болезнь обычно протекает в виде серии изолированных приступов, которые не являются однородными, а представляют собой либо состояния депрессии описанного типа, либо характерные состояния возбуждения, которые мы узнаем лучше позже. Отдельные приступы обычно разделены более или менее продолжительными интервалами свободы.
Чтобы продемонстрировать это, Крейпелин привел случай "купца, сорока трех лет, который почти непрерывно находился в нашей больнице около пяти лет":
Впервые он заболел, когда ему было двадцать три года, и тогда он был подавлен, как это обычно бывает при первых приступах; но за депрессией в следующем году последовало состояние возбуждения, в результате чего его поместили в психушку. Через два года он женился на особе, которая была намного ниже его по положению, вероятно, в состоянии легкого возбуждения, но расстался с ней во время последовавшей депрессии. В возрасте тридцати одного года, вероятно, снова находясь в возбужденном состоянии, он попал в руки авантюристки, которая бросила его, когда он снова впал в депрессию. Действительно, его отношения считали, что его депрессия была результатом меланхоличного опыта , через который он прошел. В тридцать шестом и тридцать седьмом годах последовало новое и более сильное возбуждение, которое снова сделало необходимым лечение в психушке.
Это была явная маниакально-депрессивная модель, которая, согласно Крейпелину, часто встречалась в семьях:
Начало в юношеском возрасте депрессивных состояний, позднее колебания между манией и депрессией, возникновение одного тяжелого приступа после множества более слабых, которые непосвященному человеку едва ли покажутся болезненными, мы видим, что подобное повторяется бесчисленное количество раз. Из опыта мы знаем, что подобные пациенты, как правило, происходят из семей, в которых случались приступы психического расстройства.
Вскоре стало ясно, что Крейпелин был слишком пессимистичен в отношении исходов dementia praecox (многие пациенты выздоровели) и слишком оптимистичен в отношении маниакальной депрессии (состояние некоторых пациентов ухудшилось), но его описания имели убедительную силу для многих врачей психушек и остаются центральными в диагностических системах сегодня, более века спустя. Вначале аргументы Крейпелина вызывали ожесточенные споры. Через десять лет после того, как он изложил свои идеи в печати, в январском номере журнала "Journal of Mental Science" за 1909 год (издаваемого влиятельной Медико-психологической ассоциацией Великобритании) было представлено не менее семи статей, в которых обсуждались идеи Краепелина и - по большей части - критиковалась его концепция "маниакально-депрессивного безумия".
Доктор М.Дж. Нолан, медицинский суперинтендант (RMS) районной психушки Дауна в Ирландии, возглавил эту инициативу, заявив, что он видит мало смысла в диагностике маниакальных или депрессивных пациентов с "маниакально-депрессивным помешательством". Вместо этого он предложил диагностировать у них либо "манию", либо "депрессию", а термин "маниакально-депрессивное помешательство" оставить для людей с тем, что и Крейпелин, и Нолан называли "смешанным" эпизодом, то есть с признаками и мании, и депрессии одновременно в одном эпизоде болезни. В подтверждение слов Нолана его коллега доктор Джеймс Коттер, помощник врача в Дауне, изучил все случаи поступления в приют в Дауне в 1907 году и сообщил, что ни один из них не подходит под описание Крейпелина в "маниакально-депрессивном помешательстве". Комментируя выводы своего коллеги, Нолан пришел к выводу, что категории Крейпелина были полностью искусственными и не имели практической ценности.
Аналогичное исследование, проведенное в 1907 году в районной лечебнице Ричмонда в Дублине, привело к такому же выводу, выявив только один случай "маниакально-депрессивного помешательства" Крейпелина среди 292 пациентов. Доктор Томас Дрейпс из Эннискорти признал, что лекции Крапелина были ясными и приятными для чтения (что, безусловно, так и было), но также пришел к выводу, что его категория "маниакально-депрессивного помешательства" была безосновательной и представляла собой серьезную ошибку в суждениях со стороны Крапелина.
Идеи Крейпелина о dementia praecox оказались намного лучше, чем его идеи о маниакальной депрессии. Доктор Томас Джонстон представил в журнале убедительное "обоснование dementia praecox", утверждая, что dementia praecox является общим заболеванием нервной системы и наиболее распространенным диагнозом среди людей с психическими заболеваниями. У.В. Айрленд обсудил доказательства, подтверждающие наследственный элемент в этом расстройстве (в одном исследовании 90 процентов страдающих имели семейный анамнез), и это убедительно подтвердило его обоснованность как заболевания. А У.Дж. Микл в Лондоне обсудил подтипы dementia praecox, сомневаясь только в названии расстройства, особенно в слове "деменция", которое не соответствовало общепринятому употреблению термина. Термин был должным образом изменен на шизофрению, чтобы устранить вводящий в заблуждение ярлык "деменция".
Несмотря на эти первоначальные опасения среди болтливых врачей психушек, идея Крейпелина о "маниакальной депрессии" прижилась в психушках в первые десятилетия двадцатого века. В конечном счете, нельзя было отрицать, что по крайней мере некоторые пациенты соответствовали моделям, которые описал Крапелин, и таким образом его идеи распространились.
С этим успехом большая часть новаторской клинической работы Крейпелина была завершена, хотя он продолжал практиковать, исследовать, преподавать и - к глубокому сожалению - поддерживать евгеническое движение, которое было характерно для психиатрических кругов многих стран в это время (см. главу 6).
Более необычно то, что Крейпелин также писал стихи, и хотя его стихи, возможно, не имели огромной (или вообще какой-либо) литературной ценности, они были искренними и четко отражали любовь к природе, которую он испытывал на протяжении всей своей жизни, полученную в счастливом детстве в Нойштрелице:
Далеко на востоке во льдах ледника
С вожделением рождает молодой поток;
Вышел из хрустальных ворот с весельем,
Свободен в своем жизненном пути с момента своего появления.
Веселье - это игра молодости;
Смотрите, как он искрится, пузырится, пенится -
Мечтает о доме,
Стремитесь к цели, по правде говоря?
Лечение мании: Спокойствие, седативные средства и круглосуточные ванны
Когда маниакальная депрессия прочно утвердилась в качестве диагноза, внимание переключилось с того, как диагностировать состояние, на то, как его лечить. В 1904 году Kraepelin предположил, что "легкие приступы" могут "пройти без всякого лечения":
При всех более серьезных приступах, однако, необходимо срочное лечение в психушке из-за опасности самоубийства, которая наиболее велика в начале или в конце приступа, поскольку в это время нерешительность не делает пациентов неспособными взять себя в руки и действовать. В приюте за ними нужно тщательно наблюдать, проводить разумное и умеренно строгое лечение в постели. Из лекарств можно использовать бромиды [седативные средства], как отдельно, так и в сочетании с опиумом или другими подходящими гипнотиками [лекарствами для сна], но не следует ожидать от них слишком многого. Длительные теплые ванны иногда оказывают хорошую услугу. Частыми причинами рецидивов являются визиты близких родственников и преждевременная выписка из приюта.
В 1921 году Крейпелин утверждал, что общее спокойствие может даже помочь предотвратить приступы маниакальной депрессии:
То, что очень ровный образ жизни в защищенных условиях, особенно с исключением алкоголя, может иметь определенный профилактический эффект у лиц, склонных к приступам, можно считать вероятным, учитывая часто неоспоримое влияние внешних травм. Кроме того, в спокойной жизни учреждений часто наблюдается сравнительно мягкое течение приступов.
Большие дозы бромидов "иногда" помогали "предотвратить появление возбуждения", но после приступа их нужно было постепенно отменять. В случаях более тяжелого "маниакального возбуждения" необходима была госпитализация в психушку:
Лечение маниакального возбуждения заключается прежде всего в том, чтобы по возможности предотвратить внешние раздражители. Этому показанию отвечает помещение пациента в учреждение, без которого можно обойтись в очень незначительной форме, как только ограничение свободы плохо переносится и болезнь не приводит к серьезным травмам и неудобствам. Далее, поскольку мы знаем, что возбуждение всегда усиливается активностью, мы должны максимально ограничить нагрузку от занятий и держать всех беспокойных пациентов в постели, что особенно при физической слабости и бескровности настоятельно рекомендуется.
В очень тяжелых случаях требовались дополнительные меры, включая помещение пациентов в теплые ванны на несколько часов или даже на ночь, а иногда и холодные спреи, чтобы замедлить приток крови к мозгу при мании:
При очень сильном возбуждении вместо постельного режима следует рекомендовать непрерывные ванны. Непрерывную ванну можно смело назвать специфическим средством лечения. Ее благотворное и успокаивающее действие чрезвычайно удивительно. Все другие неприятные факторы, которых так боятся - изоляция, грязь, разрушение, насилие - могут быть полностью или, по крайней мере, почти полностью предотвращены с помощью этой меры. Все другие гипнотические и седативные средства становятся почти излишними, если ванны можно продолжать и в течение ночи; в противном случае время от времени приходится прибегать к паральдегиду, трионалу, вероналу, люминалу [седативные и противосудорожные препараты] или подобным средствам. При сердечной слабости в определенных обстоятельствах показаны небольшие дозы кофеина или дигиталиса. После того как возбуждение спадет, лечение ваннами можно очень хорошо сочетать с временным пребыванием на свежем воздухе.
Обильная, легко усваиваемая пища" также была необходима при острой мании, как и "психическое лечение":
Спокойное дружелюбие, в подходящий момент, более шутливое вхождение в его веселое настроение, осторожные, терпеливые уговоры, многое делают для облегчения общения, и часто делают пациента, который в неумелых руках опасен и упрям, послушным и добродушным. Когда наступает спокойствие, особое внимание следует уделить избеганию внешних подстрекательств и соблазнов.
При депрессиирекомендовались бромиды и "ласковые уговоры" поесть, а также помещение в "закрытую больницу, под постоянное наблюдение днем и ночью".
Как ни странно, но даже после дальновидного пересмотра диагностических категорий Крейпелином в конце 1890-х - начале 1900-х годов, варианты лечения людей с маниакальной депрессией оставались схожими с теми, что применялись до Крейпелина: принудительное купание, седативные средства, различные непроверенные лекарства и - самое главное - госпитализация в психушки. Сегодня купание не считается основным методом лечения психических заболеваний, использование седативных препаратов строго регламентировано, а госпитализация рассматривается как необходимая часть некоторых более широких программ лечения, а не как самоцель. Современные варианты гидротерапии используются для лечения конкретных физических расстройств и релаксации, но не для лечения маниакальной депрессии.
Другие методы лечения, появившиеся в первой половине двадцатого века, также не были специфичны для маниакальной депрессии, поскольку они, как правило, были направлены на лечение депрессии (например, судорожная терапия, обсуждаемая в главе 2) или шизофрении (например, лоботомия и инсулинотерапия, обсуждаемые в главах 4 и 5).
Только в 1949 году был сделан значительный шаг вперед в лечении мании и биполярного расстройства, когда в "Медицинском журнале Австралии" была опубликована скромная серия случаев об использовании "солей лития в лечении психотического возбуждения", особенно мании. В результате этой короткой статьи объемом всего две с половиной страницы лечение маниакальной депрессии уже никогда не будет прежним.
История лития
Университетская больница Святого Патрика - это приглушенное, сложное на вид здание, расположенное рядом с трамвайной линией, недалеко от главного железнодорожного вокзала Дублина и рядом с берегами реки Лиффи, протекающей через центр города. Как только вы входите в ворота больницы, становится очевидным масштаб этого места: старое здание с прекрасным, царственным входом, не менявшееся на протяжении веков; многочисленные пристройки, включая новое детское отделение; дневной стационар для пожилых людей с психическими заболеваниями; и любое количество вспомогательных зданий. Это впечатляющее место, хотя и немного внушительное, особенно в сырой, серый дублинский день.
Больница Святого Патрика является независимой больницей, что означает, что она не принадлежит и не управляется ирландским правительством. В 1996 году больница выпустила рекламный видеоролик под названием "Больница Свифта, 1745-1995", представленный ее медицинским директором, утонченным психиатром и телеведущим профессором Энтони Клэром. Это увлекательный короткометражный фильм. История начинается с краткого рассказа о том, как Джонатан Свифт финансировал создание больницы Святого Патрика в середине восемнадцатого века, как ее двери открылись в 1757 году и как она функционирует на том же месте в центре города с тех пор. В фильме присутствуют выступления различных психиатров и других сотрудников о современных методах лечения, коллекции произведений искусства больницы и архиве больницы, открытом в 1995 году президентом Мэри Робинсон.
Но, возможно, самым удивительным аспектом фильма являются кадры больничной лаборатории, которая выглядит как обширная операция для такой отдельной психиатрической больницы. Зачем нужна была такая сложная лаборатория? Какие анализы в ней проводились? Чтобы понять это, нам нужно вернуться в конец 1940-х годов, когда лечение мании было революционизировано малоизвестным психиатром второго поколения из южной Австралии Джоном Кейдом.
Кейд родился в 1912 году в Муртоа, небольшом городке пшеничного района в австралийском штате Виктория. Отец Кейда был врачом общей практики, а позже - медицинским суперинтендантом психиатрических больниц Санбери, Бичворт и Монт-Парк. Кейд провел большую часть своего детства, живя на территории психушки, и под сильным впечатлением от увиденного продолжил изучение медицины в Мельбурнском университете. Во время Второй мировой войны он служил хирургом, а затем работал в репатриационной психиатрической больнице Бундура, также в Мельбурне.
Там Кейд начал изучать мочу пациентов с манией, вводя ее морским свинкам. Зная о предыдущих экспериментах с литием - щелочным металлом - и зная о беспокойстве и страданиях, которые вызывала мания, Кейд заметил, что карбонат лития делал морских свинок более спокойными, и задумался о возможности использования лития при мании. Однако сначала Кейд сам проглотил немного лития, чтобы убедиться в его безопасности для человека. Так и оказалось.
Затем Кейд протестировал литий на пациентах с манией, шизофренией и меланхолией и сообщил о своих результатах в Медицинском журнале Австралии в 1949 году. Все десять пациентов с манией, которых он тестировал, значительно улучшили свое состояние с помощью лития. Лекарство дало меньший эффект у пациентов с другими расстройствами, но его действие при мании было выдающимся.
На тот момент Кейд был старшим врачом в Викторианском департаменте психической гигиены и не был известной фигурой. Отчасти поэтому результаты Кейда не получили немедленного признания. Кроме того, недавно были отмечены некоторые неудачи с литием при других расстройствах, что еще больше ослабило энтузиазм. В результате прошло несколько лет, прежде чем были получены систематические данные клинических испытаний, подтверждающие выводы Кейда.
Конечно, у лития были и минусы: он мог вызывать побочные эффекты (например, тремор); он представлял значительный риск при беременности; иногда он влиял на щитовидную железу; пациентов нужно было регулярно контролировать, чтобы уровень лития в крови не был слишком высоким. Но больницы, подобные больнице Святого Патрика, быстро приспособили свои лаборатории для решения этих задач, и очень скоро доказательства стали ошеломляющими: литий был однозначно полезным средством лечения для многих людей с маниакальной депрессией и, скорее всего, одним из самых эффективных психиатрических методов лечения в истории.
Это остается актуальным и сегодня: литий по-прежнему является препаратом номер один для профилактики аффективных эпизодов при маниакальной депрессии и иногда используется при униполярной мании, хотя сейчас также рекомендуются антипсихотические препараты (такие как галоперидол и оланзапин). Литий также может помочь уменьшить суицидальное поведение в этой группе пациентов. Получив признание за свое выдающееся открытие, Кейд стал суперинтендантом и деканом клинической школы в больнице Ройал Парк и получил множество наград за свою работу, а в 1976 году стал офицером Ордена Австралии.
За десятилетия, прошедшие после внедрения лития, различные другие методы лечения оказались полезными для лечения маниакальной депрессии, но ни один из них не достиг почти мифического статуса. Эти методы лечения включают противосудорожные препараты, используемые при эпилепсии (карбамазепин, вальпроат и ламотриджин), антипсихотические препараты, используемые при шизофрении (оланзапин и кветиапин), и различные вспомогательные психологические терапии (психообразование, CBT и межличностная терапия).
И если это кажется довольно эклектичной коллекцией методов лечения одного расстройства, то на это есть очень веская причина: эти стратегии лечения развивались в течение многих десятилетий и были основаны на сочетании случайностей, догадок, проб и ошибок. Конструкторские методы лечения маниакальной депрессии просто невозможны, потому что ее причины упрямо остаются неизвестными. Несмотря на более чем столетие спекуляций и исследований, причина, по которой одни люди страдают маниакальной депрессией, а другие нет, остается окутанной тайной. Есть намеки, но нет ответов.
'Совершенные загадки': Причины маниакальной депрессии
Мягко говоря, причины маниакальной депрессии до конца не изучены. Как и все состояния, которые определяются симптомами, а не биологическими тестами, возможно, что у разных людей это расстройство имеет несколько разные причины, или что различные комбинации факторов риска вызывают у разных людей сходную, но не совсем идентичную клиническую картину. Возможно, самым очевидным на сегодняшний день является то, что маниакальная депрессия часто передается по наследству. Это не новое открытие. В 1830 году Джон Конолли отметил, что психические заболевания в той или иной форме обычно "пронизывают всю семью":
У одного члена семьи мы видим явную манию, требующую сдержанности. У другого наблюдаются пароксизмы иррациональности; или неуправляемые страсти, сдерживаемые случайными обстоятельствами или контролем какого-то очень влиятельного и волевого родственника.
Почти век спустя, в 1921 году, Крейпелин сообщил, что 80 процентов его пациентов с маниакальной депрессией имели семейную историю этого заболевания, а в некоторых семьях этот показатель был особенно высок. В одной семье с "десятью детьми от одних родителей, которые, вероятно, оба были маниакально-депрессивными по предрасположенности, не менее семи заболели одинаково; из пяти потомков второго поколения четверо уже заболели". Несмотря на явные доказательства наследственного риска, Крейпелин признавал, что первопричины и механизмы маниакальной депрессии остаются во многом неясными:
В отношении природы маниакально-депрессивного безумия мы все еще находимся в полной неопределенности. И частая повторяемость приступов, и своеобразное чередование возбуждения и торможения являются полными загадками.
Спустя целое столетие тайна остается в значительной степени нетронутой, хотя некоторые части головоломки стали немного понятнее, чем раньше. Возьмем, к примеру, семейную историю. Теперь мы знаем, что если у вас есть родственник первой степени родства (родитель, брат или сестра, ребенок) с маниакальной депрессией, то риск заболевания в течение жизни возрастает с 1-2 процентов до примерно 8 процентов. У родственников первой степени родства людей с маниакальной депрессией также повышен риск развития униполярного депрессивного расстройства (без мании).
Исследования близнецов подтверждают важность наследственного риска маниакальной депрессии. Если у вас есть близнец, у которого есть все ваши гены (монозиготный близнец), и у этого близнеца развивается маниакальная депрессия, ваш риск маниакальной депрессии значительно выше, чем если бы ваш близнец с маниакальной депрессией не имел всех ваших генов (дизиготный или неидентичный близнец) или был обычным, не близнецовым родственником первой степени родства. Также пропорционально увеличивается риск развития униполярного депрессивного расстройства у людей, у которых есть близнец, страдающий маниакальной депрессией. Это семейное повышение риска относится к биологическим, а не приемным родственникам, что указывает на биологическую или генетическую, а не экологическую причину данного элемента риска.
При этом неясно, как именно маниакальная депрессия протекает в семьях; т.е. неизвестно, какие именно гены (биологические единицы наследственности) отвечают за повышение риска в большинстве затронутых семей. В этой области проводится много исследований, и полученные на сегодняшний день данные свидетельствуют о том, что, скорее всего, здесь задействовано множество различных генов; что могут существовать некоторые генетические риски, общие между маниакальной депрессией и шизофренией; и что соответствующие комбинации генов могут варьироваться от человека к человеку.
Хотя были предложены некоторые возможные гены-кандидаты, до сих пор не существует генетических тестов на маниакальную депрессию, и нет способа узнать, есть ли вероятность развития этого заболевания у детей. Более того, даже если бы точные гены были выявлены, следует отметить, что риск развития заболевания у человека, имеющего родственника первой степени родства, страдающего маниакальной депрессией, составляет всего 8 процентов; хотя этот риск выше, чем риск для населения в целом (1-2 процента), вероятность того, что у человека, имеющего родственника первой степени родства (например, ребенка больного маниакальной депрессией), не разовьется маниакальная депрессия, составляет 92 процента.
Очевидно, что, хотя в маниакальной депрессии есть генетический компонент, существуют и другие, негенетические, факторы окружающей среды, которые имеют такое же, если не большее, значение в развитии заболевания. Например, маниакальная депрессия чаще встречается в странах с высоким уровнем дохода, чем в странах с низким уровнем дохода (возможно, это связано с практикой диагностики), и чаще встречается среди людей, которые живут отдельно, разведены или овдовели, чем среди тех, кто женат или никогда не был женат. Кроме того, люди с маниакальной депрессией чаще сообщают о травмирующих событиях (например, о жестоком обращении в детстве), чем люди без этого состояния, и это, вероятно, имеет отношение к возникновению их болезни.
С точки зрения химии мозга, представляется вероятным, что при маниакальной депрессии происходят нарушения в различных химических веществах мозга, хотя до сих пор они окончательно не определены. Также вероятно, что расстройство связано с нарушениями в различных гормонах, особенно когда человек подвергается многочисленным или продолжительным стрессовым событиям, которые изменяют гормональный ответ организма на стресс и, по-видимому, повышают риск развития расстройств настроения, таких как маниакальная депрессия.
Было бы ошибкой представлять, что предлагаемые объяснения маниакальной депрессии, основанные на психологических стрессах, каким-то образом отделены от биологических объяснений, основанных на химии мозга или гормональных реакциях организма. Психологические и физические объяснения дополняют друг друга. Они отражают различные способы описания тех процессов, которые приводят к появлению группы симптомов, классифицируемых в настоящее время как "маниакальная депрессия" или "биполярное расстройство". В результате, исследования, демонстрирующие возможные изменения в структуре мозга при его сканировании, полностью согласуются с исследованиями различных когнитивных или мыслительных моделей у людей с маниакальной депрессией: тело и разум тесно связаны друг с другом до степени неразрывности.
В целом, хотя окончательная причина маниакальной депрессии неизвестна, существуют как генетические, так и экологические факторы риска. Различные комбинации рисков, вероятно, по-разному сочетаются у разных людей, создавая клиническую картину маниакальной депрессии во всем ее бесконечном разнообразии. Конкретные эпизоды заболевания могут быть спровоцированы стрессовыми жизненными событиями, недостатком сна, физической болезнью или родами.
Наконец, если вы сами страдаете этим расстройством, стоит помнить, что хотя у ваших детей и других родственников первой степени родства несколько повышен риск маниакальной депрессии, все же существует подавляющая вероятность (92 процента), что у них не разовьется это заболевание. Очевидно, что в основе маниакальной депрессии лежат не только гены, как это в конце концов поняли Халларан, Конолли, Крейпелин и другие выдающиеся личности.
Доброта - хорошо, свобода - лучше
Я все еще сижу в фойе отеля в Слайго, который когда-то был больницей Святого Колумба, домом для тысяч пациентов на протяжении многих десятилетий и тысяч сотрудников, которые тоже жили здесь, часто в условиях, не слишком похожих на те, в которых находились пациенты. Есть много рассказов о большой доброте персонала по отношению к пациентам, но доброта - это хорошо, а свобода - еще лучше. И здесь, как и в других местах, многие пациенты убежища никогда больше не пользовались полной свободой.
Опустевшие психиатрические учреждения Ирландии свидетельствуют об элементе нашей истории, который вызывает столько же беспокойства, сколько и благих намерений, так же душераздирающе прост, как и труден для понимания. Это призрачные места, целью которых была помощь людям, систематически отчуждаемым от родного общества: психически больным, умственно отсталым и многим, кто просто был "не таким, как все". Некоторые нашли в этих учреждениях истинное убежище, другие нашли их холодными и суровыми, но все оказались здесь после отвержения еще более холодным обществом, которое было слишком готово позволить им десятилетиями томиться за стенами убежища.
Сегодня многие из этих зданий ожидает неопределенное будущее. Может возникнуть соблазн забыть о них, дать им обветшать и снести остатки. Это было бы неправильно. Ирландские приюты отражают сложный, конфликтный элемент нашего прошлого. Забытые драмы десятков тысяч жизней, прожитых за стенами приютов в Ирландии и во всем мире, заслуживают изучения, осмысления и памяти. Одним из способов отдать дань уважения является бережное отношение к сохранившимся зданиям и переоборудование их в социально полезные объекты на благо всех. Другой способ - сохранить их архивные медицинские записи, которые часто находятся в шокирующем состоянии, но содержат бесценные уроки о благонамеренных ошибках прошлого. Записи из Слайго и других мест дают особенно полезное представление о том, как развивались психиатрические диагнозы в XIX веке, кульминацией которых стала парадигма, предложенная Крейпелином в конце 1890-х годов. Это были поворотные события для психиатрии, и они остаются важными и сегодня, не в последнюю очередь потому, что маниакальная депрессия, несмотря на ее многочисленные загадки, все еще занимает видное место в диагностических системах и клинической практике, спустя более века после первоначальной идеи Kraepelin.
Шейла, гипоманиакальная женщина из начала этой главы, возвращается в мой офис поздно вечером в слезах. Ее попытка купить лодку не увенчалась успехом. Продавец с добрым голосом предположил, что, возможно, она торопится с покупкой и ей стоит еще немного подумать.
Таксист, заехавший за ней, спросил Шейлу, не чувствует ли она себя плохо и не хочет ли она, чтобы ее отвезли в больницу. 'Почему он это сказал?' кричит Шейла, по ее лицу стекает косметика, так как она больше не может сдерживать слезы усталости и разочарования. "Мне так много нужно сделать!" - рыдает она.
И все же Шейла решила вернуться ко мне в клинику. На каком-то уровне она знает, что что-то не так. 'Они говорят, что я маниакальна, но это не так. Правда, доктор? Правда? Я? Правда?
Я решил не обсуждать диагноз слишком долго, а вместо этого проанализировать, что Шейла делала в последние несколько дней и что она может сделать по-другому на предстоящей неделе, чтобы уменьшить свое расстройство и разочарование. Шейла согласна с тем, что она употребляет слишком много алкоголя и ей необходимо сократить его потребление. Она также согласна с тем, что ей следует взять отгул на работе и принять дополнительные лекарства. "Просто чтобы помочь мне заснуть", - добавляет она.
Когда Шейла и ее партнер покидают клинику, чтобы отправиться домой, ее партнер настроен скептически: "Я думаю, мы еще вернемся, доктор. Я думаю, что в конце концов мы отправимся в больницу".
В данном случае его пессимизм неуместен. Шейла прекрасно справляется дома. В течение следующей недели все успокаивается. Это, как мог бы сказать Крапелин, "легкий приступ", хотя и способный стать очень разрушительным и повредить жизни Шейлы. Но в конце концов все заканчивается благополучно.
Мания и гипомания - это очень сильные душевные состояния, которые бросают вызов пациентам, семьям и врачам с тех пор, как они были впервые описаны. Сегодня клиническое лечение улучшилось, но до сих пор остается загадкой, почему у одних людей развивается маниакальная депрессия, а у других - нет. Возможно, мы никогда этого не узнаем.
Глава 4. Шизофрения: Неправильное понимание психического заболевания
По словам матери Хелен, которая сидит напротив меня в психиатрической поликлинике, Хелен находится в своей спальне. Хелен не выходит из своей комнаты уже несколько дней, редко разговаривает с семьей и все время проводит в Интернете. Мать Хелен расстроена. Она двигается и ерзает на своем стуле. Я внимательно слушаю, записываю и прошу ее рассказать мне больше.
По правде говоря, я уже знаю многое из того, что собирается сказать мать Хелен. Последние несколько лет мы с ней беседовали каждые три-четыре месяца. Сегодня, как обычно, Хелен не пришла на прием, вместо нее пришла ее мать. Теперь я назначаю эти встречи, зная, что Хелен не придет, но ее мать ценит это время. Никто не понимает, - говорит мне мать Хелен, наклонившись через стол. Я больше ничего не могу сделать для Хелен. Или нет, доктор?
Я понимаю ее дилемму. Более 10 лет Хелен почти не выходила из своей спальни. Но хотя история Хелен очень печальна, она отнюдь не уникальна. Сейчас Хелен 35 лет, диагноз шизофрении был поставлен ей 15 лет назад. Она прошла трудный путь и сейчас страдает хронической шизофренией с ярко выраженными "негативными" симптомами: потерей интереса, потерей энергии, потерей мотивации и потерей желания жить дальше. Неудивительно, что и Хелен, и ее мать расстроены.
В возрасте 20 лет Хелен поступила в больницу в параноидальном состоянии, заявив, что соседи посылают ей сигналы через окно. По словам Хелен, это были "не совсем шумы" и "не совсем запахи", а "нечто среднее". Она постоянно ощущала эти сигналы и была расстроена ими. Хелен затруднялась сказать, что означают эти сигналы, но сказала, что больше не может терпеть это "вмешательство в мои мысли". Это невозможно", - всхлипывала она. Я не могу спать. Я не могу смотреть телевизор. Я не могу смотреть в окно. Я даже думать не могу".
В последующие несколько недель параноидальный бред Хелен усилился: она говорила, что ее телефон прослушивается, прохожие могут читать ее мысли, и "что-то" вот-вот "доведет все до конца". Хелен была параноидальной, напуганной и очень расстроенной.
Хелен была госпитализирована в стационарное психиатрическое отделение, проходила лечение от психотического расстройства, и позже ей был поставлен диагноз "шизофрения". После выписки Хелен в течение нескольких месяцев принимала антипсихотические препараты и работала с социальным работником и трудотерапевтом нашей группы над своим выздоровлением. Без видимых причин Хелен прекратила лечение через шесть месяцев, перестала принимать лекарства и быстро рецидивировала. В этом случае Хелен лечили амбулаторно, она частично выздоровела, но стала жить в своей спальне, где, по сути, и остается уже почти десять лет.
В течение этого времени Хелен периодически принимала лекарства, посещала амбулаторную клинику примерно раз в год и раз в месяц посещала нашу участковую медсестру по охране психического здоровья на дому. Бредовые убеждения Хелен становились менее выраженными в периоды, когда она принимала лекарства, но в основном она отстранялась от жизни. Она оставалась дома, не виделась с друзьями и потеряла всякий интерес к учебе, работе или дальнейшей жизни. Когда Хелен спрашивали об этом, она пожимала плечами и говорила, что не хочет ничего делать, кроме как сидеть дома. "Я в порядке", - говорила она и снова закрывала дверь своей спальни.
Именно это отсутствие интереса и мотивации больше всего огорчает мать Хелен, когда год за годом проходит. "Что с ней будет дальше?" - спрашивает меня мать Хелен каждые несколько месяцев. "Что будет с Хелен?
У меня нет ответа. Хелен не соответствует юридическим критериям для принудительной психиатрической госпитализации ("секционирования"), но и ее выздоровление никак нельзя назвать полным. Я много раз навещал Хелен дома с нашей участковой медсестрой по охране психического здоровья, но результат всегда один и тот же: Хелен обещает ходить на приемы, но не приходит. Или она обязуется возобновить прием антипсихотических препаратов, но принимает их только месяц или два, в течение которых она становится заметно счастливее и более интерактивной. Затем она прекращает прием, уходит в свою спальню, и ее мать снова посещает клинику вместо нее.
Сегодня мать Хелен особенно расстроена: "Есть ли этому конец?" - спрашивает она, надеясь, что у меня есть новая идея, чтобы "вернуть Хелен ее прежнюю сущность". Я смотрю на нее через стол и желаю небесам, чтобы так оно и было.
Я сижу в кофейне, которая, судя по всему, основана на растительной пище, на площади Гроенплаатс в городе Антверпен, Бельгия. Снаружи люди ждут кофе, проезжают мимо на велосипедах и спешат на работу. Я просто сижу здесь и размышляю.
Я приехал в Антверпен на встречу по психиатрии. Теперь, когда конференция закончилась, мои мысли улетучились. У меня есть еще несколько дней до возвращения домой. Я не очень хорошо знаю Бельгию, и есть одна или две вещи, которые я хочу увидеть. Это моя возможность.
Прямо сейчас я ем какую-то растительную пищу в миске, в основном потому, что в стоимость номера в моем отеле не входил завтрак, а это кафе привлекло мое внимание. Я понятия не имею, что я ем, но это очень вкусно. Если пища растительная, она должна быть здоровой, верно? Персонал носит рубашки с рисунком "галстук", мешковатые брюки и широко улыбается. Это место определенно подходит для меня.
Groenplaats - атмосферная и очень европейская. С кофе в руке я пересекаю площадь и направляюсь на железнодорожный вокзал. Я направляюсь в Гент, еще один элегантный город, расположенный примерно в часе езды по железной дороге. Бельгийские поезда пунктуальны, эффективны и чисты. Мое путешествие пролетает в мгновение ока. Гент производит впечатление, но я не задерживаюсь в центре. Я направляюсь в музей доктора Гислена на улице Jozef Guislainstraat, который я нахожу после недолгих поисков. Из всех мест, которые я посетил для этой книги, музей доктора Гислена повлиял на меня больше всего. Музей, посвященный истории психиатрии, расположенный в старом приюте, элегантен, элегичен и интригующ.
Жозеф Гислен (1797-1860) получил квалификацию врача в 1819 году и работал руководителем психиатрических больниц в Генте. Вместе с Питером Джозефом Триестом (1760-1836), прелатом Гентской епархии, Гислен написал новый внутренний свод правил для учреждений, в котором основное внимание уделялось достоинству и терапии. Гислен и Триест уделяли особое внимание тому, чтобы избегал применения насилия и использовал трудотерапию. Эти принципы легли в основу Закона о психиатрическом лечении, который Гислен и Эдуард Дюкпетье разработали в 1850 году и который составлял здесь правовую базу до 1991 года. Эти принципы также легли в основу проекта новой психиатрической больницы, разработанного в сотрудничестве с городским архитектором Гента Адольфом Паули. В знак признания этой истории в 1980-х годах благодаря Братьям милосердия был создан Музей доктора Гислена.
Это увлекательный музей, полный артефактов и инструментов, отголосков и призраков. Я вижу мебель из психушки, старые лекарства и особенно впечатляющую серию фотографий, датируемых 1860 годом. Некоторые из них изображают жизнь и работу в психиатрической больнице, а другие посвящены болезни, здоровью и психическому благополучию в целом. Многие из этих фотографий печальны до глубины души, так как на мгновение я вижу целые жизни, прожитые в этом учреждении.
Я хожу по старым зданиям приюта, садам и внутренним дворам. Я заглядываю за каждый угол, захожу в каждую комнату, проверяю каждый уголок. Трудно описать красоту этого места: здания старые, но не разрушающиеся, территория аккуратная, но не ухоженная. В кампусе достигнут идеальный баланс между уважением к прошлому и открытостью для современных посетителей. Опыт пациентов не идеализирован: в экспозициях представлены артефакты и предметы, использовавшиеся для усмирения. Но и жизнь пациентов не упрощена: в ней есть сложность, человечность и много позитивных изменений и заботы.
Самое главное, что здания здесь не были гомогенизированы или модернизированы, как многие старые места, ставшие музеями для массового туризма. Это место все еще ощущается как личное открытие, тихое удовольствие, в стороне от проторенных путей, скрытое от глаз, слегка недоразвитое. И от этого оно только лучше.
В музейной кофейне пустынно. Я сижу в лиственном дворике в компании еще одного человека. Я могу сидеть здесь часами, слушать пение птиц, думать о прошлом.
В восхитительно некоммерческом сувенирном магазине я покупаю две книги: "200 лет разрыва цепей" бр. д-ра Рене Стокмана, генерального настоятеля Братьев милосердия и генерального директора музея, и "Ни рифмы, ни причины: история психиатрии", которая полна информации о музее и более широкой истории психиатрической помощи. Сжимая в руках свои книги, пачку открыток и различные мелочи, я провожу несколько часов, бродя по кампусу и наслаждаясь атмосферой. В конце концов, я тащу себя на поезд и возвращаюсь в Антверпен.
Вечером я возвращаюсь в Groenplaats с другом-психиатром. Мы едим несколько гамбургеров, явно не основанных на растениях. Они очень вкусные. Я рассказываю ему о своем визите в музей доктора Гислена. Мы говорим о психических заболеваниях в прошлом и настоящем. Больше всего мы обсуждаем проблемы, связанные, возможно, с самым известным психическим заболеванием, которое повлияло на жизнь Хелен и бесчисленных других людей со времен доктора Гислена и до сегодняшнего дня: шизофренией.
Может показаться необычным, что мы говорим на эту тему здесь и сейчас, светлым вечером в Антверпене, когда люди на улице вокруг нас едят, пьют, смеются и наслаждаются вечером. Но мы - психиатры. Это то, чем мы занимаемся.
От Крейпелина до DSM
Современная концепция "шизофрении" во многом восходит к Эмилю Крейпелину, влиятельному, новаторскому немецкому психиатру, о котором мы говорили в главе 3. В 1899 году Крейпелин предположил, что существует два основных типа тяжелых психических заболеваний: в одном случае, "маниакальной депрессии", пациенты страдают от периодических расстройств и относительно свободны от симптомов между эпизодами, а в другом, "dementia praecox", интервалы между эпизодами меньше, и расстройство часто протекает с ухудшением. Последнее стало известно как шизофрения.
Крейпелин привел примеры dementia praecox в переводе своих лекций на английский язык в 1904 году:
Dementia praecox [шизофрения] часто начинается с состояния депрессии, которую поначалу легко спутать с уже описанными видами депрессии. В качестве примера я покажу вам поденного рабочего в возрасте двадцати двух лет, который впервые поступил в больницу три года назад. Он принадлежал, как говорят, к здоровой семье и хорошо учился в школе. За несколько недель до поступления у него было несколько приступов тревоги, а затем он стал беспокойным, неуравновешенным и рассеянным, смотрел перед собой, говорил сбивчиво и высказывал смутные мысли о грехе и преследовании.
При поступлении он давал нерешительные, ломаные ответы, выполнял суммы и приказы, но не знал, где находится. Он почти совсем не говорил по своей воле или, самое большее, бормотал несколько почти непонятных слов: идет война; он не может есть, живет по слову Божьему; у окна сидит ворон, который хочет съесть его плоть, и так далее. Хотя он прекрасно понимал, что ему говорят, и даже позволял легко отвлекать свое внимание, он совершенно не беспокоился о своем окружении, не хотел прояснить свое положение и не выражал ни опасений, ни желаний. Он обычно лежал в постели с жестким, пустым выражением лица, но часто вставал, чтобы опуститься на колени или медленно пройтись.
Все его движения демонстрировали некоторую скованность и отсутствие свободы. Его конечности некоторое время оставались в том положении, в которое вы их ставили. Если вы быстро поднимали руки перед ним, он имитировал это движение, а также хлопал в ладоши, когда это делали перед ним. Эти явления, называемые соответственно flexibilitas cerea, "восковая гибкость", или каталепсия и эхопраксис, знакомы нам по экспериментам в гипнозе.
Ключевое различие между депрессией и dementia praecox заключалось в том, "что состояния депрессии, которые в самом начале сопровождаются яркими галлюцинациями или спутанным бредом, обычно являются прелюдией к dementia praecox", при котором "колебания настроения всегда носят лишь беглый характер". В депрессии и маниакальной депрессии, с другой стороны, изменения настроения лежат в основе этого состояния.
Идеи о причинах dementia praecox или шизофрении неоднократно менялись на протяжении двадцатого века, но основная концепция этого состояния оставалась неизменной. Теории о причинах отражали как биологическую психиатрию начала века, так и зарождающийся акцент на психоанализе. Разработанные теории часто фокусировались на моделях общения в семье, но эти идеи в конечном итоге были отброшены, поскольку другие события изменили умонастроения, включая появление психоделических препаратов, вызывающих галлюцинации. С тех пор попытки выяснить биологию шизофрении оказались удручающе безрезультатными, несмотря на огромный объем исследовательской работы (глава 7). Многое еще предстоит выяснить.
В отсутствие биологических маркеров, помогающих диагностировать шизофрению, большое внимание уделялось систематическому анализу симптомов в попытке уточнить концепцию и лучше сфокусировать исследования. Клинические критерии развивались, и в 2013 году Американская психиатрическая ассоциация (АПА) изложила относительно четкие диагностические критерии шизофрении в пятом издании Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-5).
Как всегда, APA предупреждает, что их диагностические критерии не должны использоваться "для галочки" и должны быть помещены в контекст конкретной презентации и истории человека. Тем не менее, APA считает, что для постановки диагноза шизофрении по DSM-5 необходимо следующее:
"Два или более из следующих симптомов, каждый из которых должен присутствовать в течение значительной части времени в течение одного месяца (или меньше при успешном лечении): (а) бред, который представляет собой фиксированные, ложные убеждения, которых придерживаются с убежденностью, которые не соответствуют культурным или субкультурным особенностям и сохраняются, несмотря на доказательства обратного (например, параноидальные убеждения); (б) галлюцинации, которые представляют собой восприятие в отсутствие соответствующих внешних стимулов (например. (в) дезорганизованная речь, которая, вероятно, отражает расстройство мышления; (г) грубо дезорганизованное или кататоническое поведение, например, позы или другие нервно-мышечные аномалии (как описано Крейпелином), и (д) негативные симптомы, такие как потеря энергии, инициативы и мотивации (как мы видели в случае Хелен). У человека должно быть два или более симптомов, один из которых должен быть (a), (b) или (c).
"В течение значительной части времени с момента начала симптомов уровень функционирования человека должен быть заметно ниже, чем раньше, в одной или нескольких основных областях (например, межличностные отношения, работа или уход за собой). Если симптомы начинаются в подростковом или детском возрасте, человек не достигает обычного уровня академического, профессионального или межличностного функционирования.
"Необходимо, чтобы признаки расстройства сохранялись непрерывно в течение не менее шести месяцев, включая не менее одного месяца с симптомами (или меньше при успешном лечении). Могут быть продромальные симптомы (до начала заболевания) или остаточные симптомы (после), с более легкими вариантами бреда или галлюцинаций, или "негативными" симптомами.
"Важно исключить другие психотические заболевания, такие как шизоаффективное расстройство (сочетание шизофрении и расстройства настроения), депрессивное расстройство или биполярное расстройство с психотическими чертами. В этом может помочь оценка симптомов депрессии и мании. Также необходимо убедиться, что состояние человека не вызвано другим медицинским заболеванием или физиологическим воздействием веществ, таких как лекарства или наркотики, которыми он злоупотребляет.
"Наконец, если у человека в анамнезе есть расстройство аутистического спектра или коммуникативное расстройство с детства, дополнительный диагноз шизофрении может быть поставлен только при наличии выраженного бреда или галлюцинаций (а также других необходимых симптомов шизофрении) в течение не менее одного месяца (или меньше, если успешно лечится).
Эти критерии являются полезным руководством для диагностики шизофрении, особенно когда многие симптомы, включая галлюцинации, существуют в широком диапазоне в общей популяции. В результате критерии должны интерпретироваться гибко, в контексте жизни каждого человека. Все люди разные.
Несмотря на эти рекомендации, шизофрения по-прежнему широко искажается и неправильно понимается. Это часть гораздо более широкой и старой проблемы, которая возникла еще до появления DSM-5 и даже Kraepelin, описавшего dementia praecox в 1899 году. На самом деле, есть веские доказательства того, что психические заболевания всегда понимались неправильно, иногда намеренно, из-за сочетания незнания, страха и нежелания признать различия. Это одна из настоящих трагедий в истории психиатрии, и она заслуживает некоторого размышления.
На протяжении веков многие авторы пытались исправить общественные и профессиональные заблуждения относительно психических заболеваний, включая шизофрению, но их усилия, хотя и были по-разному эффективны, со временем, как правило, угасали. Тем не менее, объяснения и исправления, сделанные врачами и психиатрами психушек, представляют большой интерес для нашего повествования, поскольку отражают знания и характер своего времени - и, пожалуй, ни одно из них не является более значимым, чем великолепно озаглавленное "Популярные ошибки на тему безумия, рассмотренные и разоблаченные", написанное в 1853 году Джеймсом Фулисом Дунканом из Дублина.
Исправление недоразумений
Я стою под мелким дождем на обочине шоссе R135, ничем не примечательной двухполосной дороги в Фингласе, не особенно красивом пригороде Дублина. Мимо проносятся машины, направляющиеся в аэропорт. Дорога до странности суровая. Пешеходов мало, кроме меня и многострадального друга, который любезно присоединился ко мне на этом маловероятном этапе моего путешествия в историю психиатрии. Дождь усиливается, поэтому мы укрываемся в дверном проеме и смотрим на небольшое здание, которое затмевает дорогу и новые застройки вокруг. Сегодня здесь промозглая, унылая картина, но так было не всегда.
Сегодня в уменьшенном, похожем на коттедж здании напротив нас находится физиотерапевтическая клиника, и оно выглядит совершенно неуместным, притулившись у обочины оживленной дороги. В прошлом, однако, это была привратная сторожка Фарнхэм-Хауса, великолепной резиденции, построенной в 1760 году Джоном Максвеллом, первым лордом Фарнхэма. Максвелл умер там в 1768 году. В 1814 году здание стало приютом и вскоре превратилось в одну из ведущих частных психиатрических клиник Дублина. В рекламе 1899 года не стесняясь говорилось о его достопримечательностях, включая "роскошную турецкую баню":
Это заведение состоит из двух отдельных, но смежных домов - Фарнхэм Хаус для джентльменов и Мэривилл для дам - оба расположены в здоровом месте, хорошо проветриваются и имеют прекрасный дренаж.
Размещение в палатах для отдыха, дневных и постельных комнатах очень просторное, а здоровье пациентов поддерживается самым обильным и разнообразным питанием, а также тщательным медицинским и моральным лечением. На территории больницы всегда имеется удобная турецкая баня.
Среди развлечений на открытом воздухе - боулз, квойтс (бросание колец на колышек), крокет и упражнения с каретой; в помещении - бильярд, багатель, нарды, шахматы, музыка, карты и т.д.; в изобилии имеются книги, журналы и ежедневные газеты. Духовные потребности пациентов удовлетворяются священниками различных деноминаций, и каждое воскресное утро викарий прихода проводит службу в частной часовне учреждения. Местность здесь самая здоровая; территория открытая и обширная, занимает сорок акров, и с нее открывается прекрасный вид на Дублинские горы и окрестности.
Фарнхэм Хаус, рекламируемый в 1899 году, звучит в миллион миль от того мрачного, безымянного места, где мы сейчас стоим, искупляемый только этим маленьким домиком у ворот, который уцелел после сноса больницы в 1959 году. В дни своей славы Фарнхэм Хаус был величественным, впечатляющим местом, которым руководил приветливый и опытный Джеймс Фоулис Дункан (1812-1895), последний из семьи Дунканов, владевшей этим заведением. Дункан - очаровательный персонаж, и это главная причина, по которой мы с моим другом приехали сюда сегодня.
Мать Дункана умерла, когда он был еще маленьким мальчиком, поэтому он рос вместе с отцом в приюте Фарнхэм Хаус в 1820-х годах. Семья Дункана ела вместе с пациентами. Ранние уроки латыни, математики и естественных наук Дункану давали пациенты, которых Дункан позже описывал как благороднейших представителей нашей расы, обладающих одаренным интеллектом. Дункан окончил Тринити-колледж в Дублине в 1837 году и сделал выдающуюся карьеру в медицине, занимая пост президента Колледжа врачей короля и королевы Ирландии (1873-5) и Медико-психологической ассоциации (1875) во время работы в Фарнхэм Хаус.
Большинство ирландских "психиатрических больниц" были частью системы государственных приютов, охватывавших всю страну, но Фарнхэм Хаус был частным учреждением, которое переходило от отца к сыну. Таким образом, Дункан был медицинским суперинтендантом и владельцем Фарнхэм Хаус, а также членом и цензором Коллегии врачей, врачом больниц сэра Патрика Дуна и Симпсона в Дублине, в дополнение ко многим другим своим обязанностям.
Дункан был очень социально активен и осуждал многие черты жизни девятнадцатого века, начиная от замены машинного труда на ремесленный и заканчивая трудоустройством детей на фабриках и последующим ослаблением семейных уз. Он выступал за улучшение медицинского образования и нравственное воспитание молодежи, что, по его мнению, было самой большой надеждой на предотвращение психических расстройств. Дункан особенно стремился бороться с общественными заблуждениями о психических заболеваниях и в 1853 году посвятил этой задаче целую книгу. Книга Дункана "Популярные ошибки на тему сумасшествия, рассмотренные и разоблаченные" и сегодня остается выдающимся документом: страстным, убежденным,категоричным.
Дункан четко заявляет о своих намерениях в начале своего трактата:
Большинство авторов, пишущих о сумасшествии, написали свои работы просто для обучения профессиональных читателей; поэтому их наблюдения, хотя и достаточно доступные для медиков, являются закрытыми документами для широких масс читателей и не рассчитаны на исправление ошибочных впечатлений, смутно плавающих по поверхности общества. Для того чтобы их развеять, необходимо использовать стиль, отличный от обычного для систематических трактатов, и адресовать работу тем, для чьей пользы она предназначена.
Дункан считал, что любой, кто пишет о психических заболеваниях, должен обладать практическими (а не только теоретическими) знаниями по этому вопросу, и что врачи являются особыми экспертами в этой области:
Умелый глаз опытного врача, у которого достаточно времени и возможности внимательно изучить состояние пациента, может обнаружить под внешним видом здоровья определенные признаки опасного заболевания, таящегося в организме, которое совершенно незаметно для обычного наблюдателя.
Правильное понимание "безумия" важно для всех, а не только для врачей или людей, непосредственно страдающих психическими заболеваниями:
Совершенно верно, что врачи - это люди, прежде всего те, в чьи обязанности входит изучение вопросов, которые мы собираемся обсудить; потому что им, по общему согласию, доверено лечение сумасшедших; но было бы ошибкой полагать, что они единственные, кому нужна правильная информация о них [...].
Как же важно, чтобы на ранних стадиях болезни, когда симптомы еще неясны, его друзья обладали такими знаниями о его недуге, которые позволят им определить его истинную природу и обеспечить соответствующее лечение. Для самого человека это вопрос неисчислимой важности.
Далее Дункан развенчал ряд заблуждений о психических заболеваниях, распространенных в XIX веке, включая идеи о том, что "безумие" имеет "сверхъестественное происхождение"; "что все безумие связано с пороком"; "что все преступления являются результатом безумия"; и что "безумие" отражает "болезненное состояние нематериального принципа мышления", а не "болезнь мозга". Дункан разобрал каждую из этих идей по очереди, подчеркнул биологическую реальность "безумия" и решительно отверг идею о том, что "безумие - это не более чем плохо регулируемый разум". По мнению Дункана, "безумие" - это болезнь мозга, даже если ее точные биологические истоки были в то время (как и сегодня) неясны.
Итак, что же может сделать общественность? В первую очередь, по словам Дункана, образование является важным средством содействия психическому здоровью:
Спокойствие духа, которое порождается хорошо регулируемым разумом, действительно очень полезно; и в воспитании молодых людей не следует жалеть средств, чтобы обеспечить им это неоценимое благословение.
Для взрослых занятие оплачиваемым трудом имеет важное значение для психического здоровья:
Говоря, что занятие необходимо для благополучия человека, я не имею в виду, что оно обязательно должно носить характер работы; но это должно быть что-то, что соответствует вкусу человека, что вызывает интерес в его сознании и обладает качеством полезности. Если бы люди в должной мере осознали важность этой истины, я убежден, что они бы больше старались действовать в соответствии с этим предложением, и их собственное счастье значительно улучшилось бы.
Среди тех, кто заболел психическим расстройством, выздоровление всегда было возможно:
Очень важно, чтобы общественность хорошо понимала, что в природе безумия нет ничего такого, что отличало бы его от других болезней, которым подвержен организм человека, чтобы предотвратить самое совершенное выздоровление, если прибегнуть к правильным мерам достаточно рано.
Дункан привел несколько примеров излечения, хотя - как и многие его современники - он был раздражающе немногословен, называя конкретные лекарства, которые он прописывал, сосредоточившись вместо этого на жизненных обстоятельствах человека и физическом месте лечения (то есть, был ли он помещен в психушку или нет):
При благоприятных обстоятельствах очень незначительного лечения иногда бывает достаточно, чтобы устранить все следы расстройства, если к нему прибегнуть незамедлительно [...] Я мог бы привести много примеров в подтверждение этого утверждения, но следующий случай произвел на меня глубокое впечатление в момент его появления.
Одна дама попросила меня навестить служанку, которая служила у нее некоторое время, но незадолго до этого была вынуждена уволиться из-за симптомов сумасшествия. Она попросила меня навестить ее, чтобы получить справку, необходимую для поступления в Ричмондскую лечебницу для умалишенных [в Грейнджгормане, в Дублине]. Я нашел женщину в скромном жилище, меланхоличной, молчаливой и настроенной на самоубийство; она отказывалась от еды и проводила ночи без сна. Причину приступа назвать не удалось.
Ее состояние было слишком очевидным, чтобы у меня остались сомнения в правильности подписания сертификата. Но когда я уходил, люди, находившиеся в комнате, которые были очень огорчены ее состоянием и чувствовали себя обязанными заботиться о ней, спросили меня, не могу ли я сделать что-нибудь для нее в это время, поскольку ее прием в приют вряд ли будет осуществлен в ближайшее время. Я сказал, что, конечно, могу заказать ей лекарство, но, поскольку она находилась в столь неблагоприятных обстоятельствах, чтобы заставить ее принять его или сделать то, что необходимо, я не ожидал большой пользы от этого.
Достаточно сказать, что ее добрая хозяйка выписала рецепт в аптеке, и прежде чем удалось найти вакантное место в приюте, бедная женщина была восстановлена в полном здравии.
Дункан признал, что "удаление в психушку" иногда необходимо, но он посоветовал отказаться от "различных видов наказания", которые многие до сих пор считают необходимыми для душевнобольных:
Что действительно требуется от тех, кто отвечает за таких пациентов, так это твердость, сочетающаяся с мягкостью. Должен быть авторитет, но не тот, который внушает страх, а тот, который вызывает доверие.
Если взглянуть на книгу Дункана сегодня, спустя полтора века после ее появления, то можно провести параллели с нынешним непониманием психических заболеваний и современными дискуссиями о биологических основах психических расстройств. Эти дискуссии никогда не прекращались со времен Дункана. Они продолжаются и сегодня.
Если мы переместимся на столетие вперед после появления в 1853 году книги "Популярные ошибки на тему безумия, рассмотренные и разоблаченные", то обнаружим другую, удивительно похожую книгу "Психиатрия сегодня", опубликованную в 1952 году английским психиатром Дэвидом Стаффорд-Кларком. Стаффорд-Кларк был популярным телеведущим и медийным деятелем, который в основном защищал традиционную психиатрическую практику - точно так же, как это делал Дункан сто лет назад. Однако, в отличие от Дункана, авторитет Стаффорд-Кларка с годами падал, поскольку он стал слишком часто появляться в СМИ. Это было очень жаль, потому что в 1950-х и 1960-х годах произошли беспрецедентные изменения в отношении общества к психиатрии и новые вызовы для профессии, которые требовали от психиатрии последовательного и убедительного ответа.
Отношение общества к психическим заболеваниям, психиатрии и психиатрическим учреждениям всегда отражало более широкие социальные ценности. Во времена Дункана приюты и институты рассматривались как решение проблем, связанных с психически больными людьми, которые до этого томились в тюрьмах, бродили по улицам или умирали ранней смертью из-за недоедания, пренебрежения и физических заболеваний. Психически больные люди становились все более заметными в городах и поселках и явно нуждались в помощи; ответом общества стало создание приютов для их содержания и - теоретически - ухода за ними.
В течение последующего столетия психиатрические больницы росли безостановочно. К 1950-м и 1960-м годам растущее признание проблем переполненности и плохого ухода было подкреплено более широкими общественными изменениями. В 1961 году были опубликованы три книги, оспаривающие ключевые идеи о существовании, истории и лечении психических заболеваний: Миф о психических заболеваниях: Foundations of a Theory of Personal Conduct" венгерско-американского психиатра Томаса Саша, Folie et Déraison: Histoire de la Folie à l'Âge Classique французского философа Мишеля Фуко (переведена на английский язык как History of Madness в 2006 году), and Asylums: Essays on the Social Situation of Mental Patients and Other Inmates, канадского социолога Эрвинга Гофмана. Как будто этого было недостаточно, в следующем году появилась, возможно, самая впечатляющая критика психиатрии в виде романа американского писателя Кена Кизи "Пролетая над гнездом кукушки".
Книга Кизи представила беспристрастную картину жизни в американской психиатрической больнице, полную несправедливого лишения свободы, непринужденной жестокости персонала, карательной ЭСТ и жестокой, меняющей жизнь лоботомии. В 1975 году по этому знаменитому роману был снят фильм Милоша Формана, получивший все пять главных наград киноакадемии: за лучшую картину, актера в главной роли, актрису в главной роли, режиссера и сценарий. В целом, "Пролетая над гнездом кукушки" - это история, которую необходимо было рассказать. По праву, она имела огромное влияние.
Перечитывая сегодня роман Кизи и снова просматривая фильм, я поражаюсь тому, насколько фильм похож на роман и одновременно отличается от него. И в фильме, и в романе исключительно тонко показана сложность опыта пациентов психиатрических больниц: многие пациенты были "добровольцами", а не заключенными, и решили не "сбегать", когда могли. Некоторые были вынуждены находиться там из-за семейных проблем, поэтому не всегда их заключали в тюрьму, а их окружение. Кроме того, в романе психиатры изображены как в значительной степени не имеющие отношения к переживаниям пациентов, поскольку доктор Спайви в нескольких случаях встает на сторону буйного пациента Макмерфи, а не медсестры Рэтчед. В фильме Спайви играет доктор Дин Брукс, врач государственной больницы штата Орегон, где снимался фильм.
Фильм во многом отличается от книги. В фильме поездка на рыбалку представлена как дерзкий побег, в то время как в книге это санкционированная больницей вылазка, и врач приходит с ней, чтобы немного порыбачить. В то время как в фильме ЭСТ изображается в основном негативно, в книге персонаж признает, что иногда она дает хорошие результаты, и даже добавляет, что лоботомия тоже помогает некоторым людям (см. главу 5 этой книги).
Майкл Дуглас, спродюсировавший фильм вместе с Солом Заенцем, вспоминает о трудностях, связанных со съемками и прокатом фильма:
Мы превысили бюджет и график, но у Сола хватило смелости финансировать фильм сверх первоначальной сметы в 2 млн. долларов [...] Его партнеры обвинили меня в том, что я его обманул. Но мы знали, что у нас есть фильм - не было ни одного ложного момента. Когда мы обратились к крупным студиям, чтобы получить дистрибьютора, все они отказали фильму, который стал девятикратным номинантом на премию "Оскар" и получил награды за лучшую картину, режиссера, актера, актрису и сценарий. После этого гораздо больше психически больных людей стали выходить из шкафа. Фильм позволил увидеть в них людей.
Рецензируя фильм в журнале The Lancet в 1976 году, ирландский психиатр Энтони Клэр обратил внимание на один ключевой, игнорируемый аспект этой истории, который доходит до самого сердца романа Кизи, фильма Формана и, более того, психиатрии в целом. Клэр утверждал, что наибольшую опасность в фильме представляет не злоупотребление конкретными методами лечения, такими как ЭСТ и психохирургия, а абсолютная вера некоторых практикующих психиатров в неподкупность своего авторитета и власти. Это, по мнению Клэра, представляет самую серьезную угрозу: слепая вера в собственную правоту.
Одно из ключевых решений в этой ситуации - открыть окна и пролить больше света на психиатрическую практику и - в традиции Дункана и Стаффорд-Кларка - исправить популярные заблуждения о психических заболеваниях и их лечении. Клэр сделал это с некоторым пафосом в своей книге 1976 года "Психиатрия в разногласиях: Controversial Issues in Thought and Practice, а коллега-психиатр Том Бернс продолжил эту традицию в 2013 году, опубликовав книгу Our Necessary Shadow: The Nature and Meaning of Psychiatry. Неизбежно одной из тем, затронутых обоими авторами, было лечение шизофрении, которое по-прежнему нуждается в постоянном повторении, разъяснении и объяснении. Давайте рассмотрим это далее.
Лечение психоза
Шизофрения - заболевание, поддающееся лечению, но лечение может быть сложным. Иногда самым сложным шагом является постановка диагноза. Или, точнее говоря, решить, является ли диагноз обоснованным и полезным в контексте данного конкретного человека. Является ли "шизофрения" осмысленным описанием симптомов? Поможет ли оно в понимании? Направляет ли это лечение? Может ли оно помочь выздоровлению?
После более чем 20 лет работы в психиатрии я все еще смиряюсь и удивляюсь тому, как по-разному люди с шизофренией обращаются в службы психического здоровья. Некоторые поступают с явным, острым расстройством: слышат голоса, параноидальны, сильно расстроены. В таких ситуациях психиатрия работает относительно хорошо, уменьшая возбуждение и устраняя активные симптомы.
Но не у всех шизофрения проявляется подобным образом. У некоторых людей симптомы проявляются более коварно, обращая на себя внимание спустя месяцы или даже годы после начала развития психоза. В конце концов, они рассказывают что-то очень необычное кому-то из членов семьи, или их странное поведение замечает кто-то из друзей. Иногда вызывают полицию, особенно если действия человека непредсказуемы или сопряжены с риском для него самого или окружающих.
У других людей начальный эпизод психоза или шизофрении провоцируется наркотиками. Лечение может помочь справиться с психотическим эпизодом, но у человека могут остаться остаточные симптомы или возникнуть новые эпизоды, даже если он больше не будет употреблять наркотики. Каннабис - самый распространенный запрещенный наркотик, с которым я сталкиваюсь при психозах, поэтому сейчас самое время рассмотреть этот вопрос.
Общественная дискуссия о каннабисе часто бывает очень запутанной. Если бы Дункан сегодня писал свою книгу о популярных ошибках на тему безумия, рассмотренных и разоблаченных, он бы обязательно включил главу о конопле. Проблема в том, что два вопроса об этом наркотике смешиваются воедино. Во-первых, вреден ли каннабис для психического здоровья? Во-вторых, если каннабис вреден для психического здоровья, то что мы должны с этим делать? Эти два вопроса связаны между собой, но в то же время разнятся в нескольких важных аспектах.
Что касается первого вопроса, то в настоящее время подавляющее число доказательств подтверждает, что каннабис вреден для психического здоровья. В 2017 году Национальная академия наук, техники и медицины США рассмотрела все доказательства (положительные и отрицательные), относящиеся к вероятной связи между каннабисом и психозом, и пришла к выводу, что чем больше употребление каннабиса, тем выше риск развития шизофрении и других психозов. Если рассматривать влияние каннабиса в более широком смысле, то Коллегия психиатров Ирландии обобщила доказательства в 2021 году в документе под названием "Каннабис и ваше психическое здоровье" (находится в свободном доступе):
Каннабис может усугубить имеющееся психическое заболевание. Употребление каннабиса может спровоцировать новое психическое заболевание, то есть иногда люди впервые становятся психически больными очень скоро после употребления каннабиса. С 2002 года число людей, поступающих в психиатрические больницы Ирландии с диагнозом, связанным с каннабисом, увеличилось в три раза.
Колледж отмечает, что "каннабис связан с психозом... Вероятность развития психоза у потребителей каннабиса в три-четыре раза выше, чем у тех, кто никогда его не употребляет". Кроме того, "каннабис может усугубить депрессию. Он также может вызвать депрессию":
Чем моложе человек начинает употреблять каннабис, тем выше риск развития у него большого депрессивного расстройства. Употребление каннабиса связано с повышенным риском развития биполярного аффективного расстройства и более частыми рецидивами [...] Каннабис может усугублять тревожные расстройства. Подростки, употребляющие каннабис, подвержены более высокому риску развития тревожных расстройств, особенно те, кто употребляет высокопотентный каннабис.
Наконец, "употребление каннабиса также связано с самоповреждением и суицидальным поведением":
Молодые люди, регулярно курящие каннабис, в три раза чаще совершают попытки самоубийства, чем те, кто никогда не употребляет каннабис. Люди, длительно употребляющие каннабис, чаще сообщают о мыслях о самоубийстве, чем те, кто его не употребляет. В 2018 году каннабис был самым распространенным уличным наркотиком среди мужчин в возрасте 15-24 лет, совершивших самоповреждения в Ирландии.
Я могу подтвердить все это на основании опыта своей клинической практики: каннабис представляет собой систематический риск для психического здоровья. Ситуация улучшается, если человек прекращает курить каннабис, но иногда симптомы возвращаются. Если это происходит, связано ли продолжающееся заболевание только с каннабисом или оно все равно бы возникло, если бы каннабис послужил пусковым механизмом? Была ли шизофрения спровоцирована или вызвана каннабисом? Это сложные вопросы в отдельных случаях, но в целом результаты исследований ясны: каннабис тесно связан с психозом и другими психическими заболеваниями. Каннабис вреден для психического здоровья.
Второй вопрос о каннабисе немного отличается: Учитывая, что каннабис вреден для психического здоровья, что мы должны сделать, чтобы уменьшить вред, наносимый каннабисом обществу? Должен ли каннабис быть нелегальным, декриминализованным или легализованным? Эта тема постоянно обсуждается в обществе, и здесь необходимо найти баланс между многими вопросами: медицинскими доказательствами, необходимостью защиты уязвимых слоев населения и ценностью гражданских свобод. В конечном счете, мы должны сделать все, чтобы снизить употребление каннабиса и минимизировать вред от каннабиса, который я вижу каждую неделю в своей клинической работе. Первым приоритетом должно быть просвещение населения.
Конечно, злоупотребление наркотиками - это лишь один из факторов, способствующих возникновению у людей психоза. Действительно, множество различных способов проявления шизофрении и множество различных путей к одному и тому же диагнозу ставят вопрос о том, действительно ли "шизофрения" является определенной диагностической единицей. Действительно ли термин "шизофрения" соответствует устойчивому набору симптомов и признаков, или он больше похож на "лихорадку" или "высокую температуру" - общую конечную точку для многих различных заболеваний? Если некоторые случаи шизофрении связаны с каннабисом, а некоторые нет, если у некоторых людей есть семейный анамнез, а у некоторых нет, и если клинические признаки так сильно различаются у разных людей, что же на самом деле означает слово "шизофрения"? Является ли она вообще биологической сущностью? Является ли она полезной концепцией? Помогает ли диагноз "шизофрения"?
Размышляя об этом, полезно помнить, что шизофрения, как и все психические заболевания, не имеет биологического определения: не существует анализов крови или сканирования мозга, чтобы определить, кто болен шизофренией, а кто нет. Диагноз ставится исключительно на основании симптомов, поэтому вполне возможно, что к тому, что мы сейчас называем шизофренией, ведет множество различных биологических путей. Эти пути могут включать различные комбинации генетических факторов, влияние окружающей среды, травмы, наркотики и другие неизвестные вещи. Возможно, у каждого человека свой уникальный путь к шизофрении, включающий различные факторы риска в разные периоды его жизни. Возможно, существует столько же путей развития шизофрении, сколько людей с этим заболеванием. Кто знает? Я не знаю.
В конечном итоге, "шизофрению" лучше всего рассматривать как зонтичный термин, который охватывает целый ряд заболеваний. Предположительно, от этого термина можно будет отказаться, если мы лучше поймем биологические основы психоза и его различные причины, особенно если такое понимание поможет направлять лечение. Однако пока "шизофрения" остается относительно полезным понятием, которое обеспечивает определенную структуру и последовательность в диагностике, исследованиях, понимании и лечении. Это несовершенная диагностическая категория, но это лучшее, что у нас есть. На данный момент она будет работать.
Лечение шизофрении одновременно и полезно, и сложно. Как показывает случай Хелен, важно использовать командный подход, привлекая врачей, медсестер, трудотерапевтов, клинических психологов, социальных работников и, при необходимости, других специалистов. Каждый человек с шизофренией индивидуален, но лечение в большинстве случаев помогает. Лечение должно включать биологические, психологические и социальные вмешательства в соответствии с развивающимися потребностями человека. Начнем с медикаментов.
Антипсихотические препараты не лечат шизофрению, но они существенно помогают уменьшить симптомы и справиться с ними. Лекарства не помогают всем и всегда и имеют побочные эффекты, но при правильном применении антипсихотики вносят жизненно важный вклад в лечение шизофрении и других форм психоза, таких как тяжелая депрессия и биполярное расстройство.
Как и в случае со всеми медикаментами в психиатрии, иногда возникают споры по поводу применения антипсихотических препаратов. Эти споры иногда обусловлены недостатком знаний о биологии шизофрении (глава 7), методом "проб и ошибок", с помощью которого разрабатываются и внедряются многие лекарства, и противоречивыми отношениями между некоторыми врачами и фармацевтической промышленностью. Перед лицом этих проблем важно сосредоточиться на независимых, основанных на доказательствах рекомендациях, таких как рекомендации Национального института здравоохранения и медицинского обслуживания (NICE). NICE находится в Великобритании, и его роль заключается в улучшении здоровья и благосостояния, ставя науку и доказательства в центр принятия решений в области здравоохранения и ухода. Их рекомендации, которые находятся в свободном доступе в Интернете, необходимы для того, чтобы мы могли получить четкое, беспристрастное руководство о том, что действительно помогает при шизофрении.
В рекомендациях NICE по шизофрении особое внимание уделяется раннему вмешательству при первом эпизоде психоза с использованием медикаментов и психологических методов лечения, таких как семейное вмешательство и индивидуальная CBT. NICE рекомендует, чтобы выбор лекарств осуществлялся пациентом и медицинским работником (и, при необходимости, опекуном) совместно, после учета вероятных преимуществ и возможных побочных эффектов, таких как увеличение веса, проблемы с передвижением (например, беспокойство), потенциальное влияние на сердце или гормоны (например, повышение пролактина).
Первое по-настоящему эффективное лекарство от шизофрении, хлорпромазин, было разработано в 1950-х годах, за ним последовал ряд родственных препаратов (в таблетированной и инъекционной формах), которые позволили некоторым пациентам, длительное время находящимся на лечении, покинуть крупные учреждения и жить более независимо. Среди этих препаратов были флуфеназин, трифлуоперазин, флупентиксол, галоперидол, зуклопентиксол, сульпирид, пимозид и другие.
Однако вскоре пациенты и специалисты в области психического здоровья поняли, что эти препараты могут иметь значительные побочные эффекты, такие как двигательные расстройства (например, беспокойство или паркинсонизм), сухость во рту, седативный эффект, запор, влияние на сердце (повышение риска внезапной сердечной смерти) и другие эффекты (например, импотенция, головокружение). Для борьбы с этими эффектами были разработаны различные стратегии. Новые исследования были направлены на разработку других методов лечения, которые сочетают в себе клинические преимущества и меньшее количество побочных эффектов.
Было разработано и внедрено новое поколение "атипичных" антипсихотиков, в результате чего в настоящее время существует широкий спектр антипсихотических препаратов для лечения шизофрении, каждый из которых имеет различные комбинации преимуществ и побочных эффектов. Атипичные антипсихотические препараты, доступные в настоящее время, включают рисперидон, оланзапин, кветиапин, арипипразол, амисульприд, зипрасидон и палиперидон.
Что же происходит на практике? Первый эпизод психоза при шизофрении чаще всего лечат атипичными антипсихотическими препаратами, хотя иногда используются и обычные антипсихотические средства. Эти новые атипичные препараты, по-видимому, столь же эффективны, как и старые, в лечении бреда и галлюцинаций, и имеют меньше побочных эффектов в рекомендуемых диапазонах дозировок. В частности, они ассоциируются с меньшим количеством двигательных расстройств и меньшей частотой возникновения трудностей с ясным мышлением. Однако побочные эффекты могут включать увеличение веса, нарушение толерантности к глюкозе и сахарный диабет, а также сухость во рту, седативный эффект, возможное влияние на сердце, импотенцию и головокружение.
Как и при использовании всех антипсихотиков, может возникнуть нейролептический злокачественный синдром. Это редкий побочный эффект (очень высокая температура, спутанность сознания), который требует лечения в больнице и может привести к летальному исходу при отсутствии надлежащего лечения. Всем пациентам рекомендуется перед началом приема этих препаратов провести кардиограмму (электрокардиограмму, ЭКГ), проверить вес и другие параметры, а также сделать ряд основных анализов крови, включая глюкозу крови. Эти показатели должны контролироваться на постоянной основе.
В начале лечения следует провести шестинедельную пробу оптимальной дозы атипичного препарата в сочетании с соответствующей социальной и психологической терапией. Если этого оказывается недостаточно, следует пересмотреть и обсудить варианты терапии с пациентом и, при необходимости, с его семьей. Важно выяснить, не принимает ли пациент лекарство по какой-либо причине, и устранить любые причины, которые могут к этому привести. В течение еще шести недель можно попробовать другой антипсихотический препарат (таблетки или инъекции).
Если эти меры не дают достаточного клинического улучшения, можно рассмотреть возможность применения препарата клозапин, но только в условиях специализированных психиатрических служб (а не общей практики). Клозапин - это антипсихотическое лекарство, которое может значительно помочь людям с трудно поддающейся лечению шизофренией, но его применяют только в случаях резистентности к лечению из-за его возможного влияния на уровень лейкоцитов в крови. Низкий уровень лейкоцитов может привести к риску смертельной инфекции, поэтому прием клозапина сопровождается тщательной программой анализа крови. Другие потенциальные побочные эффекты клозапина включают увеличение веса, запоры, сердечные эффекты, судороги и проблемы с выделением слюны. Несмотря на эти возможности, огромное количество людей получают огромную пользу от клозапина, который может действительно изменить жизнь некоторых людей с трудно поддающейся лечению шизофренией.
Работает ли лечение?
Я не являюсь постоянным читателем журнала Elle. На самом деле, я не думаю, что когда-либо покупала журнал, пока несколько лет назад не наткнулась на необычное эссе о побочных эффектах антипсихотических препаратов, опубликованное в Elle в 2011 году. Статья, написанная Лорен Слейтер, называется "Убить мое тело, чтобы спасти мой разум". В статье Слейтер описывает свое лечение от депрессии с психотическими чертами. Точнее, Слейтер подробно рассматривает действие антипсихотического препарата оланзапина. Ее эссе стоит прочесть. Я регулярно рекомендую его студентам-медикам и аспирантам, проходящим практику в области психиатрии.
Взгляд Слейтера сбалансирован, проницателен и - что особенно важно - основан на личном опыте. Страдая от тяжелой психотической депрессии, Слейтер пишет, что терапевтический эффект оланзапина был быстрым и неоспоримым. Добавление оланзапина к ее рецепту сняло симптомы в течение нескольких дней. Слейтер однозначна и категорична: оланзапин спас ей жизнь.
Но Слейтер однозначно утверждает и другое: оланзапин приводил к увеличению веса. Это очень проблематично для многих людей, а не только для Слейтер. Подобные побочные эффекты не только сами по себе вызывают беспокойство, но и несут риск для физического здоровья, как отмечает Слейтер. Я постоянно наблюдаю это в своей клинической практике: люди набирают вес на определенных препаратах и часто с трудом его сбрасывают. Уделение внимания диете и физическим упражнениям помогает справиться с этой проблемой, но не всегда решает ее полностью. Как многие знают на собственном опыте, сбросить нежелательный вес бывает непросто.
Итак, что же делать? Слейтер четко определяет соотношение риска и пользы в ее случае: несмотря на побочные эффекты оланзапина, она по-прежнему очень благодарна за избавление от симптомов психотической депрессии. Она принимает оланзапин.
Но это компромисс, с которым сталкиваются многие люди, и я часто задавался вопросом, не перевешивают ли неблагоприятные эффекты некоторых из этих лекарств преимущества, особенно при шизофрении. Мы знаем, что антипсихотические препараты эффективны для облегчения симптомов шизофрении, снижения частоты рецидивов и, следовательно, повышения качества жизни. Но как насчет количества жизни? Говоря прямо, если некоторые антипсихотические препараты приводят к увеличению веса, повышенному риску диабета и высокого уровня холестерина, увеличивают ли они также риск сердечных заболеваний или ранней смерти? Если такой эффект существует, может ли он перевесить пользу от антипсихотических препаратов?
Это очень важный вопрос. Нельзя легкомысленно отказываться от очевидных преимуществ антипсихотиков. В результате было проведено множество исследований по этому вопросу в контексте шизофрении - заболевания, при котором антипсихотики назначаются чаще всего. Есть ли чистая польза или чистый вред от этих лекарств?
В 2013 году Кейси Крамп и его коллеги опубликовали в журнале American Journal of Psychiatry работу, в которой подробно описали опыт более шести миллионов взрослых жителей Швеции, в том числе 8 277 человек с шизофренией, в течение семи лет. Они изучили риск смерти в течение этого периода в этих двух группах: у людей с шизофренией и у людей без нее. Исследователи обнаружили, что в среднем мужчины с шизофренией умирают на 15 лет раньше, а женщины - на 12 лет раньше, чем все остальное население. Это не объясняется неестественной смертью: основными причинами смерти являются болезни сердца и рак. На первый взгляд, это подтверждает наши худшие опасения: может ли прием антипсихотических препаратов способствовать такому повышенному риску смерти от сердечных заболеваний среди людей с шизофренией?
Однако Крамп и его коллеги отмечают кое-что очень интересное в своих данных: в этой популяции отсутствие антипсихотического лечения связано с повышенной смертностью. Другими словами, отсутствие антипсихотического лечения связано с повышенным риском смерти за семилетний период исследования. Это справедливо для смертности от "всех причин" и особенно от рака.
Это, возможно, противоположно тому, что мы могли ожидать, учитывая побочные эффекты некоторых антипсихотиков. Оказывается, что антипсихотические препараты связаны с уменьшением, а не увеличением риска смерти в течение семи лет. Правда ли это? Если да, то это убедительное подтверждение более широких преимуществ антипсихотического лечения.
В 2020 году гораздо более крупное исследование, проведенное в Финляндии, внесло дополнительную ясность - и хорошие новости - в этот вопрос. Исследователи наблюдали за 62 250 пациентами с шизофренией в течение 14 лет для изучения болезни и риска смерти в связи с лечением антипсихотиками. Очень важно, что их анализ учитывает другие переменные, которые могут влиять на смертность (например, возраст, пол, другие заболевания, различные лекарства). Полученные результаты впечатляют и полностью подтверждают выводы Крампа и коллег. У пациентов, принимающих антипсихотические препараты, риск смерти в течение следующих 14 лет в два раза ниже, чем у тех, кто не получает антипсихотики. Это включает в себя значительно более низкий риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, а также от самоубийств. Эти преимущества особенно выражены при приеме клозапина, антипсихотического препарата, используемого для лечения резистентной шизофрении.
Это убедительное свидетельство в пользу антипсихотических препаратов. Говоря иначе, совокупный уровень смертности за 14 лет наблюдения в финском исследовании составил 46% для людей с шизофренией, не принимавших антипсихотики, 26% для тех, кто принимал любой антипсихотик, и 16% для тех, кто принимал клозапин. Это огромные различия. Как заключают авторы исследования, полученные данные свидетельствуют о том, что длительное применение антипсихотиков не только не увеличивает риск смерти, но и ассоциируется со значительным снижением смертности при шизофрении, особенно среди пациентов, получающих клозапин.
Подведем итог: антипсихотические препараты уменьшают симптомы шизофрении и, несмотря на побочные эффекты, ассоциируются снижением риска преждевременной смерти от физических заболеваний (например, болезней сердца) и самоубийства. Это не означает, что все одинаково хорошо реагируют на антипсихотические препараты: некоторые лекарства помогают одним людям больше, чем другим. Побочные эффекты также различаются у разных препаратов и у разных людей, как и индивидуальные суждения о балансе пользы и риска. Достижение информированного согласия по этим вопросам требует как хорошей исследовательской информации, так и прочных терапевтических отношений между пациентами и медицинскими работниками. Более того, люди меняются со временем, и их потребности в психическом здоровье тоже. Опять же, диалог жизненно важен, если мы хотим использовать такие терапевтические инструменты, как лекарства, с максимальной пользой.
Помимо медикаментов существуют и другие терапевтические средства, которые мы можем и должны использовать при наличии показаний. Психологическая и социальная помощь являются важнейшими элементами лечения при шизофрении, как и при большинстве психических заболеваний. Мы пренебрегаем ими в ущерб себе.
В первую очередь, психообразование для пациента и его семьи помогает развить понимание болезни и ее лечения, а также укрепляет терапевтический альянс между пациентом, семьей и медицинскими работниками. Другие психологические подходы, доказавшие свою пользу для определенных людей, включают CBT, семейные интервенции, арт-терапию (особенно при негативных симптомах), группы самопомощи и поддержку сверстников. Эти методы лечения и ресурсы не всегда доступны во всех регионах, но они могут внести существенный вклад в лечение, если их можно найти.
Особый интерес представляет CBT для некоторых людей с шизофренией, сосредоточенная на оказании им помощи в борьбе с постоянным бредом и галлюцинациями; установлении связей между мыслями, чувствами, действиями, симптомами и функционированием; и переоценке восприятия, убеждений или рассуждений других людей в связи с симптомами. CBT может включать в себя мониторинг собственных мыслей, чувств или поведения в отношении симптомов; продвижение альтернативных стратегий преодоления; уменьшение дистресса; и улучшение функционирования. При правильном использовании CBT может быть очень эффективной.
Социальное вмешательство также важно при шизофрении. Конкретные меры зависят от конкретных обстоятельств. Вмешательство может включать оценку социальных и профессиональных потребностей, предоставление информации и обучение, а также консультации по финансовым и практическим вопросам, связанным с жильем, профессией и социальным функционированием. Многие люди с шизофренией испытывают особые трудности с получением и сохранением жилья. Важно обеспечить, чтобы жилье соответствовало потребностям человека и чтобы не было предотвратимых психосоциальных стрессов, которые могут помешать лечению или затруднить выздоровление.
Трудовая терапия может сыграть жизненно важную роль для многих людей с шизофренией, особенно для тех, у кого повторяются эпизоды психоза. Образование, обучение и трудоустройство способствуют восстановлению после эпизодов болезни и долгосрочному поддержанию хорошего психического здоровья. Дневные стационары и центры дневного пребывания являются полезным центром внимания для многих, а также дают возможность для детальной клинической оценки и общения с семьей и опекунами. Социальная работа поддерживает все эти мероприятия, а также выявляет и помогает преодолеть стресс семьи и опекунов, который может быть серьезной проблемой при шизофрении.
Все эти мероприятия - медикаментозное лечение, психологическая помощь и социальная поддержка - имеют доказанную пользу при шизофрении, как и при других психических заболеваниях. И все же многие мифы и заблуждения сохраняются, как и во времена Дункана. Я провожу большую часть своего дня, выслушивая убеждения, тревоги и опасения людей по поводу шизофрении, прежде чем попытаться направить пациентов и семьи к фактам о заболевании, оптимальном лечении и наилучшем курсе действий для этого человека и этой семьи в данный момент.
На глобальном уровне одной из самых больших трудностей в лечении является доступ к услугам, даже в богатых странах. Американский психиатр Э. Фуллер Торри пишет об этой проблеме в США в своей книге 2014 года "Американский психоз: как федеральное правительство разрушило систему лечения психических заболеваний". Торри указывает, что в 1955 году в США было 340 государственных (на уровне штатов и округов) психиатрических коек на 100 000 населения. К 2010 году на 100 000 населения приходилось всего 14 государственных психиатрических коек, и штаты продолжали закрывать койки. Результат? В 1970-х годах около 5 процентов заключенных в тюрьмах страдали серьезными психическими заболеваниями. С 2007 по 2012 год этот показатель увеличился до 20-40 процентов. В тюрьме округа Хиндс в штате Миссисипи около двух третей заключенных принимали антипсихотические препараты.
Торри утверждает, что выписка сотен тысяч тяжело психически больных людей из больниц без надлежащего ухода со стороны общества привела к такой ситуации. Он прав - и многие из этих людей больны шизофренией. Одной из причин такой ситуации является широкое отрицание обществом существования тяжелых психических заболеваний (таких как шизофрения) и необходимости ухода за ними. Более подробно я обсуждаю этот вопрос в Заключении к этой книге. Подведу краткий итог: лечение работает, но оно требует усилий и ресурсов - как стационарных ресурсов, так и амбулаторных структур для постоянного ухода. К сожалению, такой уровень поддержки не всегда доступен людям с шизофренией, даже в богатых странах.
Доктор Адриан Пласкитт, врач общей практики из Австралии, написал об этом в газете Guardian в 2021 году, призывая улучшить услуги для психически больных:
Когда люди тяжело психически больны, они попадают в "острый список". Раньше я получал звонки по этому поводу и активно взаимодействовал с местным отделением психического здоровья. Теперь, когда кризис миновал, они выбывают из этого списка, и за ними не ведется постоянное наблюдение со стороны врача, который их знает и у которого с ними сложились отношения. В целом, люди с тяжелыми психическими заболеваниями, такими как шизофрения, в Ньюкасле [город в Новом Южном Уэльсе, Австралия], которые находятся в стабильном состоянии, не имеют постоянного контакта с психиатром (если у них нет денег).
Каковы же решения Пласкитта? Неудивительно, что первые два пункта в его списке носят скорее социальный, чем медицинский характер: "постоянно повышать пособия для ищущих работу", чтобы вывести больше людей из бедности, и "предоставлять хорошо финансируемое государственное жилье". Пласкитт также рекомендует направить услуги по охране психического здоровья на людей с тяжелыми заболеваниями, обеспечить высококачественную поддержку родителям и уход за детьми для самых маленьких, направить финансирование школ на школы с высокой потребностью, разработать глубокие вмешательства для семей, испытывающих трудности, разработать адекватные планы лечения для людей, страдающих от наркотиков, и для тюрем, а также внедрить телепсихиатрию для обеспечения большего терапевтического охвата.
Пласкитт прав: все эти меры необходимы в дополнение к более традиционному психиатрическому лечению. Его рекомендации одинаково применимы как к США, так и ко многим другим странам, от Ирландии до Индии (как мы видели в главе 1). Все эти шаги жизненно необходимы, если мы хотим решить весь спектр проблем, с которыми сталкиваются люди с шизофренией и другими психическими заболеваниями - не только их основные симптомы, но и повышенный риск безработицы, бездомности и социального упадка. Вся психиатрия социальна.
Хелен, 35-летняя женщина с хронической шизофренией, с матерью которой мы познакомились в начале этой главы, все еще находится в своей спальне, как и большую часть последних десяти лет. Мать Хелен сидит в клинике, надеясь, что у меня появится новая идея о том, как помочь Хелен. Я ломаю голову над тем, что мы можем сделать: ранее мы предлагали множество лекарств и других форм терапии (ни одна из которых не помогла Хелен), привлекали в разное время всех членов нашей многопрофильной команды (чтобы узнать, установит ли Хелен контакт с кем-либо из них) и проводили многочисленные семейные встречи в течение многих лет (которые Хелен редко посещала) - все это дало очень ограниченный эффект.
Мать Хелен знакома с законодательством, регулирующим принудительную психиатрическую госпитализацию ("секционирование"),и она знает, что Хелен не соответствует этим строгим критериям. Тем не менее, она спрашивает, не могу ли я "немного обойти закон, чтобы Хелен положили в больницу, и посмотреть, как все пройдет?". Я не могу этого сделать, но я понимаю ее отчаяние. У нее разрывается сердце от того, что ее ребенок остается таким отстраненным от жизни.
В конце концов, я соглашаюсь снова навестить Хелен на дому вместе с нашей новой участковой медсестрой по охране психического здоровья. Возможно, Хелен поговорит со мной, когда я постучу в дверь, даже если она по-прежнему отказывается от встреч с нашим клиническим психологом и продолжает отказываться от антипсихотических препаратов, которые так помогли ей в прошлом. Возможно, наша новая медсестра сможет наладить контакт с Хелен и убедить ее встречаться раз в неделю, чтобы все обсудить. Никогда не знаешь. Мы будем продолжать попытки.
Мать Хелен вздыхает. У моего дяди была шизофрения, - говорит она, - и его состояние улучшилось только тогда, когда его поместили в психиатрическую больницу".
'Как долго он был в больнице?' спрашиваю я.
Он прожил там 30 лет и умер", - говорит она.
'Не лучше ли, чтобы Хелен была дома?' спрашиваю я. Даже если у нее нет той жизни, которую вы или я хотели бы для нее, и даже если она большую часть времени отстранена от мира? Конечно, провести десятилетия в психиатрической больнице и умереть там - это еще хуже, даже если бы такое было возможно сегодня?".
Мать Хелен смотрит прямо на меня: "Я не знаю", - говорит она. "Я действительно не знаю". Она надевает пальто и уходит.
Глава 5. Лечение: Лечение психических расстройств в прошлом
Джеймс - энергичный мужчина в возрасте около девяноста лет, когда я встретил его в конце 1990-х годов. Я - психиатр-стажер в Дублине, а Джеймс - многолетний пациент психиатрической амбулатории. У Джеймса диагноз "шизоаффективное расстройство", смесь шизофрении и маниакальной депрессии (биполярное расстройство). Он не лежал в больнице уже несколько десятилетий и хорошо переносит низкую дозу антипсихотических препаратов и поддержку нашей участковой медсестры по охране психического здоровья.
Когда я впервые вижу его, Джеймс живет в доме престарелых, где он кажется счастливым. Джеймс никогда не был женат. Его родная семья разъехалась много лет назад после ссоры, подробности которой остались в прошлом. В результате Джеймс ни с кем не общается, кроме других постояльцев дома престарелых, персонала и нашей команды психиатров. Джеймс любит поболтать, когда приходит в клинику. Я люблю слушать.
Джеймс рассказывает истории о своих госпитализациях в первой половине жизни. До начала пятидесятых годов у Джеймса были повторяющиеся эпизоды психических заболеваний, характеризующиеся тревожным поведением, паранойей и членовредительством. Он бесчисленное количество раз попадал в психиатрические больницы, часто по требованию полиции.
Лечебные учреждения Джеймса были разными: длинными и короткими, полезными и бесполезными, терапевтическими и травмирующими. Он видел все: физическое усмирение, когда он был агрессивен, электросудорожную терапию, когда у него была депрессия, и любое количество лекарств от паранойи. Некоторые методы лечения помогли. Некоторые не помогли.
Мне нравятся рассказы Джеймса, но меня интригует один нерешенный вопрос: что его остепенило? Почему госпитализация Джеймса закончилась так внезапно, в его пятидесятилетнем возрасте?
Когда я задаю ему этот вопрос, Джеймс усмехается. "Все успокоилось, - говорит он, - в больнице Ричмонд в 1952 году". Хирургическая больница Ричмонд, ныне закрытая, находилась в центре Дублина, недалеко от психиатрической больницы Грейнджгорман (позднее известной как больница Святого Брендана), куда Джеймса часто помещали, когда он был психически болен.
Что произошло в Ричмонде в 1952 году, что так помогло вам? спрашиваю я, очарованный. 'Тогда мне сделали лоботомию', - говорит Джеймс. Это было лучшее, что когда-либо случалось со мной".
Черный кот сидит на солнце, торжественно вылизывая свой хвост. Он сидит на стене у красивого здания из красного кирпича, в котором когда-то располагалась хирургическая больница Ричмонда, недалеко от берега дублинской реки Лиффи. Я люблю кошек, а эта - просто красавица, с черной шерстью и большими, притягательными глазами. Кошка тихонько мяукает и смотрит прямо на меня.
Нарядное здание в этом удивительном месте изначально было монастырем, построенным монахинями-бенедиктинками в 1688 году. В 1810 году он стал рабочим домом для бедняков Дублина. Полностью перестроенное в 1901 году из потрясающего красного кирпича и терракоты, оно затем превратилось в хирургическую больницу Ричмонда. Больница функционировала в течение 86 лет, а в 1987 году закрылась. Затем здание недолго служило зданием суда, после чего было переоборудовано под офисы, центр для проведения мероприятий и - похоже - дом для этой кошки, которая сейчас трется о мои ноги в поисках ласки. Ей повезло. Я провожу немного времени, разговаривая с ней.
Учитывая близость к психиатрической больнице Грейнджгорман, которая находится вверх по дороге, хирургическая больница Ричмонда была очевидным местом для проведения лоботомии, когда печально известная операция была введена в ирландских "психиатрических больницах" в 1940-х годах. Положительный опыт лоботомии Джеймса в 1950-х годах был скорее исключением, чем правилом, но его история демонстрирует важный момент в истории психиатрии: в первые годы применения любой новой терапии редко бывает ясно, работает она или нет, и есть ли существенные различия в результатах у разных людей. Один размер не подходит всем, поэтому может потребоваться много лет, чтобы выяснить, что работает лучше для кого, а что не работает вообще.
В результате для лечения психических заболеваний использовались все мыслимые и немыслимые методы лечения. Лоботомия - лишь один из длинного списка методов лечения, которые внедрялись с большим энтузиазмом, а затем теряли свою популярность, когда становились очевидными негативные последствия или обнаруживались более безопасные альтернативы. В этой главе рассматриваются некоторые из наиболее известных и, в некоторых случаях, печально известных методов лечения в этой неоднозначной истории, включая простую институционализацию (в XIX и начале XX века), лечение малярии (в 1920-х годах), лечение инсулином (1930-е годы) и, конечно же, лоботомию (1940-е годы).
Истории этих методов лечения вызывают глубокую тревогу в ретроспективе, поскольку чрезмерный энтузиазм и принятие желаемого за действительное затуманивали рассудок врачей и руководителей приютов в их рвении опустошить свои учреждения. Терапевтический оптимизм переходил в терапевтическое отчаяние, когда персонал приютов цеплялся за любое лечение, которое давало хотя бы малейшую возможность сделать пациентов, находящихся на длительном лечении, пригодными к выписке. Эти методы лечения и уроки, которые они нам преподают, заслуживают пристального внимания даже сегодня, почти столетие спустя.
Черная кошка рыскает по задней части здания бывшей хирургической больницы Ричмонда. Она даже не подозревает о многослойной истории, которая ее окружает. Она бесшумно исчезает в кустах. Я остаюсь один.
Институционализация
Ранние методы лечения психических заболеваний были многочисленными, разнообразными и полными энтузиазма. В 1858 году врачи психушки Джон Чарльз Бакнилл и Дэниел Х. Тьюк обобщили "мнения древних медицинских писателей о лечении сумасшедших" в своем "Руководстве по психологической медицине":
Музыка - это первое зафиксированное средство, применяемое, насколько нам известно, для облегчения безумия. Тот древний музыкант, о котором говорили, что он извлекал тоны, которые были эхом гармоний сферы, "взял арфу и играл своей рукой; так Сол освежился и выздоровел, и злой дух отошел от него". Музыка, похоже, также была настоятельно рекомендована Асклепиадом.
Асклепиад из Вифинии был греческим врачом в первом веке до нашей эры. Он преподавал и практиковал греческую медицину в Риме, стремясь лечить все виды заболеваний "безопасно, быстро и приятно". Подход Асклепиада был направлен на восстановление гармонии с помощью диеты, физических упражнений и купания. Он утверждал, что "человек - плохой врач, у которого нет двух или трех средств, готовых к применению в каждом случае болезни".
Асклепиад глубоко интересовался "безумием" и считал, что музыка поддерживает "психогенное равновесие" у людей с психическими заболеваниями. Он прописывал различные виды музыки для различных психических состояний, хотя и предостерегал от флейты, которая была слишком энергичной. Лучше всего подходила нежная музыка, направленная на успокоение и восстановление души.
Как мы видели в главе 1, в последующие века появилось множество гораздо менее приятных методов лечения "безумия", поскольку фольклорные и медицинские объяснения "безумия" яростно конкурировали от Древней Греции до Китая и от Рима до исламского мира. Во многих местах использовались такие методы лечения, как кровопускание, рвота, очищение, опиум и травы, а также побои и физическое сдерживание. Опека и контроль, похоже, были неотделимы от ухода и лечения. Несмотря на просвещенную риторику многих, схемы лечения часто были суровыми и немилосердными, а результаты - плачевными.
Социальная изоляция была единственной постоянной чертой. К концу восемнадцатого века многие люди с психическими заболеваниями были заточены дома, томились в тюрьме или постоянно оставались бездомными, бродя по сельской местности и городским улицам в состоянии глубокого запустения и недолеченной болезни. Появление приютов в девятнадцатом веке было направлено на решение проблемы заброшенности душевнобольных и смягчение социальных проблем, которые они, как считалось, вызывали. Для достижения этой цели появляющиеся учреждения были связаны с новым, очевидно, более гуманным подходом к лечению, широко известным как "моральное управление".
Моральное управление было направлено на то, чтобы относиться к каждому пациенту как к личности и использовать разум, дискуссии, занятия и упражнения в качестве активной терапии, а не простого сдерживания. Идея была прекрасной, но, как мы видели в главе 1, неудержимый рост приютов вскоре сместил акцент с лечения отдельных людей на управление учреждениями. Акт приема стал лечением. В конце концов, ничто больше не имело значения. Институционализация - вот и все.
Доминирование приюта в медицинской мысли XIX века наглядно продемонстрировано в трудах Джорджа Филдинга Блэндфорда (1829-1911), относительно просвещенного врача, который был страстно озабочен судьбой душевнобольных, стремился к улучшению ухода за ними и все же соблазнился приманкой приюта. Даже свободомыслящие люди не могли противостоять власти этого учреждения.
Блэндфорд родился в Уилтшире в 1829 году. Он учился в престижной школе Регби, затем в колледже Уодхэм в Оксфорде, а затем изучал медицину в больнице Святого Георгия в Лондоне. Блэндфорд получил диплом врача в 1857 году и всю жизнь интересовался психическими заболеваниями. Он работал лектором по психологической медицине в больнице Святого Георгия с 1865 по 1902 год.
В 1871 году Блэндфорд опубликовал сделавшую карьеру книгу под названием "Безумие и его лечение: Lectures on the Treatment, Medical and Legal, of Insane Patients. Один из лучших учебников своей эпохи, объемный том Блэндфорда демонстрирует как идеализм врачей психушек XIX века, так и границы их мышления в растущей тени мрачных учреждений.
В своем тексте, который пользовался большим влиянием в течение нескольких десятилетий, Блэндфорд рекомендовал раннее вмешательство, пока случаи заболевания были еще "очень излечимы":
На ранних стадиях безумие является очень излечимым расстройством; но из-за упрямства друзей снова и снова случается так, что излечимая стадия проходит задолго до принятия каких-либо мер по исправлению ситуации, и пациент попадает к нам уже признанным и безнадежным сумасшедшим, требующим ухода, а не лечения, чтобы его держали в заточении до конца его естественной жизни.
К 1871 году Блэндфорд осознал, насколько приюты расходятся с идеалами морального управления, отметив, что "закрытие человека в приюте вряд ли можно назвать моральным лечением". Исходя из этого, Блэндфорд рекомендовал родным и близким сначала попытаться лечить больного вне лечебного учреждения, в идеале используя относительно щадящие средства:
В собственном доме, или у друзей, или на экскурсии с членами семьи, с сопровождающим или без него, пациент может пройти период отдыха и лечения, и вы можете обоснованно надеяться, что ваши советы в отношении всего этого будут соблюдены, и если следовать им неукоснительно, то наступит выздоровление.
Но если пациенту становится хуже, а не лучше - если он не слушает советов и не поддается никакому лечению, кроме принудительного - если бред проявляется и становится все более грозным, ваш долг - представить, не пациенту - ибо это бесполезно - а его друзьям, настоятельную необходимость законного ограничения; чтобы, прежде всего, сохранить его в безопасности...".
Блэндфорд утверждал, что в этот момент место содержания пациента не имеет значения, поскольку "если он дико маньячен, ему будет все равно, где находиться; если глубоко меланхоличен, все места будут его одинаково". Однако, "несомненно, совершенством лечения было бы помещение пациента в психушку, где другие заключенные были бы не сумасшедшими, а здравомыслящими людьми". В отсутствие такого места лучшим вариантом было правильное "моральное лечение", с особым акцентом на физические упражнения, которые все чаще рекомендовались в качестве лечения по мере развития XIX века:
Под главой морального лечения следует рассматривать вопрос о занятиях, упражнениях и развлечениях; ведь ничто не имеет большего значения не только для благополучия хронических, но и для излечения последних случаев. Все три вида занятий в свою очередь являются необходимыми и обязательными, хотя не все они одинаково необходимы одному и тому же человеку.
Для одного телесные упражнения являются необходимостью. При подострой, беспокойной, бессонной мании длительная мышечная работа наведет сон и подействует как седативное средство, более эффективное, чем лекарства. Тяжелые физические упражнения отвлекут другого, чьи мысли постоянно заняты меланхоличными темами. Я знаю человека, который целый день копался в саду - вырыл яму и снова наполнил ее, если не было другого занятия для его лопаты, - и получил от этого пользу.
В государственных лечебницах гораздо больше возможностей для выполнения тяжелой физической работы, чем среди частных пациентов. Последних, особенно дам, очень трудно подвергнуть достаточной физической нагрузке. Многие дамы стали бы лучше, если бы их заставили выполнять тяжелую дневную работу, которую многие делают в наших общественных убежищах; но кроме ходьбы, практически невозможно обеспечить их какими-либо упражнениями.
У джентльменов дела обстоят несколько лучше: они могут ездить верхом, играть в крикет, бильярд, кегли, футбол; но игра - это не то же самое , что регулярная работа, а регулярная работа и длительные физические упражнения имеют большую ценность, чем короткий, но более суровый труд в играх.
Вера Блэндфорда в нравственное лечение была одновременно сильной и поразительно наивной. Убежища, которые он рекомендовал, все чаще предлагали не более чем холодное, жестокое сдерживание. Романтическое видение Блэндфорда и многих его коллег было жестоко предано суровой реальностью переполненных, антисанитарных учреждений. К началу двадцатого века стало ясно, что необходимо что-то менять. Приюты не могли продолжать существовать в прежнем виде.
Блэндфорд вышел на пенсию в 1909 году и умер два года спустя. Он не дожил до одного из самых неожиданных наследий институтов, которые он и другие с такой готовностью поддерживали: некритичного энтузиазма по отношению практически к любому новому методу лечения, который, казалось, давал возможность выписать пациентов - но который также открывал возможность чрезмерного энтузиазма и, в худших случаях, неисчислимого вреда для глубоко институционализированных людей. В истории психиатрии есть много примеров таких методов лечения, включая, прежде всего, лоботомию, которую мы рассмотрим в ближайшее время. Все они были направлены на ликвидацию огромных "психиатрических больниц", которые Блэндфорд и его коллеги поощряли создавать и готовы были поддерживать.
Однако такие печально известные методы лечения, как лоботомия, являются лишь наиболее известными примерами замечательной тенденции к применению новых методов лечения, которая была широко распространена в психушках в начале двадцатого века. Здесь стоит сделать небольшую паузу, чтобы рассмотреть один из других, менее известных примеров этой тенденции: экспериментальную хирургическую бактериологию. Этот метод лечения был, пожалуй, самой вопиющей демонстрацией риска необузданного терапевтического энтузиазма в психиатрии. Его тревожная история в удивительной степени сосредоточена всего лишь на одном человеке: американском психиатре Генри Эндрюсе Коттоне (1876-1933).
Коттон учился в Европе у Эмиля Крейпелина и Алоиза Альцгеймера, а также в Университете Джона Хопкинса у Адольфа Мейера, все из которых были мировыми лидерами в своих областях. Карьера Коттона должным образом развивалась, и с 1907 по 1930 год он занимал должность медицинского директора государственной больницы Нью-Джерси в Трентоне. В этот период Коттон разработал мнение о том, что психические заболевания являются результатом невылеченных инфекций в организме, и на этой основе он и его сотрудники занялись экспериментальной хирургической бактериологией. Это включало удаление некоторых или всех зубов, миндалин, селезенки, толстой кишки, яичников или других органов у пациентов. Коттон был абсолютно убежден, что его лечение работает, и его коллеги в психушке либо соглашались с ним, либо считали, что не могут возражать.
Коттона прославляли на общественных и профессиональных аренах. Пациенты и семьи умоляли предоставить им доступ к его лечению, эффективность которого, по утверждению Коттона, составляла 85%. Однако не было ни надлежащей внешней проверки его работы, ни рецензируемого научного консенсуса в ее поддержку, ни объективного анализа результатов. Такая ситуация сохранялась в течение многих лет.
К счастью, не все психиатры были согласны с Коттоном о важности сепсиса. В 1925 году Сенат штата Нью-Джерси распорядился провести расследование. Постепенно вырисовывалась ужасающая картина: Коттон, охваченный желанием облегчить страдания и увлеченный идеей инфекции, теперь руководил большой психушкой, полной пациентов без зубов, многие из которых с трудом ели и говорили. Дальнейший анализ показал, что до 45 процентов пациентов умерли. В итоге операции были прекращены.
Хотя экспериментальная хирургическая бактериология в то время не была подкреплена доказательствами и сегодня кажется варварством, Коттон не был чудовищем. За время работы в Трентоне Коттон внес бесчисленные положительные изменения в работу учреждения, отменив механические ограничения, создав школу медсестер, введя трудотерапию, наняв социальных работников и установив пожарную сигнализацию.
Так что же произошло? Почему экспериментальная хирургическая бактериология продолжалась так долго после того, как должна была прекратиться? Почему никто не выступил против?
Ответ кроется в глубоком разочаровании Коттона пессимизмом его коллег-врачей, работавших в больших, переполненных приютах начала XX века. Коттон был увлечен новыми открытиями о бактериях в общей медицине. И как только идеи Коттона об инфекции получили развитие, его терапевтический энтузиазм взял верх, доведя экспериментальную хирургическую бактериологию до точки, которая была совершенно необоснованной и откровенно опасной. У Коттона не было готового механизма для серьезного противодействия: он занимал влиятельное положение медицинского директора, а его сотрудники, как и Коттон, отчаянно желали чудесного исцеления.
История экспериментальной хирургической бактериологии ужасает. Это история терапевтического энтузиазма, который зашел слишком далеко, без какого-либо механизма оценки результатов для пациентов. Однако это не единственная подобная история в психиатрии, хотя не все подобные истории так сосредоточены на одном человеке, как эта - на Коттоне. Другие новые биологические методы лечения были более широко приняты и широко использовались психиатрической профессией в целом. Далее мы рассмотрим три наиболее важных из этих методов лечения, начиная, пожалуй, с самого маловероятного из всех: лечения малярией.
Терапия малярии
Технологический университет Дублина (ТУ Дублин) - это новый ирландский университет с потрясающим кампусом в Грейнджгормане, недалеко от центра Дублина. Будучи первым технологическим университетом Ирландии, ТУ Дублин предлагает широкий спектр программ, охватывающих искусство, бизнес, науку, инженерию и технологии. В университете обучается около 28 500 студентов и исследователей со всей Ирландии и со всего мира. В кампусе кипит жизнь: студенты едут на занятия на велосипедах, ученые бегают с ноутбуками, а жители района гуляют по территории с детьми. Здесь одновременно оживленно и спокойно. Мне это нравится.
Глядя на эту сцену сегодня, случайный наблюдатель может не заметить, что этот впечатляющий кампус площадью 73 акра расположен на месте одной из старейших психиатрических больниц Ирландии, известной под разными названиями: Ричмондская психушка для лунатиков, окружная психиатрическая больница Грейнджгорман, а с 1958 года - больница Святого Брендана. Джеймс, с которым мы познакомились в начале этой главы, часто находился здесь в 1930-х и 1940-х годах, а в 1952 году в хирургической больнице Ричмонда ему была проведена операция лоботомии, которая положила конец его неоднократным психиатрическим госпитализациям.
Richmond Lunatic Asylum, если использовать ее первоначальное название, открыла свои двери в 1814 году, почти два столетия работала как психиатрическая больница и закрылась для пациентов в 2013 году, когда рядом был открыт центр Phoenix Care Centre. С тех пор здания и территория больницы были значительно перестроены в рамках крупнейшего в Европе проекта по развитию высшего образования. Сегодня, когда работы близятся к завершению, старая больница превратилась в нечто поразительно современное, но также - для тех, кто смотрит внимательно - в нечто, что чтит сложную историю этого места.
Я сижу в университетском кафе и смотрю на красивые каменные здания, расположенные по всему кампусу, с множеством открытых пространств, дорожек и игровых площадок, создающих ощущение простора и гостеприимства. Многие здания психиатрической больницы были искусно перепрофилированы для преподавания и исследований, с продуманным использованием света и пространства. Я помню, когда эти здания выглядели и ощущались совсем по-другому. С 2005 года, когда я работал психиатром в соседней университетской больнице Mater Misericordiae, я время от времени навещал пациентов здесь, в старом здании St Brendan's. В то время больница Грейнджгорман находилась в глубоком упадке. Многие ее здания находились в плачевном состоянии. Это было печальное, полуразрушенное место, отягощенное призраками.
По иронии судьбы, с приходом Дублинского университета большая часть кампуса вернулась к своему первоначальному великолепию, когда больница впервые открылась в 1814 году: благоустроенная территория, наполненные светом интерьеры и чистая кирпичная кладка. За два столетия, прошедшие с того времени до наших дней, за стенами этой лечебницы прожили десятки тысяч жизней, пациенты и персонал прошли через двести лет психических заболеваний и выздоровления, опеки и ухода, триумфа и отчаяния, жизни и смерти.
Допивая кофе и выходя вместе с толпой студентов, я подумал, что в этих стенах происходили самые захватывающие, маловероятные и часто трагические эпизоды в истории психиатрии. С момента своего основания больница в Грейнджгормане была в авангарде терапевтических инноваций в лечении психбольниц, начиная с морального управления начала девятнадцатого века и заканчивая экспериментальными биологическими методами лечения начала двадцатого века. Возможно, самая маловероятная из этих инноваций была известна как малярийная терапия - подход к лечению, который был настолько же невероятным, насколько и популярным, и который в 1927 году принес Нобелевскую премию его инициатору, Юлиусу Вагнеру-Яуреггу.
Вагнер-Яурегг родился в Вельсе, Верхняя Австрия, в 1857 году. Он изучал медицину в Венском университете с 1874 по 1880 год. Как врач, Вагнер-Яурегг больше всего интересовался пиротерапией - лечением психических заболеваний путем вызывания у пациента лихорадки или высокой температуры. В 1917 году Вагнер-Яурегг попробовал вводить малярийных паразитов пациентам с общим парезом умалишенных - нервно-психическим заболеванием, вызванным прогрессирующим сифилисом мозга. В то время общий парез умалишенных был крайне тяжелым инвалидизирующим состоянием, которое часто встречалось в психушках и обычно приводило к летальному исходу.
Учитывая явные проблемы, связанные с общим парезом у сумасшедших, и тот факт, что для лечения малярии был доступен хинин, риски лечения малярии в то время считались приемлемыми. Кроме того, врачи приютов были не прочь попробовать все, что могло бы облегчить страдания явно неизлечимых пациентов, переполнявших их больницы. В результате лечение малярии оказалось очень популярным, как только стало ясно, что оно открывает возможности для опустошения огромных учреждений, которые в первые десятилетия двадцатого века оставались раздутыми, глубоко антисанитарными и в целом нежизнеспособными.
Лечение малярии было начато в Грейнджгормане в середине 1920-х годов, его пионером стал доктор Джон Данн, знаменитый и известный врач психушки, который был назначен помощником врача в больнице в 1922 году. Впоследствии Данн занимал должность главного врача с 1937 по 1965 год и стал одной из знаковых фигур в ирландской психиатрии двадцатого века. Данн услышал о лечении малярии на встрече в 1925 году и написал о своем раннем применении терапии в Грейнджгормане в журнале "Journal of Mental Science" в июле 1926 года.
К этому моменту Данн опробовал лечение малярии на 35 пациентах, и он представил результаты по первым 25, потому что об остальных 10 было еще слишком рано . Большинство из 25 пациентов Данна находились в Грейнджгормане в течение длительного времени и были на поздних стадиях общего пареза умалишенных. Сначала Данн собирал комаров у таможенников в Дублине, чтобы заразить пациентов малярией, но комары не кусались в прохладном климате Ирландии, поэтому он перешел на использование малярийной сыворотки (из крови) из Лондона. Результаты лечения 25 пациентов были неоднозначными: у восьми пациентов состояние значительно улучшилось (двое даже были выписаны из приюта); у семи - в незначительной степени; у пяти - не изменилось; и пятеро умерли - от пневмонии, судорог и общего пареза рассудка.
Эти результаты не были впечатляющими, но Данне опробовал терапию только на пациентах с самыми тяжелыми заболеваниями, которые в целом считались неизлечимыми. Данн пришел к выводу, что лечение малярией, если его назначить на ранней стадии, может дать разумную надежду на излечение общего пареза умалишенных. К 1929 году смертность от этого заболевания в Грейнджгормане должным образом снизилась с примерно 35 смертей в год до начала лечения малярией до пяти смертей в год после его введения. Разница была поразительной.
Подобные результаты наблюдались и в других странах, так что Данн был не одинок в своем (умеренном) энтузиазме по поводу новой терапии. В 1927 году Вагнер-Яурегг получил Нобелевскую премию по медицине за свою инновацию. В последующие десятилетия в психушках произошли заметные изменения в отношении общего пареза умалишенных. Лечение малярии привело не только к снижению смертности от этого заболевания, но и к увеличению количества выписанных пациентов, причем, по некоторым данным, уровень ремиссии достигал 46 процентов. Все это способствовало неуклонному снижению общего пареза умалишенных в психиатрических учреждениях, включая Грейнджгорман. Однако, возможно, наиболее существенным является то, что в этот период также снизилась частота новых случаев общего пареза ума , поскольку более эффективные методы лечения стали доступны на более ранних стадиях сифилиса, что позволило сократить число случаев прогрессирования заболевания, которые развились в первую очередь. В целом, ситуация с общим парезом умалишенных изменилась самым удивительным образом.
В середине 1940-х годов Уильям Саргант и Элиот Слейтер, два ведущих психиатра знаменитой больницы Модсли в Лондоне, опубликовали относительно трезвую оценку лечения малярией в своей книге "Введение в физические методы лечения в психиатрии". Саргант и Слейтер отметили несомненный успех Вагнера-Яурегга в открытии области биологических методов лечения в психиатрии, но также указали, что терапевтический эффект лечения малярией заключался в том, что оно вызывало лихорадку, а не в каких-либо особенностях самой малярии. Они предположили, что могут существовать другие способы вызвать лихорадку, которые предпочтительнее прививки от малярии. Кроме того, они подчеркнули, что прогресс в лечении сифилиса на ранних стадиях должен был предотвратить ухудшение состояния многих пациентов до общего пареза. Благодаря этим достижениям новые случаи заболевания стали редкими. Казалось, что битва против этого ужасного заболевания наконец-то выиграна.
А что стало с Вагнером-Яуреггом после необычайного признания, которое он получил в результате лечения малярии? Австрийский врач продолжил использовать различные гормоны для лечения психических заболеваний, а в более позднем возрасте поддерживал нацистскую партию, хотя его первая жена, Бальбина Фрумкина, была еврейкой. Как и многие его современники, Вагнер-Яурегг присоединился к движению евгеники и рекомендовал принудительную стерилизацию преступников и людей с психическими заболеваниями. Он умер в 1940 году, прожив жизнь, которая во многом определялась искренним желанием помочь душевнобольным, но также политической идеологией нацистов, терапевтическим энтузиазмом своего времени и (в некоторой степени) отсутствием строгих методов проверки экспериментальных методов лечения в психиатрии. Очевидный успех малярийной терапии остается предметом многочисленных дискуссий и сегодня.
К 1950-м годам малярийная терапия, которая доминировала в 1920-х годах, стала увлекательной сноской в истории психиатрии, драматическим методом лечения разрушительного заболевания, которое теперь в значительной степени можно было предотвратить. Сегодня, спустя почти столетие после начала лечения малярии в Грейнджгормане, я участвую в проекте "Истории Грейнджгормана" - разнообразной программе мероприятий, публикаций и учебных возможностей, которые помогут раскрыть историю необычного места Грейнджгорман и его окрестностей. История психиатрической больницы является ключевым элементом этой работы, как и истории различных методов лечения, которые получали пациенты учреждения на протяжении 199 лет его функционирования в качестве психиатрической больницы. Лечение малярии - одно из них.
Проект "Истории Грейнджгормана" осуществляется под руководством Агентства по развитию Грейнджгормана и Ирландской королевской академии совместно с Городским советом Дублина, Управлением здравоохранения, Национальным архивом Ирландии, Университетом Дублина и местными жителями. Программа "Истории Грейнджгормана", как общественно-историческая программа, фокусируется на исследованиях и совместных открытиях о месте Грейнджгормана, которое включало в себя работный дом и тюрьму, а также психиатрическую больницу. Конечно, меня больше всего интересует психиатрическая больница, но все три учреждения были тесно связаны между собой. Многие пациенты психиатрической больницы поступали из работного дома, а люди иногда перемещались между психиатрической больницей, работным домом и тюрьмой сложными путями, которые не всегда казались логичными. Из их историй можно многое почерпнуть.
Возможно, главный урок для меня как для врача касается роли терапевтического энтузиазма в психиатрии, а также пользы и опасности, которые он несет. До сих пор ведутся дискуссии и споры о ценности, влиянии и - самое главное - этичности терапии малярии. Хотя некоторые ее преимущества представляются очевидными, смертность от нее до конца не установлена. Многие истории остаются нерассказанными, и нет сомнений в том, что люди умирали в результате лечения. Тем не менее, общая статистика свидетельствует о том, что малярийная терапия, как бы неправдоподобно это ни звучало, сыграла ключевую роль в решении огромных проблем, связанных с прогрессирующим сифилисом в приютах начала XX века. Возможно, мы никогда не узнаем ее значение наверняка.
В любом случае, несомненно, малярийная терапия положила начало многим другим биологическим методам лечения в психиатрии в последующие десятилетия. К ним относятся столь же замечательная инсулинотерапия и, конечно, лоботомия, о которой так хорошо отзывался мой пациент Джеймс. Далее мы рассмотрим инсулинотерапию, а затем лоботомию.
Лечение инсулином
Я ем рогалик под ярким нью-йоркским солнцем. Вокруг меня город во всем его великолепии: шумные толпы, бесконечное движение и много шума. На скамейке напротив меня элегантная пожилая женщина держит в сумочке миниатюрную собачку. Она кормит ее попкорном. Слева от меня сидит мужчина в костюме и молча смотрит вдаль. О чем он думает? Вокруг дети на школьной экскурсии болтают и играют, наполненные энергией и волнением. Я доедаю свой рогалик. Что дальше?
Я нахожусь в Нью-Йорке уже неделю. Вчера я гуляла по Центральному парку, посетила Таймс-сквер и заглянула в несколько магазинов. Мое любимое место? Книжный магазин Strand на углу Бродвея и 12-й улицы, безупречно оформленная страна чудес, которая не перестает меня увлекать . Накануне вечером я посетил Бродвей и увидел Эда Харриса в роли Аттикуса Финча в экранизации Аарона Соркина романа Харпер Ли "Убить пересмешника" (1960). Это была зажигательная постановка с великолепным актерским составом, который явно был на взводе в этот вечер. Магия.
Вчера я пошла в Метрополитен-опера на "Мадаму Баттерфляй", культовую историю Пуччини о молодой японской гейше, которая твердо верит, что ее связь с приехавшим американским морским офицером - это постоянный брак. Это не так, но Метрополитен прекрасен, постановка роскошна, а публика разнообразна, как мир, - от безупречно одетых нью-йоркских стервятников культуры до меня, туриста с рюкзаком. После спектакля я брожу по городу в оцепенении, околдованный нью-йоркской ночью.
Возможно, мое самое большое удовольствие здесь - самое простое: кофе и газета "Нью-Йорк Таймс" в оживленной местной закусочной по утрам. Этот ежедневный ритуал включает в себя практически все клише, которые только можно себе представить, но я не устаю наблюдать, как истинные ньюйоркцы спешат сюда, заказывают свой (сложный) кофе, берут бублик и приветствуют бариста как старых друзей. Я чувствую себя как в кино, и у меня нет желания возвращаться в реальность в ближайшее время. Для меня этого вполне достаточно.
Сегодня, однако, я сосредоточился на главной причине моей поездки в Нью-Йорк. Я доедаю рогалик и иду в Институт психиатрии имени ДеВитта Уоллеса на Восточной 68-й улице, где мне предстоит провести семинар в рамках серии исследовательских семинаров Ричардсона по истории психиатрии. Моя тема - "История психиатрии в Ирландии", но, по правде говоря, я чувствую себя сейчас за миллион миль от Ирландии, пересекая 68-ю улицу в чудесном солнечном свете, с легким головокружением от слишком большого количества кофе и бесконечных прелестей города вокруг меня. Арии Пуччини все еще звучат в моей голове.
Институт психиатрии имени ДеВитта Уоллеса - это междисциплинарное исследовательское подразделение кафедры психиатрии Медицинского колледжа имени Джоан и Сэнфорда Вайль Корнельского университета и Нью-Йоркской пресвитерианской больницы. История этого исторического института началась в 1936 году, когда доктор Оскар Дитхельм (1897-1993), швейцарский психиатр, приехал в психиатрическую клинику Пэйна Уитни, больницу в Верхнем Ист-Сайде Манхэттена, основанную на пожертвование Пэйна Уитни (1876-1927), богатого американского бизнесмена.
Дитхельм занимал должность председателя, профессора психиатрии и главного психиатра в клинике Пейн-Уитни. Среди своих многочисленных достижений Дитхельм посвятил особые усилия расширению библиотеки клиники, и, когда он вышел на пенсию в 1962 году, книжная коллекция была названа в его честь: Библиотека Оскара Дитхельма. Сегодня коллекция насчитывает около 35 000 наименований книг на английском языке, а также обширные журнальные и архивные фонды, включая документы многих людей и организаций, связанных с историей психиатрии. Библиотека является сокровищницей для любознательного историка.
Перед моим сегодняшним семинаром я осмотрел коллекцию, которая включает почти все издания монографий таких ключевых фигур, как Эмиль Крепелин, Зигмунд Фрейд, Исаак Рей и Бенджамин Раш. Здесь также есть публикации по истории гипноза и психоанализа, американского движения "психической гигиены", медицинские и религиозные дискуссии о колдовстве, самоубийствах и различных других темах, а также обширная коллекция отчетов о работе приютов и больниц XIX и XX веков. Это замечательная коллекция, уникальная в мире.
В общем, я мог бы с радостью провести годы, затерявшись в этой библиотеке, выходя время от времени только для того, чтобы поесть и выпить кофе (и посмотреть бродвейское шоу). Поистине замечательно, что эта коллекция сохранилась и процветает уже почти столетие. Само здание Пэйн-Уитни было снесено в начале 1990-х годов для расширения больницы NewYork-Presbyterian, но влияние психиатрической клиники Пэйн-Уитни до сих пор ощущается в американской психиатрии.
Выходя из библиотеки Оскара Дитхельма, чтобы найти зал для семинаров, я беру в руки копию статьи, которая появилась в журнале Time в 1953 году. Очерк, озаглавленный "Больница на реке", посвящен Пейн-Уитни и включает в себя рассказ об инсулинотерапии, еще одном из экспериментальных биологических методов лечения, которые последовали за лечением малярии в рамках волны энтузиазма в отношении новых методов лечения, охватившей психиатрию в начале XX века. Хотя инсулинотерапия уже давно не используется, ее история интересна, поучительна и тревожна - как это часто бывает в истории психиатрии.
Инсулинотерапия была разработана в 1920-х и 1930-х годах доктором Манфредом Сакелем (1900-1957), австрийским психиатром. Сакель родился в Надвирне (ныне часть Украины) и изучал медицину в Венском университете с 1919 по 1925 год, специализируясь на неврологии и нейропсихиатрии. В ходе своей работы Сакель заинтересовался использованием инсулина (гормона, который обычно вырабатывается в поджелудочной железе человека) для вызывания комы и конвульсий из-за низкого уровня глюкозы в крови, вызванного инсулином. Сакель отметил, что введение инсулина и вызывание комы, как оказалось, улучшает состояние пациентов с психозом или наркотической зависимостью. Может быть, это хороший способ лечения людей с шизофренией, которые все еще переполняют огромные приюты начала двадцатого века?
На этом фоне Сакель разработал инсулинотерапию, которая включала в себя введение инсулина с целью вызвать кому пять или шесть раз в неделю по утрам до тех пор, пока не будет достигнут достаточный терапевтический ответ или пока не будет вызвано 50-60 ком. В каждом случае пациент проводил до 15 минут в глубокой коме, и кома прекращалась введением глюкозы. Это была рискованная процедура, но ее широко применяли в лечебных центрах по всему миру, в том числе и здесь, в Нью-Йорке.
В 1953 году в журнале Time была опубликована история о 18-летнем юноше, которого нашли рыдающим на кладбище в Нью-Йорке. Мальчик верил, что он Христос, что за ним следят 300 коммунистов и что за ним следят самолеты с радарами. Мальчика поместили в городскую больницу на три недели, где ему провели электросудорожную терапию, а затем перевели в Пейн-Уитни для дальнейшего лечения. На новом месте мальчику каждое утро перед завтраком делали инъекцию инсулина. Инсулин снижал уровень сахара в крови, заставлял его потеть и вызывал сонливость. Врачи не позволили ему впасть в кому, но продолжали лечение инсулином в течение 60 дней, как обычно.
В конце концов, по данным Time, параноидальный бред мальчика утих, и он начал заниматься психотерапией со своим психиатром. Time пишет, что мальчик провел полтора года в клинике Пэйна Уитни, прежде чем его смогли выписать домой и возобновить учебу в колледже. О его долгосрочных результатах не сообщается, хотя в статье говорится, что психиатры считали, что мальчику потребуется лечение в течение длительного времени, прежде чем его выздоровление будет надежным. В целом, это призрачная история, полная страданий и вопросов без ответов о болезненных переживаниях мальчика, его сомнительном лечении и долгосрочном исходе.
На данный момент невозможно узнать, в какой степени этому пациенту помогла инсулинотерапия, не навредила ли она ему, и была ли вообще какая-то разница. Лечение, конечно, звучит очень неприятно и потенциально вредно, но оно было популярно в 1940-х и 1950-х годах и широко применялось.
В середине 1940-х годов Уильям Саргант и Элиот Слейтер подробно и положительно писали об инсулинотерапии шизофрении в своей работе "Введение в физические методы лечения в психиатрии". Слейтер действительно ездил в Вену в 1934 году и видел Сакеля за работой. Слейтер сначала был настроен скептически, но через десять лет он и Саргант написали, что достоверные статистические данные в целом поддерживают лечение. Они сообщили, что, согласно исследованиям, проведенным в Швейцарии, 59 процентов людей, получивших лечение в течение первых шести месяцев после начала шизофрении, достигли полной или значительной ремиссии. Они описали аналогичные результаты, полученные в США, но добавили, что некоторые терапевты более искусны в этом лечении, чем другие, что приводит к различным результатам при использовании однихи тех же материалов. Это неудивительно: вызывать и отменять кому с помощью инсулина - сложная задача, чреватая риском.
Несмотря на значительный энтузиазм по поводу лечения, даже Саргант и Слейтер признали, что терапия сопряжена с определенными опасностями, хотя они настаивали на том, что риски лечения в целом меньше, чем риски ожидания спонтанной ремиссии шизофрении. Они писали, что, по данным из США, на 12 000 пациентов, получавших лечение инсулином, пришлось 90 смертей, половина из которых была вызвана гипогликемической энцефалопатией, которая представляет собой состояние комы или ступора в результате низкого уровня глюкозы в крови. Среди других причин смерти были сердечная недостаточность и пневмония. Саргант и Слейтер также отметили, что лечение может быть связано с легкой степенью умственной отсталости, которая в некоторых случаях может оказаться постоянной. Тем не менее, их общий отчет был положительным: инсулинотерапия работает, утверждали они, и они широко одобрили ее применение.
На самом деле, проблем с инсулинотерапией было значительно больше, чем предполагали Саргант и Слейтер. Большинство пациентов в процессе лечения страдали ожирением. У некоторых развились судороги, и было неясно, были ли они терапевтическими или нет. Другие возможные осложнения включали необратимое повреждение мозга. Уровень смертности в конечном итоге оценивался от 1 до 5 процентов, но вполне мог быть значительно выше.
В конце 1950-х - начале 1960-х годов инсулинотерапия пошла на спад, что было вызвано как растущим разочарованием в этой терапии среди медиков, так и появлением более безопасных и эффективных методов лечения шизофрении, таких как антипсихотические препараты. Сегодня инсулинотерапия принадлежит к списку экспериментальных методов лечения, которые стали определять психиатрию в первой половине двадцатого века, и находится где-то между малярией, с одной стороны, и лоботомией - с другой. Несмотря на различные недостатки, инсулинотерапия широко применялась в Ирландии, как и в других странах мира, в том числе и здесь, в Нью-Йорке, в Payne Whitney.
Сегодня, когда я заканчиваю свой семинар в Институте психиатрии имени ДеВитта Уоллеса, я задаюсь вопросом, что стало с 18-летним мальчиком, случай которого был описан в журнале Time в 1953 году? Оправился ли он от своей болезни, не говоря уже о лечении? Был ли он впоследствии помещен в психиатрическую клинику, или ему удалось пережить полтора года пребывания в больнице и заново построить свою жизнь? Мы никогда этого не узнаем.
Я снова выхожу на солнечный свет Нью-Йорка. Мир инсулинотерапии кажется теперь далеким, посреди этого современного мегаполиса. Я направляюсь в метро. Возле входа на станцию я замечаю бездомного, сидящего на тротуаре. Он разговаривает сам с собой на высокой скорости. Я разбираю некоторые его слова: "Они идут. Они идут сейчас. Они идут и будут идти всегда. Мы знаем, что они придут, но мы не можем их остановить. Никто не может. Они придут, и некоторые из них уже здесь". Он смеется.
Вокруг мужчины разложено несколько пластиковых пакетов. Маленькая собака приютилась в складках его пальто, убаюканная ритмичными, почти музыкальными высказываниями мужчины. Что станет с этим человеком и его собакой? Этот человек явно психически болен и уже некоторое время живет на улице. В прежние времена его могли поместить в "психиатрическую больницу" и назначить инсулинотерапию или какое-то другое лечение, а затем выписать, возможно, выздоровев, а возможно, и нет.
Помогли бы сегодняшние методы лечения этому человеку, если бы его поместили в современную психиатрическую клинику? Или это уже произошло, и, возможно, после выписки он стал бездомным? Следит ли кто-нибудь за ним? Заботится ли кто-нибудь об этом?
Мужчина ловит мой взгляд, когда я вхожу в метро. Он улыбается и качает головой, озадаченный моей серьезностью. Он продолжает свое бормотание. Собака смотрит на меня, не мигая. Я сажусь в поезд. Он переполнен, но это не неприятно. Я никогда не устаю от Нью-Йорка.
Лоботомия
Я сижу в театре "Черная коробка" в Голуэе, моем родном городе. Я родился и вырос здесь, на западе Ирландии. Когда я был ребенком, театра "Черная коробка" не существовало. Тогда Голуэй казался другим, ведь я закончил школу и изучал медицину в Университетском колледже Голуэя, ныне Национальный университет Ирландии в Голуэе. В 1980-х и 1990-х годах город был заметно меньше, но он также казался более близким, более близким, более знакомым. Возможно, это было потому, что я прожил здесь всю жизнь и знал каждую улицу и переулок, каждый торговый центр и жилой комплекс, каждый канал и набережную.
А может быть, моя память меня обманывает? Память может это делать.
В 2021 году друг и коллега из Тринити-колледжа в Дублине, профессор Вероника О'Кин, написала блестящую, прекрасную книгу о памяти под названием "Магазин тряпок и костей: How We Make Memories and Memories Make Us. Воспоминание - это сложный, органический процесс. Акт воспоминания связан с мышлением, эмоциями и любым количеством внутренних операций. Другими словами, каждый момент воспоминания - это также момент воссоздания. Мои детские воспоминания о Голуэе переплетаются с моим опытом, полученным здесь, когда я вырос, моей последующей жизнью вдали от Голуэя и моим эмоциональным состоянием в тот момент, когда воспоминания нахлынули на меня - как сейчас, в театре "Черная ложа", спустя много лет после того, как я жил в Голуэе.
Я устраиваюсь на своем месте. Театр заполнен до отказа, и в зале царит приятная суета. Мне нравится этот момент, наполненный предвкушением и общим опытом. Все может случиться.
Я здесь, чтобы посмотреть новую пьесу экспериментального музыкального театра под названием "Наименее похожий на другого, в поисках Розмари Кеннеди", представленную Ирландской национальной оперой на Международном фестивале искусств в Голуэе. Это печальная и глубоко трогательная история, очень актуальная для моего исследования истории психиатрии и волны биологических методов лечения, которые определяли эту дисциплину в первой половине двадцатого века.
В ноябре 1941 года Розмари Кеннеди, 23-летняя сестра Джона Ф. Кеннеди (впоследствии президента США) и Бобби Кеннеди (впоследствии сенатора США), подверглась лоботомии - спорной хирургической процедуре, заключающейся в перерезании нервных связей в передней части мозга. Розмари была умственно отсталой с рождения и большую часть своей жизни страдала от припадков и перепадов настроения. Эти проблемы заставили ее отца согласиться на операцию лоботомии, не посоветовавшись с ее матерью. Операция закончилась катастрофой. В результате Розмари стала еще более недееспособной, чем раньше, и до конца жизни нуждалась в стационарном уходе.
Опера - замечательная - поднимает множество вопросов. Почему эта операция была сделана Розмари Кеннеди? О чем думал ее отец? Что делали врачи? Как это могло произойти? Ответы на эти вопросы, возможно, еще более мучительны, чем сами вопросы. Лоботомия, без сомнения, была величайшей ошибкой в истории психиатрии и как таковая заслуживает пристального изучения.
Хотя хирургия мозга имеет долгую предысторию в медицине, лобная лоботомия для лечения психических заболеваний была разработана в начале 1930-х годов доктором Антониу Эгасом Монисом (1874-1955), португальским неврологом, который - что примечательно - разделил Нобелевскую премию за свою работу в 1949 году.
Мониз родился в Аванке, изучал медицину в Университете Коимбры, окончил его в 1899 году и занимал должность профессора неврологии в Лиссабонском университете с 1911 года до выхода на пенсию в 1944 году. Мониз также был студенческим активистом, масоном и политиком. Он был избран в парламент в 1900 году и назначен послом в Испанию во время Первой мировой войны. Позже он занимал пост министра иностранных дел и представлял Португалию на Версальской мирной конференции в 1919 году. Будучи постоянно занятым человеком, Мониз обладал огромными способностями и глубоко погружался во все, за что брался.
В 1926 году Мониз оставил политику и вернулся к медицине на полный рабочий день. Он заинтересовался церебральной ангиографией, используя краситель и рентгеновские лучи для визуализации кровеносных сосудов в мозге и лучшего обнаружения опухолей мозга. Мониз также развил мнение, что психические заболевания имеют корни в аномальных связях между нервами в лобной доле мозга, что привело к идее, что удаление некоторых нервных волокон из этой области может помочь справиться с симптомами. Первая основанная на этой идее психохирургическая операция, названная префронтальной лейкотомией, была проведена в 1935 году и, судя по всему, дала хорошие результаты. Мониз был в восторге. Началась эра лоботомии.
Концепция хирургии мозга при психических заболеваниях, возможно, и была старой, но Мониз привнес эту идею в двадцатый век, в то время, когда врачи приютов пытались сделать все возможное, чтобы опустошить свои психиатрические больницы. Хирургический подход Мониза был с энтузиазмом принят во всем мире, особенно в США, где доктор Уолтер Фриман (1895-1972) организовал и провел лоботомию до 3500 человек, включая Розмари Кеннеди. История Фримана очень важна.
Фриман вырос в Филадельфии и учился в Йельском университете с 1912 по 1916 год. Под сильным впечатлением от увиденного в психиатрической больнице Святой Елизаветы в Вашингтоне, Фриман модифицировал хирургическую процедуру Мониза, которая заключалась в разрыве связи между лобными долями мозга и таламусом. Он назвал эту новую, более инвазивную процедуру "лоботомией" и с энтузиазмом практиковал ее. Парадокс искреннего желания Фримена облегчить страдания и его чрезмерного увлечения лоботомией прекрасно отражен в названии биографии Фримена, написанной Джеком Эль-Хаем: The Lobotomist: A Maverick Medical Genius and His Tragic Quest to Rid the World of Mental Illness. Несмотря на лучшие намерения Фримена, его энтузиазм вскоре вышел из-под контроля, что привело к огромным страданиям.
После просмотра оперы о лоботомии Розмари Кеннеди я ищу в Интернете видеоматериалы об этой операции. И сразу же нахожу два замечательных фильма из реестра психологических фильмов колледжа штата Пенсильвания на сайте Национальной медицинской библиотеки США. Первый - 12-минутный видеофильм под названием "Префронтальная лоботомия в лечении психических расстройств". Этот фильм, снятый в 1942 году Уолтером Фриманом и его давним сотрудником Джеймсом У. Уоттсом, представляет письменное описание процедуры лоботомии, показывает операцию на живом пациенте и, наконец, демонстрирует рентгеновские снимки, сделанные после операции. Фильм был снят при содействии Университета Джорджа Вашингтона, и я советую проявить большую осторожность, если вы решите его посмотреть: эти кадры не для слабонервных. Они дают бодрящее представление о том, что именно представляет собой лоботомия.
Вторая видеозапись - это 18-минутный фильм под названием "Префронтальная лоботомия при хронической шизофрении". Этот фильм датируется примерно 1944 годом и происходит из психиатрического отделения Мемориальной больницы Бишопа Кларксона в Омахе, штат Небраска. В нем показаны четыре пациента до и после префронтальной лоботомии. Среди них 25-летняя женщина и 22-летний мужчина, которые, как сообщается, были агрессивными; одна женщина, которая была кататоничной в течение пяти лет, и 26-летний пациент, который испытывал кататонические приступы в течение предыдущих трех лет. После операции все пациенты стали более спокойными и общительными, а одна пациентка осталась в больнице, хотя, как сообщается, ее состояние тоже значительно улучшилось.
Оба фильма демонстрируют значительный энтузиазм в отношении лоботомии. Второй фильм особенно старается быть убедительным, но сегодня, в свете того, что сегодня известно о долгосрочных результатах лоботомии, он выглядит просто печальным и ошибочным. В 1940-х годах, однако, существовала широко распространенная вера в эту процедуру.
В 1946 году психиатры Уильям Саргант и Элиот Слейтер написали о префронтальной лейкотомии во "Введении в физические методы лечения в психиатрии". Они отметили, что еще многое предстоит узнать об этой процедуре, но подчеркнули, что это не означает, что операции следует избегать; такой вывод, по их мнению , привел бы к стагнации. Этими наблюдениями два психиатра точно выразили одну из ключевых движущих сил все более отчаянных терапевтических инноваций начала двадцатого века: принуждение делать что-то, а не ничего, даже если предлагаемое лечение было не до конца понятным, как в случае с префронтальной лейкотомией. Стагнации нужно было избежать, прежде всего, независимо от того, какой ценой она досталась пациенту.
Саргант и Слейтер подчеркнули, что отбор пациентов для префронтальной лейкотомии имеет большое значение для результата. Они написали, что хотя лечение не может устранить галлюцинации пациента, оно может уменьшить его склонность к размышлениям о них. Пациенты с гиперкинетической кататонией, по их словам, становились гораздо тише после процедуры; некоторые пациенты с тяжелой депрессией также могут получить пользу, и операция может даже оказаться полезной при неврозе навязчивых состояний, основываясь на данных, предоставленных Фриманом, Уоттсом и другими. Очевидно, что потенциальная ценность лейкотомии не имеет границ.
Однако были и негативные последствия. Саргант и Слейтер не могли отрицать, что часто происходили изменения в личности, с повышенной раздражительностью и снижением способности планировать будущее. Если процедура была слишком обширной, могли возникнуть спутанность сознания, энурез и даже паралич. У некоторых пациентов случались эпилептические припадки, которые иногда проявлялись до двух месяцев после операции. Несмотря на эти проблемы, Саргант и Слейтер утверждали, что смертность не должна превышать 2 процентов, а интеллект, как правило, не изменяется, если только процедура не зашла слишком далеко или не произошло кровоизлияние в мозг. В целом, эти два психиатра положительно отзывались о лечении, несмотря на довольно тревожный список побочных эффектов и явное, признанное отсутствие доказательств в пользу его широкого применения.
В Ирландии лоботомия была введена для пациентов психиатрической больницы Грейнджгорман в апреле 1946 года, когда мистер Адамс Эндрю Макконнелл был привлечен для проведения этой процедуры в хирургической больнице Ричмонда, где в 1952 году был прооперирован мой пациент Джеймс. К июню 1947 года пациентам Грейнджгормана было проведено 23 лоботомии, с неоднозначными результатами: трое выздоровели настолько, что их выписали, но другие по-прежнему нуждались в уходе в больнице, несмотря на меньшую тревожность после операции.
Эти результаты похожи, но менее впечатляющи, чем те, о которых сообщалось в фильме из Небраски. Разница может быть связана с пациентами, отобранными для процедуры в Грейнджгормане. Профессор Джон Данн прекрасно понимал всю серьезность лоботомии и ограничивал ее строго пациентами с тяжелыми психическими заболеваниями, которые были устойчивы к другим методам лечения, имели постоянные симптомы импульсивного, суицидального или гомицидального характера или представляли постоянную угрозу для себя, персонала или окружающих. Возможно, этот более высокий порог для проведения процедуры в Дублине объясняет разницу в результатах по сравнению с другими местами.
В 1950 году, за два года до того, как Джеймсу была проведена операция, Данн сообщил, что из 63 пациентов Грейнджгормана с шизофренией и плохим прогнозом, перенесших лоботомию, 19 выздоровели настолько, что их выписали; 19 показали значительные улучшения в поведении; 18 не показали никаких изменений; у четверых были значительные ухудшения, а трое умерли. Даже среди тех, кого выписали, часто оставались значительные проблемы. Джеймс стал исключением, показав хороший результат, который сохранился до конца его жизни. Большинству не повезло.
На самом деле, лоботомия с самого начала была спорным, неоднозначным методом лечения. По мнению некоторых комментаторов, операция делала пациентов более спокойными и умиротворенными. Критики с этим категорически не соглашались, указывая, помимо прочих проблем, на негативное влияние на личность, но критиков, как правило, игнорировали, поскольку энтузиазм психиатрии по отношению к новым методам лечения привел к повсеместному использованию новой процедуры. В конце концов, негативные последствия стали неоспоримыми, так как многие пациенты, например, Розмари Кеннеди, оказались пожизненно помещены в психиатрические клиники. Окончательно эта практика пришла в упадок в 1950-х годах с появлением более безопасных альтернативных методов лечения шизофрении, таких как антипсихотические препараты.
Сегодня ясно, что история лоботомии - это история терапевтического энтузиазма, который слишком долго оставался бесконтрольным. Хотя отчасти он подпитывался необходимостью выписать людей из больших, неприспособленных для этого психиатрических больниц, это не объясняет его полностью. Кроме того, среди психиатров и других людей было стремление к профессиональной легитимности, тревожная тенденция следовать каждой новой тенденции, которая казалась хоть сколько-нибудь разумной, и отсутствие интереса к накоплению систематических доказательств, которые могли бы противоречить существующей практике. Кроме того, росло социальное давление, требовавшее новых методов лечения, опустошения психиатрических больниц и наступления новой эры для душевнобольных. Взятые вместе, эти факторы подпитывали необдуманный энтузиазм в отношении новых методов лечения и фатальное нежелание отказаться от них, даже когда должно было стать ясно, что они не работают.
Все эти факторы очевидны в истории экспериментальной хирургической бактериологии и лечения инсулином, а также лоботомии. Сегодня эти методы лечения больше не используются, и в большинстве стран существуют обширные правила, регулирующие обращение с пациентами, недобровольно помещенными в психиатрические учреждения.
Но истории этих методов лечения не должны быть забыты. В то время как практикующие врачи, внедрявшие эти методы лечения, явно руководствовались, по крайней мере частично, желанием опустошить огромные психиатрические больницы начала XX века, они пренебрегали более широкими факторами, которые привели людей в эти убежища в первую очередь. К сожалению, эти факторы включали в себя не только психические заболевания и умственную отсталость, но и бедность, предрассудки, социальную изоляцию, изменения в структуре общества и семьи, а также зависимость от учреждений для решения всех видов социальных проблем, независимо от того, насколько неприемлемым может быть это решение.
Во второй половине двадцатого века появились дальнейшие инновации в лечении, в центре которых были, главным образом, психологические методы лечения и лекарственные препараты, а не биологические процедуры, такие как инсулинотерапия или лоботомия. Когнитивно-поведенческая терапия была внедрена для лечения многих тревожных расстройств, чему отчасти способствовала ее польза в борьбе с посттравматическими состояниями после Первой и Второй мировых войн. Возросло значение лекарственных препаратов, о чем рассказывается в других главах этой книги. Эти подходы отличаются от новых биологических методов лечения, обсуждаемых здесь, своей обратимостью и растущим вниманием к рандомизированным контролируемым испытаниям для доказательства их эффективности. Важность такого научно обоснованного подхода к новым формам лечения невозможно переоценить, о чем свидетельствует трагическая история Розмари Кеннеди и десятков тысяч других людей, непоправимо пострадавших от лоботомии.
Я покидаю театр "Черная ложа" в задумчивости. Являются ли методы лечения, которые мы используем в психиатрии сегодня, однозначно лучшими, чем те, которые применялись в прошлом? Доказательства в их пользу, конечно, более убедительны, а результаты более благоприятны, но достаточно ли этого? Нужно ли нам более тщательно проанализировать нашу практику каким-то образом, который я пока не могу осмыслить, так же как Фриман и его коллеги работали в рамках параметров своего времени и не могли осмыслить то, что мы думаем об их работе сегодня, всего восемьдесят лет спустя?
Неизвестность будущего тяготит меня, когда я иду сквозь хрустящую ночь Голуэя, окруженный воспоминаниями о своем прошлом.
Джеймс, девяностолетний мужчина с шизоаффективным расстройством, с которым мы познакомились в начале этой главы, описал свою лоботомию как "лучшее, что когда-либо случалось со мной". После операции в 1952 году Джеймс достиг такой степени стабильности, какой не знал уже несколько десятилетий. Ему больше не требовалась госпитализация в психиатрические больницы каждые несколько месяцев, и он больше не имел никаких дел с полицией.
Через несколько месяцев после операции Джеймс нашел работу, на которой оставался в течение нескольких десятилетий. Он не женился, но легко заводил друзей и счастливо жил в квартире недалеко от центра Дублина. Вскоре после своего семидесятилетия Джеймс из-за застарелого артрита перестал самостоятельно справляться с работой. Его поместили в дом престарелых, где его солнечный нрав оставался неизменным.
Светлые перспективы Джеймса были очевидны, когда я встретил его в доме престарелых, будучи молодым врачом, обучающимся психиатрии в конце 1990-х годов. Видеть Джеймса всегда было приятно. Я не видел никаких признаков вреда от его лоботомии.
Очевидно, что Джеймс был в меньшинстве. Большинство людей, подвергшихся лоботомии, сильно страдали. Многие умирали. Те, кто, подобно Джеймсу, высоко отзывался об этой процедуре, по определению были выжившими. Их истории заслуживают того, чтобы о них рассказали, но они составляют меньшинство, у которых все прошло хорошо после операции, от которой следовало отказаться задолго до ее проведения. Лоботомия оставила неизгладимое пятно в истории медицины, несмотря на тех, кто, подобно Джеймсу, извлек из нее пользу.
Я видела Джеймса несколько раз в психиатрической поликлинике и в его доме престарелых во время моей шестимесячной стажировки. Джеймс был счастлив в своей комнате. Он с удовольствием читал газету на своем сайте в конце девяностых годов. Я часто навещала его вместе с нашей участковой медсестрой по охране психического здоровья. Джеймс всегда был рад нас видеть. Он сидел у окна, глядя на проносящийся мимо транспорт, с аккуратно сложенной газетой на коленях.
У Джеймса был философский оборот речи и острый глаз на абсурд, он регулярно подшучивал над моей юношеской серьезностью. Принимал ли он свои таблетки? Я принимаю все, что дают медсестры". Следит ли он за тем, какие лекарства ему прописали? 'Какая разница? Я все равно их принимаю".
Мы выписали Джеймсу только одно лекарство - антипсихотик в низкой дозе, который он принимал на протяжении десятилетий. Я понятия не имею, что на самом деле думал Джеймс о своем лечении, но я знаю, что моя серьезность постоянно забавляла его. "Расслабься", - говорил он. Этого может никогда не случиться".
Каждый раз, когда я выписывала рецепт Джеймсу и отдавала его медперсоналу, я задавалась вопросом: Действительно ли Джеймс психически болен? Был ли он им когда-нибудь? Я еще не родилась в 1930-1940-е годы, когда его неоднократно помещали в больницу и когда ему сделали лоботомию в 1952 году. Что если все это было большой ошибкой? Ужасная несправедливость? Откуда мне знать?
И даже если Джеймс был психически болен все эти годы назад, и если операция действительно помогла ему, был ли он по-прежнему психически болен сейчас? Действительно ли ему нужны были эти лекарства, спустя десятилетия после его последней госпитализации? Я никогда не знала, чтобы у Джеймса были какие-либо симптомы. Означало ли это, что лекарство работает? Или что оно ему не нужно?
Всякий раз, когда я задавала Джеймсу эти вопросы, он смеялся надо мной. 'На данном этапе это не имеет значения', - весело говорил он. Просто выпиши рецепт. Все это не имеет значения. Это никогда не имело значения. И, ради Бога, может, ты когда-нибудь станешь легче, сынок?".
Глава 6. Психиатрическая помощь: От учреждений к пренебрежению
Патрик сидит передо мной, глаза устремлены в пол. Патрику 22 года. У него диагноз "шизофрения", и он бездомный уже три года.
Сегодня Патрик говорит медленно, с большими паузами между каждым предложением. Он не хочет здесь находиться. Я знаю Патрика уже несколько лет и много раз разговаривал с ним. В целом наши отношения довольно хорошие, но не сегодня.
Сейчас Патрик хочет быть где угодно, только не здесь. "Можно мне уйти, доктор?" - спрашивает он, его глаза умоляют меня позволить ему покинуть отделение неотложной помощи больницы. Можно мне уйти? Мне нужно уйти. Я приму все лекарства, которые вы пропишете. И я поговорю с медсестрой. Я могу идти?
Патрика сопровождали двое полицейских, которые взяли его под стражу в соответствии с законодательством о психическом здоровье. Полицейские нашли Патрика спящим на улице перед кафе в 3 часа ночи. Они разбудили его и предложили пойти в общежитие для бездомных. Полицейские даже предложили подвезти его до ближайшего общежития и позаботиться о том, чтобы у него была кровать. Патрик отказался, сказав, что хочет "спать без крова". Полицейские пошли дальше.
Через два часа в полицию поступила жалоба от представителя общественности, что Патрик кричит на людей на улице. Двое полицейских вернулись и обнаружили его посреди дороги, кричащего во весь голос.
Полицейские знали, что Патрик страдает шизофренией. Они спросили, обращался ли он в последнее время к врачу или медсестре, но Патрик отказался отвечать. Близился утренний час пик, и транспортные потоки стали объезжать Патрика, который отказывался покидать свое место посреди дороги. Ситуация становилась опасной.
Это заговор, - наконец сказал Патрик полицейским. Вы знаете об этом. Я знаю об этом. Боги знают об этом. Это происходит сегодня. Все закончится сегодня. Здесь. Сейчас.
Полицейские уже не раз сталкивались с подобной ситуацией с Патриком. В этот раз они посчитали, что у них нет другого выхода, кроме как доставить его в полицейский участок и вызвать врача. Врач поговорил с Патриком в полицейском участке и решил, что он психически болен и не понимает своего состояния. Врач и полицейские пытались убедить Патрика поехать в больницу для дальнейшего обследования, но он просто повторял: 'Это происходит. Это происходит сегодня! Я хочу быть там! Вы увидите. Скоро вы все увидите...".
Через некоторое время врач решила, что ей и полиции необходимо использовать законодательство о психическом здоровье, чтобы доставить Патрика в больницу для обследования психиатром на предмет соответствия критериям недобровольной госпитализации в стационарное психиатрическое отделение ("секционирование"). В Ирландии, как и в большинстве стран мира, существуют подробные правовые нормы, регулирующие принудительную оценку, госпитализацию и лечение. В соответствии с этими правилами, полиция доставила Патрика ко мне в больницу, чтобы окончательно определить, соответствует ли он критериям для принудительной госпитализации и лечения психического заболевания.
После продолжительной беседы и изучения психического состояния Патрика в отделении неотложной помощи я решаю, что, несмотря на явное психическое расстройство, Патрик не соответствует критериям для недобровольной госпитализации. Ирландское законодательство в области психического здоровья уделяет большое внимание праву человека на свободу и устанавливает очень высокий порог для недобровольного лечения. Патрик отказывается от добровольной госпитализации и говорит, что будет сотрудничать с амбулаторным лечением, если наша участковая медсестра встретится с ним позже в течение дня. Полиция возвращает Патрика в ту часть города, где они его нашли, поскольку он по-прежнему отказывается идти в общежитие для бездомных.
Через пять часов двое других полицейских арестовывают Патрика за бродяжничество в общественных местах, и он отправляется в тюрьму.
Когда на следующий день мне звонит тюремный врач, она не впечатлена. Я говорю ей, что вчера мне показалось, что Патрик не соответствует критериям для принудительного лечения. Я не рада, что он оказался в тюрьме, но меня ограничивает законодательство о психическом здоровье, которое призвано уравновесить право Патрика на свободу с предоставлением лечения.
В итоге свобода Патрика ограничивается не службами психического здоровья, а тюремной системой, где он отказывается от любого лечения. Через три дня Патрика переводят из тюрьмы в больницу в соответствии с законодательством о психическом здоровье, и таким образом он все равно оказывается под моей опекой, хотя и после короткого, неприятного периода пребывания в тюрьме. Это не первый случай такой последовательности событий, и не последний.
Совершенно обессиленный, Патрик спит 14 часов после прибытия в больницу . Затем он просыпается, съедает три завтрака и спрашивает, может ли он уйти. 'Это происходит, - говорит он. 'Я должен уйти прямо сейчас. Мне нужно немедленно уехать. Могу я уйти, доктор? Пожалуйста, можно мне уйти? Можно?
Я сижу в 37-градусную жару в Риме и смотрю на мармеладную кошку. До моего прихода кошка мирно спала под полуденным солнцем, но когда я присел рядом с ней, она слегка приподняла голову, предположительно, чтобы посмотреть, что за нелепое существо разгуливает по городу в такую сильную жару. Она смотрит на меня со смесью любопытства и жалости, быстро оценивает степень риска, а затем снова ложится спать. Она очень разумная кошка. Я мог бы многому у нее научиться.
Вместо этого я сижу здесь, в кипящей жаре, обхватив голову руками, совершенно побежденный солнцем, Римом, жизнью. Я наконец-то прибыл в Museo Laboratorio della Mente, "Музей лаборатории разума", повествовательный музей, который документирует историю бывшего приюта Санта-Мария-делла-Пьета в Риме. Моя последняя поездка в Рим прошла очень удачно, когда я посетил Museo di Storia della Medicina, Музей истории медицины, в поисках оригинального аппарата ЭСТ.
Однако сегодня все по-другому. Я готовился к этой поездке в течение многих месяцев: Я отправлял электронные письма, чтобы убедиться, что музей будет открыт, я отправился в Италию несколько дней назад, я провел час в поездах сегодня утром, и я почти час бродил по городу в эту нелепую жару в поисках этого исторического музея. И вот теперь я его нашел.
Учреждение Санта-Мария делла Пьета берет свое начало в шестнадцатом веке, когда оно было основано для ухода за паломниками, бедняками, бродягами и - все чаще - "дураками". Учреждение постоянно росло и прошло через несколько воплощений и переездов, прежде чем появилось здесь, в районе Монте Марио в Риме. Этот кампус был построен в 1909 году по проекту Эдгардо Негри и Эудженио Кьеза, открыт в 1913 году и официально открыт не менее известной личностью, чем Витторио Эмануэль III, король Италии, в 1914 году.
Санта-Мария-делла-Пьета имеет огромные размеры. В начале 1900-х годов она представляла собой одну из крупнейших психиатрических больниц в Европе, рассчитанную более чем на 1 000 коек. Она была спроектирована в виде деревни, раскинувшейся на площади около 130 гектаров, с 41 больничным зданием, включая 24 больничных павильона. С самого начала своего существования это учреждение, как и его современники в других странах, было основано на идее "сегрегации" - убеждении, что психически больные должны быть отделены от основного общества как в их интересах, так и в интересах общества. По мере того, как шли десятилетия, институциональные практики неумолимо развивались, как и в других странах: сдерживание, контроль, принуждение. Реформы в итальянской психиатрии в конце двадцатого века положили конец этой ситуации, и в 2000 году Санта-Мария-делла-Пьета перестала функционировать как психиатрическая больница.
Сегодня некоторые из зданий старого приюта по-прежнему используются для оказания медицинской помощи, другие пустуют, а в одном из бывших павильонов размещается музей "Лаборатория разума" (Museo Laboratorio della Mente). Внешние стены музея украшены необычными фресками, изображающими страдания разного рода: мужчина взывает, женщина, испытывающая боль, испуганный ребенок и еще один человек, протягивающий руку, умоляя нас о чем-то. Но о чем? На отдельном здании есть фреска с Альбертом Эйнштейном, объявляющая, что "la follia è una scintilla di genialità": "безумие - это искра гениальности". Возможно, но это также и страдание.
Внутри Museo Laboratorio della Mente рассказывает необыкновенную историю приюта Санта-Мария-делла-Пьета с умом, проницательностью и воображением. Или мне так сказали, потому что когда я наконец прибыл сюда сегодня, бредя от жары и почти теряя сознание от обезвоживания, я обнаружил это объявление на двери:
Prossime Chiusure Museo.
Si comunica che il Museo rimarrà chiuso per manutenzione straordinaria dal 15/07/2019 fino al 02/09/2019. Ci scusiamo per il disagio.
Мой итальянский плох, но суть я уловил: музей "закрыт на внеочередное техническое обслуживание" с 15 июля по 2 сентября 2019 года - и это включая сегодняшний день. Они "приносят извинения за причиненные неудобства". Я смотрю на вывеску. Я смотрю на солнце. Я смотрю на спящего кота. Мне действительно есть чему поучиться у этого кота. Мне нужно принимать жизнь такой, какая она есть, проводить больше времени, засыпая на солнце, и просто расслабиться.
Смирившись с судьбой, я отправляюсь обратно на вокзал в Монте-Марио, но немного заблудился и оказался на улице под названием Via Franco Basaglia. Улица Франко Басалья - неужели? Каковы шансы? Может быть, у мира все-таки есть план для меня? Франко Басалья - ключевая фигура в истории психиатрии и важный персонаж истории, которую я рассказываю в этой книге. И - вдруг - вот его имя на неожиданном уличном указателе, посреди моего вызванного жарой бреда, рядом с одним из приютов, которые работа Басальи оставила в истории.
Но прежде, чем мы обсудим реформы Басальи, нам необходимо изучить судьбу психиатрии и ее институтов в середине двадцатого века и выяснить, почему Басалья и его активистское рвение были так необходимы в то время. Давайте начнем с Берлина.
Берлин, "Акция Т4" и рождение революционной психиатрии
Берлин - прекрасный город, динамичный и захватывающий. Он кипит жизнью и пронизан историей. Я бы хотела прожить здесь год, чтобы по-настоящему познать его магию. Пока же я довольствуюсь недельным осмотром достопримечательностей. Вчера я посетила части Берлинской стены, которые были переосмыслены и перепрофилированы, что свидетельствует как о прошлом, так и о будущем этого города. Некоторые участки стены сохранились нетронутыми, другие покрашены и украшены в яркие цвета, а третьи просто исчезли, растворились в истории.
По правде говоря, в Берлине история Германии никогда не уходит далеко от поверхности. Сегодня на Тиргартенштрассе, оживленной улице в районе Тиргартен, я смотрю на мемориал и информационный центр для жертв национал-социалистических убийств с применением эвтаназии (Gedenk- und Informationsort für die Opfer der nationalsozialistischen 'Euthanasie'-Morde) или, по-английски, Мемориал и информационный центр для жертв национал-социалистических убийств с применением эвтаназии. Этот элегантный мемориал напоминает об одном из самых мрачных этапов в истории душевнобольных, более мрачном, чем институционализация XIX и начала XX века, и даже более тревожном, чем такие методы лечения, как экспериментальная хирургическая бактериология и инсулинотерапия.
В предыдущей главе мы рассмотрели ряд глубоко сомнительных методов лечения и практик, характерных для старых приютов и психиатрических больниц, начиная от простой госпитализации и заканчивая лоботомией. В этот период многие из врачей, продвигавших подобные инициативы, также стали участниками евгенического движения, которое сосредоточилось на идее, что генетическое качество населения может быть улучшено путем исключения людей, которых считали неполноценными, и поощрения тех, кого считали превосходными. Психически больные и умственно отсталые люди были включены в категорию "неполноценных".
Эмиль Крейпелин, который сделал очень много для определения моделей психических заболеваний в конце XIX века, поддерживал движение евгеники, как и Юлиус Вагнер-Яурегг, который был пионером в лечении малярии. Связь между психическими заболеваниями и евгеникой была обусловлена теорией вырождения, согласно которой психические заболевания имели в основном биологическое и генетическое происхождение и усугублялись с каждым поколением. Наиболее вопиющие последствия этой теории имели место в Европе во время Второй мировой войны в период с 1939 по 1945 год и увековечены здесь, в Берлине, на Тиргартенштрассе.
Вторая мировая война была самым страшным конфликтом в истории человечества, в результате которого погибло от 70 до 85 миллионов человек, а многие миллионы пострадали неоценимо больше. Некоторые группы населения пострадали больше других, в том числе шесть миллионов европейских евреев, убитых во время Холокоста. Другие группы также подвергались нападениям, и в настоящее время повышенное внимание уделяется судьбе психически больных и умственно отсталых людей на территориях, контролируемых нацистами до и во время войны.
Исходя из доктрины расовой гигиены, люди с ограниченными возможностями и психическими заболеваниями с самого начала подвергались дискриминации и преследованиям. Начиная с июля 1933 года, многие из них подвергались принудительной стерилизации в соответствии с Законом о предотвращении генетически больного потомства. В рамках этой программы было стерилизовано около 400 000 человек, и около 5000 умерли от осложнений после операции.
Ситуация ухудшилась в 1939 году, когда Адольф Гитлер санкционировал программу систематического убийства людей, "признанных неизлечимо больными, после самого критического медицинского обследования". По меньшей мере 275 000 человек, в основном с инвалидностью, психическими или неврологическими заболеваниями, а также пожилых людей, были убиты в центрах уничтожения, расположенных в психиатрических больницах Германии, Австрии, оккупированной Польши и нынешней Чехии. Программа осуществлялась с 1939 по 1945 год и была известна как "Акция Т4", в честь Тиргартенштрассе 4, уличного адреса отдела, созданного в Берлине для управления программой. Именно сюда я пришел сегодня, чтобы посмотреть на мемориал, посвященный этому злодеянию.
Aktion T4 был самым экстремальным преследованием, которое когда-либо испытывали душевнобольные. Один из самых печально известных центров убийств находился в психиатрической больнице в Хадамаре, небольшом городке между Кельном и Франкфуртом-на-Майне. В период с января по август 1941 года в газовой камере в Хадамаре было убито около 10 000 пациентов. После годичного перерыва Хадамар использовался во второй фазе программы, в основном включавшей передозировку наркотиков и целенаправленное недоедание. С августа 1942 года и до конца войны в Хадамаре умерло около 4 500 человек.
Соучастие врачей и другого клинического персонала в этих действиях вызывает глубокую тревогу. После войны американские войска судили семь сотрудников Хадамара: трое из них были казнены, а остальные четверо получили длительные тюремные сроки. В 1947 году немецкие суды судили еще одного сотрудника Хадамара за убийства почти 15 000 немцев. Адольф Вальманн и Ирмгард Хубер, главный врач и старшая медсестра, были осуждены.
Но судебные процессы обеспечивают справедливость лишь до определенного момента. Настоящего, прочного правосудия добиться труднее. Что касается психически больных, то четкая защита их прав развивалась медленно, даже после жестокостей войны. Превращение прав в реальность - сложная задача, в которую вовлечены многочисленные агентства: государства, службы здравоохранения, социальные службы, психически больные, их семьи и все граждане. Нет места для самоуспокоенности: психически больные особенно уязвимы к изменениям в социальных и политических договоренностях. Люди с устойчивыми психическими заболеваниями особенно подвержены дискриминации, пренебрежению, изоляции и жестокому обращению.
Уроки, которые следует извлечь из нацистской Германии, суровы: Aktion T4 может легко повториться, если политические и социальные обстоятельства изменятся в этом направлении. Такое развитие событий отнюдь не исключено, поэтому важно, чтобы мы оставались сосредоточенными на правах человека и обеспечении ухода, а также помнили об ужасах Aktion T4.
Сегодня центр убийств в Хадамаре стал мемориалом, местом памяти, исторического обучения и политического образования, предназначенным для детей, молодежи и взрослых. Его задача - передать историческую информацию и улучшить политическое образование, чтобы подобные события не повторились. В Берлине память об акции Т4 также хранится на Тиргартенштрассе 4, где базировалась программа. Улица, на которой стоит мемориал, - это оживленная, шумная магистраль с большим количеством транспорта, пешеходов и современных зданий. Но это суровое напоминание о преднамеренной, хладнокровной смерти стольких душевнобольных и умственно отсталых людей является точкой тишины среди шума. Она одновременно и сдержанная, и ошеломляющая.
Больше всего умиляет берлинский мемориал "Акция Т4". Aktion T4 никогда не должен был произойти, но он произошел. Моя работа как медицинского работника заключается в том, чтобы способствовать тому, чтобы это никогда не повторилось. Такое событие может показаться далеким от нашей повседневной жизни, но политика и общество движутся тонкими, мощными путями. Мы никогда не будем слишком далеки от нового Aktion T4.
Глубоко и отчаянно мы должны помнить следующее: порабощение, эксплуатация и пренебрежение психически больных людей должны быть предотвращены, выявлены и исправлены в любое время. К счастью, в годы после Второй мировой войны и ужасов "Акции Т4" появились два ключевых голоса в этой борьбе, два из немногих радикальных психиатров в истории этой дисциплины: Франц Фанон (1925-1961) и Франко Басалья (1924-1980). Давайте сначала рассмотрим Фанона, а затем перейдем к более эпатажному итальянцу. Каждая из этих фигур по-своему важна в нашей истории.
Фанон родился на Мартинике, французской колонии в Карибском бассейне. После учебы в школе Фанон покинул остров, чтобы в 1943 году вступить в ряды Свободных французских сил. Это были военные силы правительства в изгнании под руководством Шарля де Голля во время Второй мировой войны, которые продолжали бороться против держав Осив качестве союзной страны после падения Франции в 1940 году. Через два года Фанон вернулся на Мартинику, а в 1946 году отправился в Париж и далее в Лион для изучения медицины.
Интерес к психиатрии появился у Фанона во время обучения в медицинском институте. Он обучался психиатрии (в качестве "ординатора") у радикального каталонского психиатра Франсуа Тоскеллеса (1912-1994), который оказал на него огромное влияние. В это время Фанон написал свою первую книгу "Peau Noire, Masques Blancs" (в английском переводе - "Черная кожа, белые маски"), в которой проницательно и убедительно подчеркиваются психологические последствия колониального господства. Книга необычна даже сегодня. В ней есть нюансы и бескомпромиссность - образец независимой мысли о разрушительных последствиях колонизации для человеческого разума.
Фанон вернулся к этой теме в книге Les Damnés de la Terre (переведенной на английский язык как "Убогие земли") в 1961 году, в которой также представлены противоречивые размышления Фанона о роли силы для достижения независимости колониальными народами. У Фанона был непосредственный опыт: с 1953 по 1956 год он работал главным психиатром в больнице Блида-Жоинвиль на 200 коек в Алжире, оккупированном Францией. В то время Фанон разрабатывал "социотерапию", форму лечения, которая связывала пациентов с их культурным прошлым. После начала Алжирской революции в 1954 году Фанон вступил в Фронт национального освобождения (Front de Libération Nationale), националистическую политическую партию, чтобы помочь в борьбе за независимость Алжира. В честь его деятельности в Алжире теперь названа больница: Больница имени Франца Фанона.
Хотя политическая деятельность Фанона во время Алжирской революции увлекательна, меня больше всего интересует его работа в качестве психиатра. Во время войны Фанон лечил не только психологические проблемы алжирских жертв французских пыток, но и страдания французских офицеров и солдат, которые применяли пытки в первую очередь. Для меня это является воплощением того качества, которое отличает Фанона от многих теоретических и философских критиков психиатрии той же эпохи. Фанон был врачом, психиатром и действующим лицом в этой области, а также мыслителем.
Это важно. В главе 4 мы познакомились с Джеймсом Фулисом Дунканом, врачом дублинской психушки, чья книга 1853 года "Популярные ошибки на тему безумия, рассмотренные и разоблаченные" не только стремилась разоблачить мифы о психических заболеваниях, но и подчеркивала необходимость "практического" знания предмета, прежде чем комментировать его:
Эссе такого рода, которое сейчас представлено публике, очевидно, требует от автора определенной степени практического знакомства с предметом, о котором идет речь. Знания, полученные только из книг, как бы полезны они ни были сами по себе, вряд ли могут быть достаточными для того, чтобы писатель мог авторитетно высказываться по спорным вопросам или оценить важность тех или иных утверждений.
Бывший президент США Теодор Рузвельт подчеркнул это различие между теоретиком и практиком в своей знаменитой речи "Гражданство в республике" в Сорбонне в Париже в 1910 году:
Не критик имеет значение: не тот, кто указывает на то, как сильный спотыкается или где совершающий подвиг мог бы сделать лучше. Заслуга принадлежит тому, кто действительно находится на арене, чье лицо омрачено пылью, потом и кровью, кто доблестно стремится, кто ошибается и не успевает снова и снова, потому что не бывает усилий без ошибок и недостатков, но кто знает великий энтузиазм, великую преданность, кто тратит себя на достойное дело; Кто, в лучшем случае, знает, в конце концов, триумф высоких достижений, и кто, в худшем, если и терпит неудачу, то, по крайней мере, терпит неудачу, будучи очень смелым, так что его место никогда не будет среди тех холодных и робких душ, которые не знали ни победы, ни поражения.
Фанон точно подходит под это описание, как и люди с психическими заболеваниями, те, кто живет с ними, и те, кто пытается им помочь. Питер Сэлмон подчеркнул этот исключительный аспект жизни и наследия Фанона в газете "Гардиан" в 2020 году:
Во время войны за независимость [Алжира] Фанон часто оказывал помощь пациентам, получившим психические травмы после пыток, а также психические травмы мучителей. То, что он одинаково внимательно относился и к тем, и к другим, поразительно, а то, что он делал это во время написания трактатов, которые сделали его знаменитым, еще более поразительно.
Именно это делает Фанона почти уникальным в истории психиатрии: он был практикующим психиатром, который сочетал прямой активизм с клинической работой, политику с психиатрией, возвышенные идеи с прогрессивным развитием служб психического здоровья на местах. Фанон также не боялся бросать вызов предрассудкам и практике своих коллег-психиатров, как отмечает Питер Леннон в (снова) Guardian:
Психиатрическое образование Фанона сыграло центральную роль в его жизни. Это был также путь, который, впервые оказав помощь алжирским жертвам угнетения в Лионе, привел его непосредственно к активному восстанию. В конце концов, ему пришлось покинуть свою больницу и укрыться в Тунисе [...] Только в последние годы жизни он принял алжирскую идентичность, но его видение всегда охватывало мстительный триумф угнетенных народов [...] В Алжире он обнаружил "расизм с научными претензиями" и узнал, что французские психиатры там готовы дать научное обоснование пыткам как средству поддержания мира.
Фанон умер в 1961 году, в трагически раннем возрасте 36 лет. Его наследие одновременно сложное и впечатляющее, особенно если учесть более широкое развитие психиатрии в течение его жизни.
Пока Фанон рос на Мартинике, обучался медицине во Франции и работал в больнице в Алжире, психиатрия сместила акцент с институционализации (в XIX и начале XX века) на последовательность новых биологических методов лечения, включая экспериментальную хирургическую бактериологию (в 1910-х и 1920-х годах), лечение малярии (1920-е годы), лечение инсулином (1930-е и 1940-е годы) и лоботомию (1940-е и 1950-е годы). По мере того, как эти методы лечения один за другим отходили на второй план, а в 1950-х годах появились эффективные антипсихотические препараты, открылось пространство для нового видения психиатрии, которая предлагала больше, чем физические методы лечения, больше, чем медикаменты, и больше, чем ограниченные возможности, традиционно предоставляемые людям с психическими заболеваниями в их сообществах и обществах.
Множество теоретически и философски мыслящих критиков психиатрии поспешили заполнить этот пробел, но были и убедительные голоса реформ в самой профессии психиатра, в первую очередь Фанон в Алжире и Франко Басалья в Италии. Уникальным вкладом Фанона было его бескомпромиссное сочетание психиатрической помощи, политической активности и страсти к справедливости для угнетенных, маргинализированных и угнетенных. В этом Фанон нашел общий язык с Басалья, чья работа появилась немного позже, чем у Фанона, но который продолжил акцент Фанона на свободе от угнетения и свободе от психических заболеваний - и, прежде всего, свободе от токсичного сочетания того и другого, которое люди с психическими заболеваниями испытывали на протяжении многих веков.
Италия: Конец убежища?
Бискьелье - город с населением 55 000 человек на берегу Адриатического моря, в регионе Апулия на юго-востоке Италии. Сегодня я сижу на камне на пляже в Бискьегли, дети играют, взрослые пьют кофе, а по набережной бегает маленькая собака и тявкает. Я люблю собак, но больше всего восхищаюсь кошками. Кошки утонченные, обдуманные и отстраненные. Вы никогда не встретите кошку, бегущую по улице в середине дня знойного итальянского лета. Разумные кошки Бискьегли крепко спят в тени - так же, как и разумные кошки Рима.
Я перевожу взгляд с моря, оглядываюсь назад и смотрю (снова) на внушительную громаду бывшей психиатрической больницы Бишелье. Даже сегодня, спустя долгое время после закрытия, это учреждение бросает тень на эту часть города.
Больница была основана в 1935 году после расширения Casa della Divina Provvidenza ("Дом Божественного Провидения") для людей с хроническими заболеваниями. Первоначально больница была основана в 1921 году доном Паскуале Ува, приходским священником церкви Сан Агостино, который был вдохновлен жизнью каноника Джузеппе Бенедетто Коттоленго (1786-1842), основателя Маленького дома Божественного Провидения и римско-католического святого.
Как всегда, первоначальные намерения были благими, но, как и психиатрические больницы в других местах, учреждение в Бишелье многократно расширялось в течение двадцатого века. Оно получило несколько дополнительных функций, включая лечение психически больных солдат, которые не могли быть направлены в госпитали в своих родных провинциях. Из-за размеров и состояния учреждения в госпитале существовал высокий риск смерти, как и в аналогичных заведениях по всей Италии и за ее пределами. Читая о Бискье в Интернете, я наткнулся на статью в Washington Post за 1977 год, в которой указывалось, что в 1976 году в больнице умерло около 206 пациентов - очень большое число по любым стандартам.
Однако статья в Washington Post не фокусируется конкретно на Бискьегли, а рассматривает в более общем плане работу критически настроенного, противоречивого итальянского психиатра Франко Басалья, который пытался закрыть психиатрическую больницу Сан-Джованни в Триесте на северо-востоке Италии, расположенную далеко от Бискье, но столкнувшуюся с аналогичными проблемами.
Психиатрия никогда не испытывала недостатка в критиках, спорах и дебатах. Самые ярые критики, такие как Томас Сазз, автор книги "Миф о психических заболеваниях" (1961), часто исходят изнутри самой профессии. Как и Сазз, Басалья принадлежит к критическому лагерю в психиатрии, но жизнь и работа Басальи существенно отличаются от жизни и работы Сазза и других критиков, появившихся во второй половине XX века. Миссия Басальи была по своей сути политической, поскольку он был полностью привержен революционным изменениям для людей с психическими заболеваниями. Его история и влияние поразительны.
Басалья родился в Венеции в 1924 году и окончил Падовский университет в 1949 году как врач. Молодой Басалья был в ужасе от того, что он увидел в итальянских приютах того времени: неизбирательные физические ограничения, грубая нетерапевтическая обстановка и рутинное бесправие пациентов. Будучи всегда политически настроенным, Басалья взялся за изменение условий в приютах, где он работал, и вдохновил других сделать то же самое в других местах.
В 1964 году Басалья представил доклад на Первом международном конгрессе по социальной психиатрии в Лондоне, озаглавленный "Разрушение психиатрической больницы как места институционализации". Четыре года спустя книга L'Istituzione Negata ("Отвергнутое учреждение") под редакцией Басальи оказала огромное влияние в Италии и некоторых других странах, хотя в основном не в англоязычных. Тем не менее, книга 1968 года стала одним из основополагающих достижений Басальи, обеспечив интеллектуальную основу для прекращения институционального ухода.
Возможно, развитие событий, которое больше всего ассоциируется с Басалья, - это "закрытие" итальянских психушек, которое стало следствием итальянского Закона о психическом здоровье 1978 года, также известного как Закон Басалья. Этот закон предписывал закрытие всех психиатрических больниц в Италии и замену их услугами на базе сообществ, хотя некоторые условия для оказания острой стационарной помощи были сохранены, в основном в больницах общего профиля.
Закон Басальи был радикальным в то время и остается спорным сегодня. Во многих смыслах дебаты вокруг него очень знакомы: расширение свободы для тяжело психически больных - это огромный шаг вперед, но некоторые из вытекающих из него проблем - бездомность, тюремное заключение, отсутствие заботы - требуют более жестких решений, чем те, которые были предложены до сих пор. Мы рассмотрим этот вопрос более подробно в конце этой главы и в заключительном разделе книги, озаглавленном "Психическое здоровье и психические заболевания - манифест".
Что наиболее интересно в отношении самого Басальи, так это то, в какой степени он использовал свои политические чувства в своей работе психиатра. В молодости Басалья был антифашистским активистом, а в декабре 1944 года был арестован и провел шесть месяцев в тюрьме Санта-Мария-Маджоре в Венеции. Тот же дух сопротивления проявился и в его карьере в психиатрии. Однако, несмотря на его значительное влияние в Италии и других странах, в англоязычных странах работам Басальи не уделялось должного внимания, отчасти потому, что так мало его работ было переведено с итальянского, а отчасти потому, что в последние десятилетия в психиатрии доминировали более биологические идеи.
Окончательное закрытие психиатрической больницы в Бишелье свидетельствует о влиянии работы Басальи на ситуацию. Даже в 1990-х годах в больнице Бискьегли было более 2 000 пациентов, но к 2010 году Бискье перестал быть "городом-убежищем". Закон Басальи, наконец, достиг своей цели. В 2019 году в результате сильного пожара на территории больницы пострадала церковь, но и сегодня внушительное здание психушки остается суровым напоминанием об эпохе, когда люди с психическими заболеваниями содержались в больших, переполненных учреждениях, а их права регулярно ущемлялись. Этого больше нет ни в Бискье, ни в большинстве других городов Италии.
Басалья сыграл важную роль в прекращении этих практик во многих других странах, а также в Италии. Он и другие реформаторские, критические мыслители, такие как Фанон, заложили основу для изменения отношения к психическим заболеваниям и их лечению на национальном и международном уровнях. 17 декабря 1991 года Генеральная Ассамблея ООН официально оформила эту революцию, приняв резолюцию 46/119, в которой были представлены Принципы защиты лиц с психическими заболеваниями и улучшения психиатрической помощи. В этих принципах сформулирован ряд прав, на которые имеют право люди с психическими заболеваниями, включая право на получение наилучшей психиатрической помощи; право жить, работать и получать лечение в обществе (насколько это возможно); право на доступ к психиатрическим учреждениям, имеющим соответствующую структуру и ресурсы. Басалья был бы доволен.
ООН предусматривает, что психиатрическая помощь будет оказываться на основе международно признанных этических стандартов, а беспристрастный орган по пересмотру, в консультации с практикующими врачами-психиатрами, будет рассматривать дела недобровольных пациентов. Кроме того, "ко всем лицам с психическими заболеваниями или тем, с кем обращаются как с такими лицами, следует относиться гуманно и с уважением к достоинству, присущему человеческой личности". Они "имеют право на защиту от экономической, сексуальной и других форм эксплуатации, физического или иного насилия и унижающего достоинство обращения"; "не должно быть дискриминации по признаку психического заболевания"; и "каждый человек с психическим заболеванием имеет право на осуществление всех гражданских, политических, экономических, социальных и культурных прав". Эта позитивная формулировка прав очень необходима в свете истории обращения с психическими заболеваниями, включая зверства Aktion T4 в Германии и пещерные убежища в Италии и других странах.
В целом, принципы ООН 1991 года признают, что люди с психическими заболеваниями нуждаются в особой защите своих прав человека из-за своего психического заболевания. В 1996 году Всемирная организация здравоохранения изложила "основные принципы" законодательства в области психического здоровья, чтобы эти моменты были подчеркнуты в законодательстве о психическом здоровье. Основные принципы включают: "каждый человек должен пользоваться наилучшими возможными мерами по содействию его психическому благополучию и профилактике психических расстройств"; "каждый нуждающийся должен иметь доступ к базовой психиатрической помощи"; и "оценка психического здоровья должна проводиться в соответствии с международно признанными медицинскими принципами".
ВОЗ указывает, что "лицам с психическими расстройствами должна предоставляться медицинская помощь, которая является наименее ограничивающей"; "требуется согласие перед любым видом вмешательства в жизнь человека" (за исключением случаев, когда человек "не в состоянии дать согласие"); и "в случае, если пациент просто испытывает трудности с осознанием последствий решения, хотя и не не в состоянии принять решение, он/она должны воспользоваться помощью осведомленной третьей стороны по своему выбору". Необходимы процедуры пересмотра и механизмы автоматического периодического пересмотра, а все "решения должны приниматься в соответствии со сводом законов, действующих в соответствующей юрисдикции, а не на иной основе или на произвольной основе". Это далеко от практики прошлого, особенно от рутинного использования сомнительных биологических методов лечения, часто без согласия, в начале двадцатого века.
ВОЗ посвятила свой "Доклад о состоянии здоровья населения мира" за 2001 год теме "Психическое здоровье: Новое понимание, новая надежда. В этом документе ВОЗ подчеркивает важность предоставления лечения в рамках первичной помощи и в общине, когда это возможно; повышения доступности психотропных препаратов; просвещения общественности по вопросам психических заболеваний; привлечения общин, пользователей услуг и семей; разработки национальной политики, программ и законодательства; развития человеческих ресурсов и связей с другими секторами; и поддержки столь необходимых исследований в области психического здоровья. Эти вопросы остаются актуальными и сегодня, два десятилетия спустя.
В 2006 году Европейский Союз в своей Консультативной платформе по психическому здоровью сделал аналогичный вывод, подчеркнув, что ЕС необходимо работать "в партнерстве с другими международными органами, государствами-членами и заинтересованными сторонами" для достижения "матрицы политических компетенций", соответствующих его "стратегическим целям" в этой области. ЕС признает необходимость работы "с государствами-членами для интеграции психического здоровья и благополучия в развивающиеся национальные платформы заинтересованных сторон". Для выполнения этой задачи необходима "подлинно инклюзивная стратегия", не забывая при этом о существующих механизмах и институциональных возможностях. Важно "обеспечить интеграцию психического здоровья в существующие подходы"; помнить о проблемах, связанных с "сопутствующей заболеваемостью и интеграцией"; и защищать "гражданские права и права человека". ЕС также рекомендует определить конкретные целевые группы, включая опекунов, пользователей услуг и "уязвимых лиц в сообществах", к которым относятся многие люди с длительными психическими заболеваниями и их семьи. Несмотря на обилие жаргона ЕС, все эти идеи вполне обоснованы.
Два года спустя вступила в силу Конвенция ООН о правах инвалидов (КПИ), которая, по-видимому, возвестила новую эру в области прав. Основная цель КПИ "заключается в поощрении, защите и обеспечении полного и равного осуществления всех прав человека и основных свобод всеми инвалидами, а также в содействии уважению присущего им достоинства". С этой целью "к лицам с ограниченными возможностями относятся те, кто имеет длительные физические, психические, интеллектуальные или сенсорные нарушения, которые во взаимодействии с различными барьерами могут препятствовать их полному и эффективному участию в жизни общества наравне с другими". Это, опять же, включает многих людей с устойчивыми психическими расстройствами, такими как шизофрения и биполярное расстройство.
Общие принципы" КПИ повторяют принципы предыдущих документов ООН и ВОЗ. Они включают "уважение достоинства, присущего человеку, индивидуальную автономию, включая свободу делать собственный выбор, и независимость личности; недискриминацию; полное и эффективное участие и интеграцию в общество; уважение различий и принятие людей с ограниченными возможностями как части человеческого разнообразия и человечества; равенство возможностей; доступность; равенство между мужчинами и женщинами"; и "уважение развивающихся способностей детей с ограниченными возможностями и уважение права детей с ограниченными возможностями сохранять свою идентичность".
В КПИ изложены конкретные права, касающиеся "равенства и недискриминации", женщин и детей с ограниченными возможностями, "равного признания перед законом", "доступа к правосудию", "свободы и личной безопасности", "свободы от пыток или жестокого, бесчеловечного или унижающего достоинство обращения или наказания", 'защита неприкосновенности личности', 'независимая жизнь и включенность в общество', 'уважение дома и семьи', 'абилитация и реабилитация', 'достаточный уровень жизни и социальная защита', 'участие в политической и общественной жизни' и другие права. Это длинный список.
Эти прекрасные заявления о правах рисуют картину мира, далекого от гулких приютов XIX и начала XX века, ужасов "Акции Т4", психиатрических больниц Бишелье и Триеста и долгой истории плохого обращения, жестокого обращения и пренебрежения к людям с психическими заболеваниями. Но хотя эти заявления о правах давно назрели и очень приветствуются, и хотя старые психиатрические учреждения закрылись во многих частях мира, все же необходимо спросить: действительно ли эти события привели к положительным изменениям? Действительно ли эти благочестивые излияния и заявления о правах улучшили жизнь людей с психическими заболеваниями и их семей? Были ли достигнуты цели Фанона, Басальи, ООН, ВОЗ и ЕС?
Россия и Китай
Эрика Фатланд едет в поезде из Пекина в Улан-Батор, столицу Монголии. Фатланд - норвежский антрополог и писательница-путешественница. Я пристрастилась к ее книгам: она не только прекрасно пишет, но и исследует Россию и ее соседей, и все это меня интригует. Прибыв на монгольскую границу, Фатланд забирает у нее паспорт и приказывает покинуть поезд. Поезд тут же скрывается из виду. Через несколько часов поезд появляется вновь, и Фатланд снова садится в него. Ей возвращают паспорт, и Фатланд продолжает путешествие. В окно она видит табуны лошадей, верблюдов и одинокую палатку.
Мне нравится этот отрывок из книги Фатланда: задержка на границе возникает из ниоткуда, усиливается по мере того, как поезд исчезает, и внезапно разрешается. Путешествие Фатланд в Улан-Батор начинается заново. Она продолжает свой эпический тур вокруг российской границы, через Северную Корею, Китай, Монголию, Казахстан, Азербайджан, Грузию, Украину, Беларусь, Литву, Польшу, Латвию, Эстонию, Финляндию, Норвегию и Северо-Восточный проход. Ее книга "Граница" захватывает. Я хочу посетить каждую из этих стран, в идеале - сегодня.
Однако я читаю "Границу" с некоторой грустью, поскольку сижу дома в Дублине, когда должен быть в Москве, на экскурсии в Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии имени Сербского. Я хотел увидеть Центр Сербского уже много лет, но только недавно связался с его сотрудниками, чтобы узнать, могу ли я заехать. Они сразу же сказали "Да", и я приступил к планированию поездки в Россию. Я люблю организовывать поездки почти так же сильно, как и сами поездки.
Центр Сербского - это психиатрическая больница и главный центр судебной психиатрии в России, которая представляет собой отрасль психиатрии, занимающуюся оценкой и лечением правонарушителей с проблемами психического здоровья в тюрьмах, больницах строгого режима и в обществе. Основанный как Институт Сербского в 1921 году и названный в честь русского психиатра Владимира Сербского, центр берет свое начало от психиатрической службы скорой помощи, действовавшей при полиции в Москве с 1899 года. Одной из главных целей института была помощь и руководство российскими уголовными судами, где ежегодно проводились тысячи экспертиз, назначенных судом. Похоже, это необычное место.
Центр Сербского не лишен противоречий. В 2014 году газета Guardian сообщила, что Петр Павленский, перформансист из Санкт-Петербурга, забрался голым на крышу Центра Сербского и большим кухонным ножом отрезал себе мочку правого уха:
В заявлении на странице своей жены в Facebook в воскресенье Павленский сказал, что отрезание мочки уха должно было символизировать ущерб от "возвращения милиции к использованию психиатрии в политических целях" [...] Центр Сербского печально известен тем, что ставил сомнительные диагнозы многим диссидентам, которые были заключены в психиатрические отделения в СССР. В апреле участник демонстрации на Болотной площади Михаил Косенко был приговорен к бессрочному психиатрическому лечению после того, как центр Сербского признал его невменяемым. Это решение Amnesty International осудила как возврат к практике советских времен.
Существует долгая история обвинений в злоупотреблении государством психиатрией во многих странах, включая Россию. В 1977 году Сидни Блох (психиатр) и Питер Реддэвэй (политолог) опубликовали классическую книгу под названием "Политические больницы России: Злоупотребление психиатрией в Советском Союзе, за которой в 1985 году последовал еще один поразительный труд "Злоупотребление советской психиатрией: Тень над мировой психиатрией. Картина, которую нарисовали Блох и Реддауэй, была мрачной: политическое инакомыслие диагностировалось как психическое заболевание; психиатрия использовалась государством для подавления общества; многочисленные случаи недобровольной психиатрической госпитализации и "лечения" политических диссидентов.
Спустя несколько десятилетий эти две книги по-прежнему являются отрезвляющим, ужасающим чтением. Однако они соответствуют подробным рассказам о советской психиатрической системе, содержащимся в личных мемуарах 1970-х и 1980-х годов. В 1971 году Жорес и Рой Медведев представили пронзительный отчет и обсуждение заключения Жореса в Калужскую психиатрическую больницу в своей книге "Вопрос о безумии: Repression by Psychiatry in the Soviet Union. В 1980 году Виктор Некипелов написал о своем пребывании в Центре Сербского в своей книге "Институт дураков: A Dissident's Memoir of His Detention in the Most Notorious Soviet Psychiatric Institution, как и Юрий Ветохин в своих мемуарах Inclined to Escape (1986). В соответствии с этими свидетельствами, количество психиатрических коек в Советском Союзе увеличилось с 21 103 в 1929 году до 222 600 в 1962 году и 390 000 в 1974 году. Это была обширная программа психиатрической институционализации, которая носила исключительно политический характер.
Мой коллега и друг, доктор Джон Тобин, обсуждает этот вопрос в своей замечательной книге "Ужасная аберрация: When Doctors and Health Professionals Compromise Their Medical Ethics at the Bidding of the State. Тобин отмечает, что история психиатрии - это как великих человеческих достижений, так и постыдных нарушений прав человека. Пиша о советских психиатрических больницах, Тобин отмечает удобство психиатрической госпитализации по сравнению с политическими судами, когда люди не придерживаются политического статус-кво. Заключение в "психиатрическую больницу" всегда было относительно легким вариантом для обществ, которые стремились к большему контролю над индивидуальным мышлением и поведением. Советский Союз не был исключением.
Тобин пишет, что в Советском Союзе злоупотребляли инструментами психиатрии, такими как наркотики и электросудорожная терапия, и что диагноз "вялотекущая шизофрения" (который не имеет под собой оснований) применялся к людям, демонстрировавшим идеологические отклонения, особенно в Институте Сербского. Тобин также отмечает, что были голоса несогласных, которые не всегда признаются. В число таких несогласных входил доктор Этель Казанец, который работал в Институте Сербского и критиковал то, как использовался диагноз шизофрении. Хотя такие критики, как правило, не процветали, они все же существовали.
А что же сегодня? Сообщения о политическом злоупотреблении психиатрией в России продолжают поступать, но есть и свидетельства хорошей практики, по крайней мере, в некоторых областях. Пытаясь глубже понять текущую ситуацию, я запланировал свой визит в Центр Сербского на май 2020 года. Я оформил паспорт, визу и необходимые разрешения за несколько месяцев до поездки. Я уже посещал Россию однажды, более двадцати лет назад, и был взволнован перспективой увидеть, как изменилась страна. Мне также очень хотелось посетить Центр Сербского, о котором я так много читал. Однако к тому времени, когда наступил май 2020 года, пандемия Ковид-19 плотно охватила мир. Международные поездки прекратились. Моей поездке в Сербский не суждено было состояться.
Поэтому вместо этого я сижу дома и читаю великолепную книгу Эрики Фатланд "Граница". Травелог Фатланд не заменит поездку в Россию , но он дает определенное утешение и даже некоторую дополнительную информацию: Фатланд ссылается на сообщения о содержании людей в Крыму в тюрьмах и психиатрических лечебницах с момента присоединения Крыма к России в 2014 году. Неужели этому нет конца?
В ходе своих путешествий Фатланд также посещает Китай - еще одну страну, которая ассоциируется с политическим злоупотреблением психиатрией. Возможно, наиболее систематическое исследование этого вопроса представлено Робином Манро в его книге 2006 года "Психиатрическая инквизиция Китая: Dissent, Psychiatry and the Law in Post-1949 China. После детального исследования, включающего множество историй болезни, Манро приходит к выводу, что психиатрическое насилие над диссидентами и определенными группами не только имеет место в Китае, но и является более распространенным, чем в Советском Союзе. Это вызывает глубокое уныние: проблема, похоже, еще глубже и распространеннее, чем можно было себе представить.
Как психиатр, я нахожу свидетельства политического злоупотребления психиатрией глубоко тревожными. Однако это не вызывает особого удивления, если мы посмотрим на более длительную историю психиатрии и злоупотребление "психиатрическими больницами", которое было характерно для многих обществ, включая Ирландию, в девятнадцатом и начале двадцатого века.
Возможно, самым большим преступлением последних десятилетий является злоупотребление психиатрическими диагнозами и всем, что они могут повлечь за собой, в качестве политического оружия для подавления демократии и подавления инакомыслия в некоторых странах. К сожалению, этот риск будет существовать до тех пор, пока психиатрические диагнозы будут основываться на симптомах, а не на биологических тестах. Учитывая нынешнее, довольно примитивное состояние биологических исследований в психиатрии, при отсутствии биологических тестов для диагностики распространенных психических заболеваний, этот риск, вероятно, сохранится в обозримом будущем.
Учитывая все это, важно признать постоянную возможность психиатрического насилия и принять все возможные меры, чтобы предотвратить его возникновение. Необходимо ответить на несколько важных вопросов. Во-первых, существуют ли доказательства того, что психиатрией сегодня злоупотребляют даже в богатых, демократических странах? И, если нет доказательств активного использования психиатрии для подавления определенных групп населения, по-прежнему ли люди с психическими заболеваниями сталкиваются с непропорционально большой потерей свободы, жестоким обращением и пренебрежением со стороны общества или государства? Другими словами, существует ли еще случайное злоупотребление или пренебрежение психически больными, возможно, без намерения причинить вред, но, тем не менее, причиняющее вред? Я считаю, что да.
Ограничения в больницах, тюрьмах и церквях
Это прекрасное утро, когда я сижу на набережной в Вексфорде, красивом городе на юго-востоке Ирландии. Солнце греет, движение транспорта оживленное, рядом со мной сидят две собаки и смотрят на море. Как ни странно, я читаю доклад 1843 года, подготовленный Специальным комитетом Палаты лордов (Соединенного Королевства Великобритании и Ирландии), о "состоянии слабоумных бедняков в Ирландии". Великолепное утро контрастирует с материалом для чтения, но, возможно, солнечный свет делает мою мрачную задачу немного легче.
В отчете за 1843 год представлены тревожные свидетельства о судьбе душевнобольных в Ирландии XIX века, включая особенно ужасающий отчет о ситуации в Уэксфорде, предоставленный доктором Фрэнсисом Уайтом, генеральным инспектором тюрем. Уайт сказал Специальному комитету, что "состояние умалишенных в Уэксфорде в местном приюте самое позорное; ничто не может сравниться с тем состоянием, в котором я нашел этот приют; он является частью старого Дома промышленности" (работный дом для бедных). Здание работного дома все еще сохранилось, заброшенное, здесь, в Уэксфорде.
В 1843 году Уайт сообщил, что "число [сумасшедших] составило четырнадцать мужчин и семнадцать женщин; место было довольно обветшалым; дворы мрачные; обеденные залы такие же; камеры были худшими из всех, что я когда-либо видел":
В камере находились два пациента, один из которых был прикован к стене. Когда я подошел к его камере вместе со сторожем и медицинским работником, я попросил разрешения войти внутрь. Сторож сказал, что заходить туда будет опасно и страшно. Однако мы вошли. Он был голый, на нем была накинута охапка соломы. Он бросился на меня, и если бы его не сдерживала цепь, которая проходила вокруг его ноги и была прикреплена крюком к стене, он бы вцепился в меня и, вероятно, применил бы насилие.
Я спросил, как они могли позволить человеку оставаться в таком состоянии; они ответили, что вынуждены были это сделать, так как средства были настолько ограничены, что у них не было денег на покупку одежды для него, и что если бы у них была одежда, они бы его выпустили. Последствием такого обращения стало то, что мужчина стал таким жестоким, что его положение ухудшилось в десять раз.
Я зашел в другую камеру, и хотя человек там не был прикован, он находился почти в таких же плохих условиях, как и другой. Один из них когда-то был уважаемым человеком. В целом, эти два случая были самыми страшными из всех, которые я когда-либо видел; я не могу описать ужас, который охватил меня, когда я увидел их.
В целом, условия содержания в учреждении в Вексфорде в 1843 году были совершенно ужасными. Более полутора веков спустя, в 2019 году, Европейский комитет по предупреждению пыток и бесчеловечного или унижающего достоинство обращения или наказания (ЕКПП) сообщил об условиях содержания некоторых людей с психическими заболеваниями в тюрьме Кловерхилл, тюрьме предварительного заключения на окраине Дублина:
Во время посещения делегацией тюрьмы Кловерхилл 29/30 сентября [2019] двое из 10 заключенных, ожидавших перевода в CMH [Центральная психиатрическая больница, больница судебной психиатрии Ирландии], находились в SOC [камера безопасного наблюдения] с 17 сентября. Когда делегация ЕКПП встретилась с одним из них (ПМ), он лежал в камере голый, камера была измазана фекалиями, а на полу были лужи мочи. В камере не было одеял, а лежащее рядом пончо было пропитано мочой. Сотрудники тюрьмы объяснили, что дверь в СОК открывали только с помощью защиты щита, чтобы передать ему еду. За время пребывания в камере ему не предоставляли душ и не выпускали из камеры. Другой мужчина (МС) находился в таком же тяжелом состоянии, и ему тоже не предоставляли душ и не выпускали из камеры с момента его помещения.
Несмотря на то, что оба эти мужчины были очень плохи, ни у одного из них не было индивидуального плана ухода и лечения, составленного в соответствии с предписаниями [...] Более того, медперсонал не смог пообщаться ни с одним из мужчин внутри СОК, поскольку тюремные служащие не хотели открывать камеры. Кроме того, плохо фиксировались любые вмешательства, в том числе, принимали ли эти два человека пищу. По мнению ЕКПП, такая ситуация может быть приравнена к бесчеловечному и унижающему достоинство обращению.
Сходство между этими двумя отчетами - один из которых датируется 1843 годом, а другой, , датируется 2019 годом - просто поражает. В обоих случаях внешние инспекторы обнаружили, что люди с психическими заболеваниями содержатся в крайне тяжелых условиях. Хотя в отчете за 2019 год также представлены примеры передовой практики, а в Кловерхилле хорошо развиты службы перевоспитания заключенных и оказания психиатрической помощи, освещение в СМИ было сосредоточено на сообщении о психически больном заключенном, найденном обнаженным в "камере, измазанной фекалиями и лужами мочи на полу". Тюрьмы явно не подходят для оказания помощи людям с тяжелыми психическими заболеваниями, несмотря на все усилия работников психиатрической службы в Кловерхилле и подобных учреждениях в других местах.
Как можно допустить, чтобы сцена, описанная ЕКПП, происходила в Ирландии, относительно богатой стране с бесплатными государственными службами психического здоровья, тюрьмами, которые регулярно инспектируются, и историей подписания международных конвенций по правам человека, таких как Европейская конвенция по правам человека? Неужели с 1843 года не произошло никакого прогресса?
В этой области достигнут значительный прогресс, но Ирландия далеко не одинока в решении проблемы психически больных людей в тюрьмах и других местах лишения свободы. Во всем мире среди заключенных отмечается более высокий уровень психических заболеваний и самоубийств по сравнению с населением в целом. Это частично, но не полностью, объясняется закрытием "психиатрических больниц" во второй половине двадцатого века и последующей неспособностью обеспечить адекватные альтернативы на базе сообщества, особенно для людей с тяжелыми и продолжительными психическими заболеваниями.
Судьба людей с такими заболеваниями, как шизофрения, всегда была тесно связана с социальным положением. Люди из низших социально-экономических групп заболевают шизофренией в более раннем возрасте и имеют более длительную продолжительность нелеченого заболевания, и оба этих фактора способствуют худшему исходу. Что еще более усугубляет ситуацию, люди с психическими заболеваниями подвержены повышенному риску бездомности, безработицы и недостаточной занятости. Они чаще, чем люди без психических заболеваний, подвергаются аресту при аналогичных обстоятельствах, а заключение под стражу более вероятно даже в тех случаях, когда меньшее правонарушение связано с психическим расстройством. Это приводит к непропорционально большому количеству заключенных в тюрьму людей с психическими заболеваниями, часто потому, что после ареста у полиции или судей нет более подходящего варианта. Это неоправданно: тюрьма токсична для психически больных.
Одним из факторов, способствующих этому, является явление, известное как закон Пенроуза. Он был назван в честь профессора Лайонела Пенроуза (1898-1972), который изучил данные 14 европейских стран и обнаружил, что количество людей в "психиатрических учреждениях" находится в обратной зависимости от количества заключенных в тюрьмах. Другими словами, когда количество людей в "психиатрических учреждениях" уменьшается, количество заключенных в тюрьмах увеличивается. Это не означает, что крупные психиатрические больницы являются решением этой проблемы, скорее, необходимо улучшить общественные службы психического здоровья, чтобы обеспечить лучшее, более раннее лечение и предотвратить попадание людей с психическими заболеваниями в тюрьму без необходимости.
В целом, негативные последствия всех этих экономических и социальных факторов, включая закон Пенроуза и стигму, ошибочно связанную с психическими заболеваниями, представляют собой форму "структурного насилия", которое усиливает последствия психических заболеваний в жизни людей и их семей. Как следствие, многие люди с психическими заболеваниями систематически лишены возможности полноценного участия в гражданской и социальной жизни, вынуждены жить в условиях стигмы, изоляции, отказа в правах и, в некоторых случаях, тюремного заключения. Эти последствия усиливаются, когда жизненно важные сети безопасности, такие как общественные службы психического здоровья и социальная поддержка, неполноценны и не способны предотвратить попадание людей с психическими заболеваниями в "трещины".
В Соединенных Штатах Э. Фуллер Торри рисует мрачную картину этих проблем в своей блестящей, хотя и удручающей книге "Американский психоз: как федеральное правительство разрушило систему лечения психических заболеваний". Торри указывает, что по меньшей мере треть бездомного населения серьезно психически больны; тюрьмы и пенитенциарные учреждения сильно переполнены, в основном потому, что люди с серьезными психическими заболеваниями составляют 20 процентов заключенных; а общественные учреждения, по сути, переполнены людьми, не получающими лечения. Как мы можем это исправить? Торри пишет, что, помимо доступа к лечению, например, медикаментам, людям с серьезными психическими заболеваниями необходим доступ к достойному жилью, профессиональным возможностям и возможностям для социализации. Очень важна непрерывность ухода, а также четкая ориентация на психические заболевания и их лечение, а не только на "психическое здоровье" в целом.
Торри не одинок в своей обеспокоенности бедственным положением людей с психическими заболеваниями в Соединенных Штатах. Сами названия нескольких недавно вышедших книг показывают масштаб проблемы: No One Cares About Crazy People: The Chaos and Heartbreak of Mental Health in America by Ron Powers, Bedlam: An Intimate Journey into America's Mental Health Crisis by Kenneth Paul Rosenberg и Insane Consequences: How the Mental Health Industry Fails the Mentally Ill by D. J. Jaffe (с предисловием Торри). Все эти книги рассказывают похожие истории о судьбе людей с психическими заболеваниями в США - истории пренебрежения, социальной изоляции, упадка и душевной боли для людей с психическими заболеваниями и их семей.
На самом деле, это международные проблемы, которые наблюдаются не только в США, Ирландии и других богатых странах, но и в бедных и развивающихся государствах. Возьмем, к примеру, положение заключенных с психическими заболеваниями. В апреле 2019 года журнал Lancet Global Health опубликовал систематический обзор и мета-анализ исследований с участием 14 527 заключенных из 13 стран с низким и средним уровнем дохода. Результаты показывают значительно более высокие показатели тяжелых психических заболеваний, депрессии, расстройств, связанных с употреблением алкоголя и наркотиков, среди заключенных в странах с низким и средним уровнем дохода по сравнению с населением в целом. Авторы исследования пришли к выводу,что полученные ими данные, вероятно, отражают значительные неудовлетворенные потребности и требуют разработки масштабируемых вмешательств в качестве приоритета общественного здравоохранения в условиях ограниченных ресурсов. Они правы.
Уровень нужды не следует недооценивать. В ноябре 2020 года журнал "Экономист" сообщил о состоянии некоторых людей с психическими заболеваниями в Кении, где их заковывают в кандалы, приковывают цепями и запирают в условиях "церкви". Картина, нарисованная в этом отчете, тревожна в высшей степени. Изоляция, пренебрежение, страдания и несправедливость в таких условиях немыслимы и реальны. Еще более тревожно то, что Кения далеко не уникальна в этом отношении: о подобных условиях сообщается примерно в 60 странах мира, в больницах, тюрьмах, "церквях" и различных других местах. Как мы видели, даже в богатых странах с большими ресурсами есть примеры того, как люди с психическими заболеваниями сталкиваются с непропорционально большой потерей свободы, пренебрежением, ущемлением прав и невозможностью получить доступ к психиатрическим и социальным услугам, в которых они так остро нуждаются.
Это, возможно, конечная точка процесса, который начался с демонтажа психиатрических больниц XIX и начала XX века, в которых психически больные были позорно ограничены, что привело к их дальнейшему пренебрежению и заключению в другие, не больничные условия, такие как тюрьмы или "церкви", где условия могут быть еще хуже.
Где находится правильный баланс?
Прежде чем я обращусь к этому вопросу в заключительном разделе этой книги под названием "Психическое здоровье и психическая болезнь - манифест", стоит рассмотреть развитие психиатрии как медицинской дисциплины в этот период, в течение двадцатого века. В то время как психиатрия использовалась, злоупотреблялась и применялась не по назначению в 1930-х и 1940-х годах, когда Фанон и Басалья продвигали свои реформаторские программы в 1950-х, 1960-х и 1970-х годах, когда "психиатрические больницы" были закрыты и заменены "общественным уходом" к концу века, что происходило с психиатрией как медицинской дисциплиной?
Почему благонамеренные психиатры не смогли предотвратить мрачную траекторию от эпохи приютов до нынешней эпохи пренебрежения? Могло ли что-то быть сделано по-другому? Есть ли уроки, которые можно извлечь? Эти вопросы мы рассмотрим далее, в предпоследней главе этой книги.
Патрик, молодой бездомный человек с шизофренией, с которым мы познакомились в начале этой главы, остается добровольным пациентом психиатрического стационара в течение двух недель после того, как его переводят из тюрьмы в больницу. Патрик принимает антипсихотические препараты, и его состояние значительно улучшается. Его бредовые убеждения о конце света становятся менее интенсивными. Он говорит, что, хотя конец света обязательно наступит, это может произойти не сегодня и даже не на этой неделе. Он стал спокойнее, счастливее и менее апокалиптичен.
Патрик освоился в палате. Ему нравится программа трудовой терапии, особенно физические тренировки с инструктором по фитнесу. Йога ему нравится меньше.
Через две недели я отменяю недобровольный статус Патрика, и он решает остаться в качестве добровольного пациента еще на две недели. В это время социальный работник беседует с Патриком. Вместе они договариваются о четырехмесячном размещении в ближайшем общежитии для бездомных.
Мать Патрика живет неподалеку, но Патрик не может оставаться в семейном доме. В течение многих лет Патрик вел себя там крайне неадекватно: принимал наркотики, уходил посреди ночи и пугал младших братьев и сестер своим непредсказуемым поведением. Семья Патрика изо всех сил старалась заботиться о нем, но в конце концов Патрик сам отказался возвращаться домой, часто предпочитая спать на улице. Он никогда не любил общежития для бездомных, считая их неприятными и стесненными, хотя иногда он ночевал в некоторых общежитиях, особенно в холодную погоду.
После того, как Патрик провел четыре недели в больнице, я выписываю его в общежитие для бездомных, назначая встречу в нашей амбулаторной клинике.
Сначала все идет хорошо. Патрик не ходит на прием в клинику, но он остается в общежитии и встречается там с нашей участковой медсестрой. Через пять недель Патрик решает прекратить прием лекарств и начать курить коноплю. Через две недели сотрудники общежития звонят и говорят, что Патрик теперь постоянно ходит по коридорам общежития и твердит, что скоро наступит конец света. Я прихожу в общежитие, чтобы навестить Патрика вместе с нашей медсестрой, но Патрик отказывается от встречи с нами - это его право. Он также отказывается принимать лекарства - это его право.
Через две недели мне снова позвонил тюремный врач. Патрик был арестован накануне за приставание к представителям общественности на улице. Врач в полицейском участке посчитал, что Патрик не соответствует критериям для принудительной госпитализации в психиатрическую больницу, и судья отправил его в тюрьму. Я снова принимаю Патрика на лечение в тюрьме, и снова Патрик значительно улучшает свое состояние после месяца лечения в нашем психиатрическом стационаре. В этот момент Патрик больше не соответствует юридическим критериям для недобровольного ухода. Он сообщает, что хочет немедленно покинуть больницу, и говорит, что вернется в общежитие.
Перед выпиской Патрика мы проводим междисциплинарную встречу с семьей Патрика и персоналом общежития. Патрик находится в прекрасном настроении. Он спокоен и счастлив и согласен на амбулаторное лечение: прием лекарств, встречу с нашим клиническим психологом и визиты нашей участковой медсестры. Патрик с нетерпением ждет будущего и записался на курсы компьютерной грамотности. Его мать говорит, что не видела его таким хорошим уже несколько лет. На следующий день Патрик покидает больницу и возвращается в общежитие.
Затем Патрик просто исчезает. Когда мы звоним в хостел, сотрудники говорят нам, что Патрик останавливался у них на короткое время, но потом резко исчез. Его семья сообщает, что с ним не связывались. Полиция ничего не слышала.
Шесть недель спустя рано утром мне звонят сотрудники общежития. У них самые плохие новости. Похоже, что Патрик принимал наркотики в течение нескольких недель после того, как покинул общежитие. Неясно, была ли это преднамеренная передозировка или он просто проглотил большое количество наркотиков, но ранее тем же утром Патрика нашли мертвым в заброшенном доме на другом конце города.
У персонала общежития нет контактных данных семьи Патрика. Они интересуются, сообщу ли я эту новость его матери. Я соглашаюсь. Позже тем же утром, и уже не в первый раз, я разбиваю чей-то мир.
Глава 7. Психиатрия: От психобабла к нейробаблу
Элисон 32 года. Элизабет - ее первый ребенок. Материнство складывается не так, как Элисон надеялась.
Элисон выросла в Лондоне и переехала в Ирландию, когда ей было десять лет. Она поселилась в Дублине и окончила здесь среднюю школу. В университете она изучала бизнес и французский язык и работает в многонациональной компании, занимаясь чем-то сложным, чего я не понимаю. Элисон много путешествует по работе и получает удовольствие от большинства своих поездок, говоря, что ей удается увидеть мир вместе со своими коллегами, большинство из которых ей нравятся.
Элисон всегда хотела иметь детей. Она выросла в большой семье, у нее было три брата и три сестры, у большинства из которых теперь есть свои дети. Три года назад Элисон встретила Саймона. Они поженились, и через два года Элисон забеременела. Она была в восторге.
По мере того, как беременность Элисон развивалась, возникли проблемы. Во-первых, у Элисон развилось высокое кровяное давление. Хотя в целом Элисон чувствовала себя хорошо, ближе к концу беременности она попала в больницу. Ее кровяное давление ухудшилось. Элисон поставили диагноз "преэклампсия" - осложнение беременности, связанное с высоким кровяным давлением и возможным повреждением других систем организма, чаще всего печени и почек.
Когда у Элисон начались роды, возникли дополнительные трудности. Из-за различных осложнений она решила сделать кесарево сечение, в результате чего родился здоровый, счастливый ребенок, которого они назвали Элизабет. В то время как Элизабет хорошо себя чувствовала после родов, Элисон была измучена. После родов чувство эйфории смешивалось с огромным дистрессом.
Через пять дней после родов Элисон начала вести себя странно. Хотя физически она восстановилась и ее кровяное давление пришло в норму, настроение Элисон оставалось неустойчивым. Она путалась в относительно простых вещах и, казалось, не находила никакого удовольствия в своем новом ребенке. Саймон предположил, что расстройству и травме, полученной во время родов, потребуется несколько недель, чтобы улечься. Мама Элисон помогала ей по дому.
Но ситуация скорее ухудшилась, чем улучшилась. Через десять дней после родов Элисон была расстроена как никогда. Ее настроение быстро менялось. Элисон сказала, что ее мать не может ухаживать за ребенком, потому что "я никогда ей не доверяла". Это было неправдой: У Элисон и ее матери были прекрасные отношения. Элисон сказала, что медсестре не разрешалось посещать ребенка, ее отец не мог подойти к ребенку, а Саймон мог присматривать за Элизабет только днем, а не ночью. Все эти проблемы очень расстраивали Элисон.
Саймон и мать Элисон были обеспокоены тем, что Элисон не справляется и, возможно, находится в депрессии. Они предложили Элисон обратиться к ее терапевту. Элисон неохотно согласилась. Элисон всегда хорошо ладила со своим терапевтом, который нашел время, чтобы внимательно осмотреть ребенка и все обсудить с Элисон.
Во время консультации Элисон сломалась и сказала своему терапевту, что она слышит, как "мужчина" говорит ей убить своего ребенка. Голос мужчины был очень четким и исходил не из ее головы. Это не был голос собственных мыслей Элисон. Это был кто-то другой: незнакомый мужчина, который говорил Элисон причинить вред Элизабет.
Элисон была очень расстроена этим опытом. Она была слишком встревожена, чтобы сказать Саймону или своей матери: "Что, если они заберут моего ребенка? Могу ли я им доверять? Могу ли я кому-нибудь доверять? Находится ли Элизабет в опасности?
Лечащий врач Элисон выслушал ее внимательно. Элисон настаивала на том, что голос мужчины был ярким, последовательным и четким. Она не могла понять, почему другие люди тоже не слышат его. Это нормально? Элисон спросила. Кто он такой? Почему он хочет, чтобы я убила своего ребенка? Что мне делать? Саймон тоже был расстроен: "Элисон как будто исчезла", - сказал он доктору. Куда она делась?
Элисон бесконечно рыдала в кабинете терапевта, смятение и усталость выливались из нее, как вышедшая из берегов река, совершенно не сдерживаемая, совершенно не контролируемая и, похоже, не имеющая конца. "Что мне делать?" - повторяла она снова и снова, безутешно рыдая. 'Что мне делать?'
Есть нечто неоспоримое в тяжелых психических заболеваниях. В данном случае Элисон слышала голос, который говорил ей убить своего ребенка. Это, наряду с другими симптомами Элисон, вызвало глубокое беспокойство у нее и ее семьи. Эмоции Элисон явно зашкаливали, а ее душевное состояние было неустойчивым. Никакого количества заверений, поддержки или времени было бы недостаточно, чтобы решить эту проблему. Никакое количество любви само по себе не смогло бы ее вылечить.
Большинство людей никогда в жизни не сталкиваются с психическими заболеваниями такой степени тяжести. В результате многие люди, которые пишут и говорят о психических заболеваниях публично, фокусируются на таких распространенных состояниях, как тревога и легкая депрессия. Это хорошо: эти душевные состояния требуют широкого общественного обсуждения, чтобы повысить осведомленность и помочь в профилактике и лечении, часто посредством эмоциональной поддержки и изменения образа жизни, а не формального медицинского лечения.
Но крайне важно, чтобы акцент на распространенных психических расстройствах не отвлекал внимание от тяжелых, иногда угрожающих жизни психических заболеваний, таких как шизофрения, биполярное расстройство, тяжелая депрессия и, как в данном случае, послеродовой психоз. Расстройство Элисон - это редкое состояние, которое возникает после родов и подразумевает значительный разрыв с реальностью, например, слышание голосов. Это очень мучительное и часто тяжелое заболевание, но оно поддается лечению. Главное - распознать это состояние как можно раньше и обеспечить понимание, поддержку и лечение, в которых так остро нуждаются мать, ребенок и семья.
Тщательная диагностика - это первый шаг. В период сразу после родов (послеродовой период) может возникнуть несколько заболеваний, включая послеродовой "блюз", послеродовую депрессию и послеродовой психоз (состояние Элисон).
Послеродовая депрессия особенно распространена и встречается у 70 процентов женщин, как правило, между тремя и пятью днями после родов. Это преходящее, но крайне неприятное состояние обычно включает в себя эмоциональную лабильность, плаксивость, раздражительность и беспокойство о том, как справиться с ребенком. Эти симптомы вызывают острую тревогу, но обычно проходят в течение нескольких дней или пары недель. Как правило, все, что требуется, - это заверения, поддержка и понимание. Полезно предупредить будущих родителей о том, что послеродовой синдром может наблюдаться в течение нескольких дней после родов и что в это время может потребоваться дополнительная поддержка.
Послеродовая депрессия является более серьезным явлением и встречается у 10-15% молодых матерей, обычно (но не всегда) в первые шесть недель после родов. В дополнение к обычным симптомам депрессии могут наблюдаться тревога или чувство вины за ребенка, ощущение неадекватности материнской роли, огромное беспокойство о здоровье ребенка, нежелание кормить или держать ребенка на руках или, реже, мысли о причинении вреда ребенку. Послеродовая депрессия чаще встречается у матерей, которые ранее страдали депрессией, являются бедными, безработными и имеют низкий уровень образования. Это состояние также чаще встречается, если женщина находится в неудовлетворительных или жестоких отношениях, у нее мало друзей, или если ее ребенок болен или недоношен.
Наибольшую озабоченность послеродовой депрессией вызывает то, что она часто не выявляется. До четверти случаев сохраняются более года, если их не лечить. Первой линией лечения во многих случаях является психологическая терапия наряду с тщательной оценкой риска для матери и ребенка. Суицид может произойти во время беременности или после родов, и его необходимо рассматривать как значительный риск (как и для всех людей, страдающих депрессией). Во всех послеродовых состояниях также необходимо учитывать потенциальный риск для ребенка. Можно использовать антидепрессанты и другие лекарства, хотя необходима тщательная оценка и наблюдение специалиста, особенно при грудном вскармливании.
Аналогичные проблемы возникают и при послеродовом психозе, который пережила Элисон после рождения Элизабет. Психоз - это состояние психики, при котором человек теряет связь с реальностью, по крайней мере, в одном важном отношении на определенный период времени, не находясь при этом в состоянии алкогольного или наркотического опьянения и не страдая от острого физического заболевания, которое лучше объясняет симптомы (например, высокая температура ). Психоз может быть связан с шизофренией, тяжелой депрессией, манией, некоторыми другими заболеваниями и, реже, с периодом после родов (т.е. послеродовым периодом).
Послеродовой психоз чаще всего встречается у женщин с ранее перенесенным психозом, у матерей, рожающих впервые, и у тех, у кого были инструментальные роды. Общая частота послеродового психоза составляет примерно один случай на 1000 родов. Начало обычно приходится на первые несколько недель после родов. В дополнение к симптомам психоза часто наблюдаются аффективные симптомы (депрессия или мания), поэтому крайне важно оценить риски для матери и ребенка.
При послеродовом психозе может потребоваться госпитализация, в идеале - в отделение для матери и ребенка, если нет особых причин, по которым это невозможно. Лечение обычно включает в себя практическую поддержку, психологические вмешательства и антипсихотические препараты, все под наблюдением специалиста. Ни один антипсихотический препарат не является окончательно безопасным при грудном вскармливании, но нелеченый психоз может привести к летальному исходу, поэтому необходимо прагматично взвесить риски и получить консультацию специалиста. В краткосрочной перспективе исход послеродового психоза очень хороший, если лечение и поддержка оказываются быстро и эффективно.
Во многом изложенное здесь понимание и ведение послеродового психоза является точным отражением состояния современной психиатрии, которая стремится сочетать биологические методы лечения (например, медикаментозные) с психологической и социальной поддержкой, чтобы снять симптомы, облегчить страдания и минимизировать риск. Язык, используемый в этой работе, представляет собой смесь психологических описаний и клинической терминологии, объединенных вместе в попытке описать, понять и рассмотреть переживания матери.
Самое интересное здесь - это язык, который не используется в данной ситуации: язык неврологии. Несмотря на многие десятилетия научных исследований мозга, до сих пор не существует биологических тестов для диагностики какого-либо распространенного психического заболевания, за исключением, возможно, деменции. Такие впечатляющие технологии, как сканирование мозга и генетическое секвенирование, не внесли существенных изменений в диагностику или лечение таких расстройств, как шизофрения, депрессия, биполярное расстройство или, как в случае Элисон, послеродовой психоз. Биологические исследования в этих областях могут помочь в понимании возможных причин возникновения определенных заболеваний у определенных людей, но они не изменили диагностику, лечение или результаты в психиатрии в целом. Это разочарование.
Ни разу в случае Элисон я не сказал, что нам нужно сделать анализ крови или сканирование мозга, чтобы проверить, нет ли у Элисон послеродовой депрессии, послеродового психоза или любого другого психического заболевания. Мы делали анализы по разным причинам, связанным с физическим здоровьем Элисон, но не для того, чтобы диагностировать психическое заболевание или убедиться, что мы назначили ей правильное психиатрическое лечение. Это потому, что не существует биологических тестов, позволяющих различать различные психические заболевания или вообще определять, является ли человек психически больным. Диагностика и лечение по-прежнему основываются на симптомах, а не на биологических тестах. Многие десятилетия ошеломляюще дорогостоящих нейробиологических исследований не изменили это довольно удручающее положение ни на йоту. Почему?
Чтобы ответить на этот вопрос, в данной главе рассматривается развитие психиатрии как медицинской и научной дисциплины во второй половине двадцатого века, задаваясь вопросом, почему нейронаука не произвела революцию в психиатрии, как многие надеялись, и почему мы просто перешли от эпохи психиатрических больниц к эпохе пренебрежения, несмотря на наличие методов лечения, которые существенно помогают при таких состояниях, как шизофрения, депрессия, биполярное расстройство и - к счастью для Элисон - послеродовой психоз.
Это запутанная история. Давайте начнем с Фрейда.
Психоанализ, психология и диагностика
По причинам, слишком сложным для объяснения, я обязался прочитать все 24 тома Стандартного издания Полного собрания психологических сочинений Зигмунда Фрейда, по одному тому в год, в течение 24 лет. Каждый год я пишу эссе в газете Irish Medical Times, размышляя над томом того года. Я начал этот необъяснимый и очень странный проект в 2011 году. В 2021 году я дошел до одиннадцатого тома "Пять лекций по психоанализу, Леонардо да Винчи и другие работы" (1910). Я надеюсь завершить проект в 2034 году.
Меня всегда интересовал Зигмунд Фрейд (1856-1939). Как я мог не интересоваться? Фрейд был отцом психоанализа и культовой фигурой в мысли двадцатого века. По своему влиянию он не имеет себе равных. За эти годы я посетил дома и консультационные кабинеты Фрейда в Вене и Лондоне. Оба дома прекрасны, а его резиденция в Лондоне особенно красноречиво говорит о необыкновенной истории последних лет его жизни. (Менее впечатляюще, пожалуй, то, что у меня есть две фрисби Фрейда, желтая и розовая, которые я привез домой из Вены).
В 1938 году, после того как Австрия была аннексирована Германией, Фрейд покинул свою любимую Вену и переехал в 20 Маресфилд Гарденс в Южном Хэмпстеде. Великому человеку было 82 года, и он был болен раком нёба. Последний год своей жизни Фрейд провел в Лондоне, писал и практиковал психоанализ. После его смерти в 1939 году дочь Фрейда Анна жила в этом доме до своей смерти в 1982 году.
Всего четыре года спустя по адресу 20 Maresfield Gardens открылся Музей Фрейда. Сегодня, спустя более 80 лет после смерти Зигмунда Фрейда, это место остается мощным, трогательным, наполненным воспоминаниями и о Зигмунде, Анне и семье Фрейдов. Здание обладает прохладной, спокойной элегантностью, которая идеально вписывается в лиственный Хэмпстед. Это тихое, спокойное место, наполненное пением птиц из соседних садов. Кажется, что я нахожусь за миллион миль от суеты центрального Лондона.
Центральным местом любого визита сюда должен быть кабинет Фрейда, где он проводил долгие часы за чтением, письмом и, прежде всего, анализом. Комната богата воспоминаниями и призраками, полки невероятно загромождены бесчисленными предметами старины, привезенными из Вены в 1938 году. Эти необычные маленькие предметы находятся повсюду, напоминая о мифологии Древнего Рима, Греции и Востока. Они вызывают неутолимое любопытство Фрейда к миру и к нам, загадочным существам, которые его населяют.
Эта любознательность привела Фрейда к развитию психоанализа в то замечательное творение, которым он в итоге стал, стремясь объяснить внутреннюю жизнь людей с беспрецедентной глубиной и предложить облегчение нервных симптомов посредством "лечения разговорами". Как ни странно это звучит, но Фрейд разработал свою революционную психологическую модель в конце 1890-х годов и в первые десятилетия двадцатого века, в то время, когда по всему миру продолжали расширяться "психиатрические больницы" и внедрялись многочисленные сомнительные биологические методы лечения (как уже говорилось ранее).
Несмотря на развитие биологической и институциональной психиатрии, которая резко контрастировала с подходом Фрейда, психоанализ процветал в некоторых странах, особенно в 1940-х и 1950-х годах, когда биологические методы лечения стали выходить из моды. В некоторых странах, таких как США, психоанализ стал доминировать в области психиатрии в течение этих десятилетий, в то время как в других странах, таких как Ирландия, школа мысли Фрейда едва была зарегистрирована. Сегодня психоанализ занял важное, но нишевое положение в постоянно расширяющемся пантеоне психологических методов лечения в большинстве стран, включая США и Ирландию.
Существует множество причин упадка психоанализа в медицине. В первую очередь, Ричард Вебстер излагает различные предполагаемые недостатки мысли и метода Фрейда в своей эпической книге "Почему Фрейд был неправ: грех, наука и психоанализ". Возможно, более тревожным является то, что по мере развития двадцатого века становилось все более очевидным, что психоанализ не отвечает развивающимся требованиям к научной доказательной базе, чтобы поддержать его дальнейшее использование в качестве рутинного лечения многих психических заболеваний. В 1985 году ирландский психиатр Энтони Клэр, автор блестящей книги "Психиатрия в разногласиях: Controversial Issues in Thought and Practice (1976), утверждал, что психоанализ не имеет никакого значения для лечения тяжелых психических заболеваний, и что даже неврозы или тревожные расстройства теперь лечатся с помощью лекарств, терапии социальных навыков и поведенческих методов лечения. Клэр пришел к выводу, что процесс психоанализа больше похож на индоктринацию, чем на лечение.
Хотя Клэр отражал общее мнение медицины того времени, рост психологических и поведенческих методов лечения, отличных от психоанализа, является - по иронии судьбы - частью сложного наследия Фрейда. Большинство новых методов лечения, таких как когнитивно-поведенческая терапия, отходят от фрейдовской модели психики, но все же в большей или меньшей степени основаны на акте и искусстве слушания. Они сосредоточены на выявлении и управлении конкретными мыслями ("когнициями") и поведением, а не на погружении в репрессии и бессознательное. Во второй половине двадцатого века различные новые психотерапии распространились на решение жизненных проблем, а также на более традиционно диагностируемые психические заболевания.
Такие методы лечения в основном разрабатываются и проводятся терапевтами, которые не являются врачами (например, клиническими психологами и другими специалистами в области здравоохранения). Наряду с этими событиями, психоанализ сохранил вечную и довольно загадочную привлекательность за пределами медицины, особенно среди теоретиков литературы, искусствоведов, философов и различных других ученых - кого угодно, только не врачей, по большей части.
Первоначальное чрезмерное увлечение психоанализом среди психиатров, особенно в США, является еще одним примером фатальной слабости психиатрии к терапевтическому энтузиазму, будь то новые биологические методы лечения в начале двадцатого века или барочное теоретизирование Фрейда по мере развития века. Это была соблазнительная интеллектуализация высшего порядка, с достаточным поверхностным правдоподобием, чтобы привлечь внимание, достаточной сложностью, чтобы удовлетворить человеческую потребность в смысле, но - к сожалению - недостаточным количеством научных доказательств, чтобы поддержать ее широкое применение. Хотя психоанализ практикуется и сегодня и приносит пользу многим, кто его посещает, все еще нет достаточных доказательств, чтобы одобрить его систематическое использование для лечения каких-либо конкретных психических расстройств.
В кабинете Фрейда в Маресфилд Гарденс его оригинальная аналитическая кушетка, привезенная сюда из Вены, является историческим свидетельством того, что общение и слушание по-прежнему лежат в основе многих психологических терапий. Кушетка Фрейда разумна, удобна и, кажется, приглашает к участию, доверию и, если повезет, к раскрытию. Эта кушетка стала важнейшим элементом самого революционного терапевтического маневра Фрейда: интенсивного и активного слушания.
Фрейд слушал, интерпретировал, спорил, не соглашался и размышлял. Его слушание было активным и осознанным, поскольку он много и жадно читал. Библиотека Фрейда в Лондоне наполнена увлекательным выбором книг, которые он решил привезти с собой из Вены. Полки демонстрируют широту интересов, включая психологию, медицину, философию, искусство, историю и литературу. Явный акцент сделан на произведениях писателей, которые помогли сформироваться самому Фрейду: Гете, Шекспир и Флобер. Не случайно, что эти авторы были проницательными психологическими наблюдателями, а также талантливыми писателями, как и Фрейд. Именно этот акт наблюдения, описания и - что более спорно - диагностирования привел к четвертому великому сдвигу в психиатрии конца XX века, наряду с закрытием "психиатрических больниц", открытием эффективных лекарств и появлением новых психологических методов лечения, пришедших на смену психоанализу. Этим четвертым великим сдвигом стал подъем и становление систематической диагностики и формальных диагностических систем в психиатрии.
Революция в диагностической практике во второй половине двадцатого века была спорной, необходимой и столь же значимой, как и проведенная Крейпелином в конце девятнадцатого века дифференциация между биполярным расстройством и шизофренией. Новая революция в диагностике была более широкой и систематической, чем во времена Крейпелина, но не менее спорной. Пожалуй, лучше всего ее представляет Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM) - система диагностики психических заболеваний, впервые опубликованная Американской психиатрической ассоциацией в 1952 году. В основном состоящее из перечней симптомов, характерных для различных психических расстройств, это культовое и - для некоторых - печально известное руководство сейчас находится в пятом издании. Аналогичной публикацией Всемирной организации здравоохранения является Международная классификация болезней (11-й пересмотр) (МКБ), которая похожа на DSM.
И DSM, и МКБ поднимают фундаментальные вопросы: Почему психиатры, психологи и другие люди стремятся "диагностировать" конкретные психические расстройства? Разве каждый человек не уникален? Разве не крайне маловероятно, что чье-то конкретное психологическое расстройство будет соответствовать "универсальным" категориям, определяемым комитетами, которые разрабатывают новые версии DSM и МКБ каждые несколько лет?
Или, если поставить вопрос иначе, почему я поставила Элисон диагноз «послеродовой психоз» вместо того, чтобы просто рассматривать картину ее расстройства как полностью специфическую для ее конкретной жизни, что во многом так и было? Зачем вообще ставить диагноз?
Чтобы ответить на этот вопрос, полезно подумать о том, чем на самом деле занимаются DSM и МКБ. В DSM представлены списки симптомов, которые должны присутствовать в определенной степени тяжести в течение определенного периода времени, чтобы был поставлен конкретный диагноз. Например, для постановки диагноза "большое депрессивное расстройство" по DSM требуется наличие пяти или более из девяти ключевых симптомов в течение более двух недель, и это должно представлять собой изменение по сравнению с предыдущим функционированием. Эти девять симптомов включают подавленное настроение, снижение удовольствия или интереса, значительное изменение веса, нарушение сна, физическое возбуждение или заторможенность, усталость, чувство вины или никчемности, снижение концентрации внимания и повторяющиеся мысли о самоповреждении, самоубийстве или смерти.
Хотя этот список соответствует представлению большинства людей о "депрессии", все же возникает фундаментальный вопрос: зачем вообще нужны такие списки симптомов? Не сводят ли они сложные, изменчивые состояния человека к спискам и диагностическим кодам, убирая человечность, сложность и красоту каждого человека, заменяя их холодной, безличной категоризацией? Являются ли диагностические системы просто инструментом для "изобретения" новых "психических заболеваний" и маркетинга новых фармацевтических препаратов?
Многие люди разделяют эти опасения. Переопределение и расширение диагностических категорий в психиатрии оказалось особенно спорным в последние десятилетия, о чем свидетельствуют такие книги, как "Создание психических заболеваний" Аллана Хоровица (2002) и "Сумасшедшие как мы: глобализация американской психики" Итана Уоттерса (2010). Эдвард Шортер дает особенно глубокий отчет о природе диагноза в своем увлекательном вкладе в эту дискуссию "Как все стали депрессивными: The Rise and Fall of the Nervous Breakdown (2013). Все ли мы теперь "депрессивные"? Утратила ли "депрессия" свое значение?
С моей точки зрения, как практикующего психиатра, тщательная диагностика может быть полезным инструментом для многих людей, попавших в беду, но не для всех. Правильное и гибкое использование описаний конкретных заболеваний может помочь во многих отношениях. В результате, несмотря на большое количество критической литературы на эту тему, я считаю, что тщательная диагностика важна в психиатрии по четырем конкретным причинам.
Во-первых, описания конкретных "болезней" и диагнозов создают общий язык для обмена опытом психологических состояний и психических расстройств, которые трудно описать иначе. Как уже говорилось ранее, диагностика большинства психических расстройств основывается главным образом на истории болезни и симптомах, а не на биологических тестах, таких как анализ крови или сканирование мозга. В результате необходимо определить группы симптомов, которые обычно встречаются вместе, чтобы обеспечить определенную последовательность в диагностике, исследованиях и лечении.
Другими словами, для того чтобы психические расстройства были понятны, необходимо, чтобы, когда кто-то в Соединенных Штатах упоминает "депрессию", он знал, что говорит примерно о том же, что и человек в Норвегии или Бразилии, упоминающий "депрессию". Мы должны уметь говорить об этих вещах, чтобы понять друг друга и выяснить, в чем наши проблемы похожи и в чем мы отличаемся. Чтобы понимать и помогать друг другу, нам нужен общий язык.
Во-вторых, диагностика позволяет изучать новые методы лечения психических заболеваний. Когда люди обращаются к врачам или другим специалистам в поисках лечения и поддержки, необходимо, чтобы у медицинских работников были какие-то ориентиры в отношении того, какие методы лечения лучше всего справляются с определенными наборами симптомов. Лечение и поддержка не могут быть случайными. Для проведения исследований и клинических испытаний с целью сбора данных о лучших методах лечения различных групп симптомов ("болезней") необходим определенный объем диагностики и классификации.
В-третьих, диагностика облегчает исследования причин психических расстройств. Если исследователи во Франции связывают депрессию с бедностью, то для изучения аналогичных связей в Китае нам необходимо общее понятие "депрессия". Конечно, каждый отдельный случай депрессии во многом отличается от других, но есть и значительные общие черты. Понимание этих общих черт помогает выявить закономерности, причины и - надеюсь - методы лечения.
В-четвертых, диагностика помогает защитить права человека. В последней главе мы обсудили вопросы, связанные с психиатрией и правами человека не только в России и Китае, но и в Ирландии, США и других странах. В большинстве стран существуют законы, регулирующие принудительную госпитализацию и лечение людей с тяжелыми психическими расстройствами, но для того, чтобы эти законы помогали людям, а не вредили им, необходимо, чтобы психиатры, такие как я, могли объяснить, почему я считаю, что данный человек нуждается в принудительном лечении. Диагноз является ключевой частью этого процесса: Я должен и объяснять, и нести ответственность за принятые мною решения. Законы, регулирующие недобровольное лечение, затрагивают лишь небольшое меньшинство пациентов, но диагностика лежит в основе таких законов. Четкий, надежный и обоснованный диагноз необходим для обеспечения соответствующего вмешательства, лечения и ответственности. Справедливость - и история психиатрии - требуют не меньшего.
Существует множество других потенциальных преимуществ диагностики, если DSM и МКБ используются надлежащим образом и со смирением. Эти преимущества включают снижение стигмы, облегчение вины или чувства вины, которые иногда испытывают люди или семьи, руководство пациентами и семьями при выборе лечения, а также помощь в создании сетей людей, страдающих от похожих симптомов.
Меня всегда интересует, когда СМИ описывают DSM как «библию психиатров», несмотря на то что сам DSM строго предостерегает от диагностики "для галочки". Каждый человек намного сложнее, чем любой список симптомов. Тем не менее, сравнение DSM с библией не лишено оснований: большинство людей в большинстве религиозных традиций относятся к своей "библии" или священному писанию с большим количеством нюансов, воспринимая некоторые разделы буквально, интерпретируя другие разделы метафорически и полностью игнорируя огромные части документа. Разумно и необходимо рассматривать DSM и МКБ подобным образом. Диагностические системы являются полезными проводниками в очень неопределенной обстановке, но пациент всегда стоит на первом месте.
Вернувшись в Музей Фрейда в Лондоне, все эти мысли проносятся у меня в голове, пока я иду по дому. Здесь так много интересного, несмотря на отход от психоанализа в последние десятилетия и несмотря на избиения, которым регулярно подвергается (и выживает) репутация Фрейда. Эти светлые, просторные комнаты заполнены австрийской мебелью, которую Фрейды перевезли из Вены в 1938 году, а наверху хранятся ценные сувениры и фотографии семейной жизни, а также множество отголосков и воспоминаний об историческом прошлом здания. Карьера Анны, которая также была аналитиком, подробно изучена, а в музее находится исследовательский центр и архив с непревзойденной коллекцией книг по истории психоанализа. Все это меня восхищает.
Прежде всего, Музей Фрейда является элегантным свидетельством непреходящей силы жизни и творчества Зигмунда Фрейда. Хотя десятилетия, прошедшие после его смерти, внесли существенные изменения в психотерапию, лечение и диагностику, мало кто сомневается в том, что подход и прозрения Фрейда неизгладимо изменили наше представление о разуме. Многие ключевые элементы терапевтической встречи сохранились со времен Фрейда: умение слушать, доверие и непредсказуемость озарений, возникающих в процессе лечения.
Эта непредсказуемость была постоянной чертой истории психиатрии, которую нельзя назвать линейной. По мере того, как в конце XX века психоанализ уходил из центра внимания, когда во многих частях мира закрывались "психиатрические больницы", а такие методы лечения, как антипсихотические препараты и когнитивно-поведенческая терапия, становились частью мейнстрима, жажда новых идей в психиатрии невероятным, но решительным образом возвращалась к биологии. В конце двадцатого века возникла новая империя идей, основанная на представлении о том, что добавление приставки "нейро" к любому существительному сразу же делает его респектабельным и превосходящим все остальные существительные.
И снова родилась эра "нейронауки".
Нейронаука в психиатрии: Император и его одежда
2 апреля 1979 года журнал Time опубликовал драматическую статью под заголовком "Депрессия психиатрии", утверждая, что психиатрия переживает кризис идентичности "жизнь или смерть" и должна найти новые направления, чтобы выжить. В статье рассказывалось о трудностях, связанных с набором персонала в профессию , нехватке реальных знаний о психических заболеваниях, бесконечных спорах об эффективности устоявшихся методов психологической терапии и появлении множества привлекающих внимание псевдотерапий в 1960-х и 1970-х годах. Была сделана рискованная (и, к сожалению, трудно забываемая) фотография группы обнаженных людей, проходящих "ребиртинг" на семинаре где-то в Калифорнии. В статье "Time" отмечались сохраняющиеся проблемы с психиатрическими больницами и стандартами лечения, но, тем не менее, делался вывод, что новые исследования в области нейронаук ставят психиатрию на порог новой смелой эры.
Но так всегда считалось в психиатрии. Все новые методы лечения были встречены с восторгом и провозглашены революцией: институционализация, экспериментальная хирургическая бактериология, лечение малярии, лечение инсулином, электросудорожная терапия, лоботомия и психотропные препараты (антидепрессанты, антипсихотики и средства против тревоги). Многие из этих методов лечения разочаровали в большей или меньшей степени, хотя некоторые из них, такие как антидепрессанты и антипсихотические препараты, а также электросудорожная терапия и противотревожные препараты (в разной степени), сыграли свою роль.
В 1985 году, через шесть лет после статьи в Time, психиатр Энтони Клэр написал в Nature о неуемной склонности психиатрии верить в то, что в этой области только что произошла или происходит революция. Он процитировал покойного психиатра сэра Обри Льюиса (1900-1975) из больницы Модсли в Лондоне, который в 1966 году отметил склонность психиатров радоваться тому, что "они живут в век быстрого и впечатляющего прогресса". Однако в обстановке середины 1980-х годов Клэр предупреждал, что при безудержном рвении к новой биологической психиатрии не следует забывать о неудачах, постигших психоанализ, который в свое время также называли революционным, но впоследствии он разочаровал. Клэр беспокоился, что психиатрия страдает от исторической амнезии.
Клэр была права, но перед риторикой революции трудно устоять. Всего десять лет спустя, в 1995 году, Клэр организовал крупную научную встречу, посвященную 250-летию со дня смерти Джонатана Свифта, который основал больницу Святого Патрика в Дублине, где работал Клэр. Клэр отметил, что "никогда не было ни более захватывающего, ни более требовательного времени для работы в психиатрии, чем сейчас". Вечная революция продолжалась.
Но действительно ли 1990-е годы были таким "захватывающим" временем в психиатрии? Действительно ли все менялось? Всегда ли все менялось? Была ли - есть ли - постоянная революция?
В 1999 году, спустя всего четыре года после встречи в Дублине, Клэр, талантливый летописец траектории развития психиатрии, обратился к этому вопросу в редакционной статье в журнале "Journal of Mental Health", озаглавленной "Будущее психиатрии: психологическая медицина или биологическая психиатрия?' Клэр отметил текущие изменения в психиатрии, которые подозрительно похожи на те, что были описаны в журнале Time двумя десятилетиями ранее, и задался вопросом, может ли психиатрия потерять свой интерес к психологическим и социальным аспектам психических заболеваний и стать своего рода реинкарнированной нейропсихиатрией. Вытесняет ли биология психологическое и социальное понимание психических заболеваний?
Если это действительно так, то Клэр ничего не смог с этим поделать. Он отметил, что "функциональные" расстройства (например, депрессия) обычно лечатся физическими средствами (например, антидепрессантами, электросудорожной терапией), а "физические" расстройства (например, синдром раздраженного кишечника) обычно лечатся психологическими методами (например, когнитивно-поведенческой терапией). По его словам, разделение между психологическими и биологическими аспектами медицины является излишним в эпоху нейровизуализации имолекулярной генетики, достижений в социальной и психологической психиатрии, а также перемещения психиатрии в больницы общего профиля.
Однако Клэр по-прежнему глубоко обеспокоен тем, что, несмотря на очевидные успехи в понимании и лечении, как пациенты, так и врачи продолжают бороться с очевидным различием между биологическим и психологическим. Эта путаница повлияла на общественное понимание психиатрии и психических заболеваний явно негативным образом. И до сих пор влияют.
Ключевой проблемой здесь является не только сохранение неоправданного дуализма между биологией и психологией, но и неуемный энтузиазм психиатрии в отношении новых методов лечения и теорий. Практически каждый момент в истории этой дисциплины провозглашался как начало новой смелой эры - повторяющийся риторический и когнитивный прием, о котором большинство психиатров прекрасно осведомлены. Действительно, если в истории психиатрии и есть какая-то постоянная тема (а ее, пожалуй, нет), то это идея терапевтического энтузиазма, поскольку многие новые методы лечения внедряются с большим воодушевлением, а затем отбрасываются в печальной смеси трагедии и смущения. Новые области исследований часто возникают с большими перспективами, но затем резко разочаровывают или постепенно превращаются в исторические курьезы (например, френология). И так продолжается.
Нигде этот бесконечный цикл не является более очевидным, чем в области биологических исследований очевидных причин психических заболеваний. В конце двадцатого века появление таких методов нейронаучных исследований, как визуализация мозга и генетическое секвенирование, породило огромные надежды и вызвало новый энтузиазм в нашем понимании мозга, психических заболеваний и психиатрического лечения. Однако на сегодняшний день большинство этих надежд оказались серьезно разочарованы.
Это не связано с отсутствием амбиций. В 1982 году два самых впечатляющих исследователя психозов в мире, Ирвинг Готтесман и Дэниел Хэнсон, назвали шизофрению "эпигенетической загадкой" и предсказали, что "она будет решена, несомненно, до окончания двадцатого века". Многие разделяли это мнение. В последующие десятилетия проводились интенсивные и дорогостоящие исследования шизофрении, которые позволили получить огромное количество научных данных, но не выявили окончательных причин расстройства и не принесли практически никакой очевидной пользы пациентам.
Президент Соединенных Штатов Джордж Буш объявил 1990-1999 годы "Десятилетием мозга" в попытке сфокусировать мысли и ресурсы. Несмотря на большое количество исследований, проведенных в те годы и с тех пор, несмотря на скромные успехи в отдельных областях (например, деменция, умственная отсталость), нейронаука практически не добилась заметных успехов в диагностике или лечении любого другого основного психического заболевания (например, шизофрении, биполярного расстройства). Учитывая огромное количество проведенных нейронаучных исследований, можно было бы ожидать большего эффекта только по случайному стечению обстоятельств.
Сроки, установленные Готтесманом и Хэнсоном в начале века, пролетели мимо, и даже сегодня, более двух десятилетий спустя, огромные генетические базы данных (с использованием данных более миллиона человек) не могут выявить существенных генетических различий между шизофренией, биполярным расстройством, большим депрессивным расстройством и синдромом дефицита внимания и гиперактивности. Хотя некоторые направления в этой области исследований, несомненно, являются многообещающими, легкомысленные обещания неврологов в 1980-х и 1990-х годах до сих пор не принесли практически ничего для большинства людей с основными психическими заболеваниями и их семей.
Старые идеи продолжают муссироваться в литературе, появляясь, исчезая и неизбежно появляясь вновь с течением времени. В 1830 году английский врач психушки Джон Конолли неоднократно писал о "воспалении мозга или его оболочек" в своей книге An Inquiry Concerning the Indications of Insanity with Suggestions for the Better Protection and Care of the Insane. Почти два века спустя потенциальная связь между воспалением и депрессией снова привлекает повышенное внимание. Это возвращение к идее воспаления можно только приветствовать (может быть, Конолли был прав?), но, хотя есть предварительные доказательства того, что подходы, основанные на воспалении, могут предложить терапевтический потенциал в будущем, необходимо гораздо больше доказательств, прежде чем терапия на основе воспаления может быть предложена в обычной клинической практике. Иммунологические и нейронаучные исследования воспаления значительно продвинулись со времен Конолли, но эта область все еще не имеет терапевтического применения для людей с психическими заболеваниями. Она остается страной повторяющихся обещаний, вечно уходящих в далекое будущее.
То же самое можно сказать и о сканировании мозга или, говоря языком нейронаук, "нейровизуализации", которая, несмотря на огромное количество дорогостоящих исследований, остается, по сути, исследовательским инструментом, практически ничего не вносящим в повседневную клиническую психиатрию (за исключением, пожалуй, деменции). Опять же, это не связано с отсутствием амбиций, усилий или - что самое главное - финансирования нейронауки. Но слишком часто малые размеры выборки подрывают надежность широко разрекламированных результатов нейронаучных исследований. Особую проблему представляют выборочные отчеты о результатах и выборочный анализ некоторых нейровизуализационных исследований: все, что блестит, не золото, даже в утопическом потустороннем мире визуализации мозга.
Холодный, жесткий факт заключается в том, что бездумные формы нейронауки обычно обладают соблазнительной привлекательностью, которой они не заслуживают, особенно когда цветные изображения "сканирования мозга" сопровождают пресс-релизы и сообщения СМИ о маломощных исследованиях, которые ничего не доказывают. Это подпитывает общественный дискурс о нейронауке и психиатрии, который настолько же лишен правды, насколько богат риторикой. Это не дает по сути ничего, кроме ложных надежд людям с психическими заболеваниями, психологическими проблемами и различными другими формами страдания.
Нет ничего более вредного, чем наука, которая не знает своих границ. И, что, пожалуй, самое ужасное, многие десятилетия нейронауки просто не принесли результатов для психиатрии.
Врач и философ Раймонд Таллис называет некоторые из этих исследований "неофренологией" и пишет, что «хватка нейронауки на академическое и популярное воображение необычайна. В последние десятилетия ученые, изучающие мозг, вырвались из лаборатории на общественный форум. Они повсюду...» Таллис с должным скептицизмом оценивает, как много современная нейронаука на самом деле говорит нам о нашей внутренней жизни:
Мало кто понимает, насколько косвенной является связь между тем, что обнаруживает сканирование, и тем, что происходит в мозге. Существует множество этапов обработки данных, в результате которых получаются красивые цветные картинки, вызывающие такое доверие [...] В следующий раз, когда вы увидите красиво раскрашенное сканирование мозга рядом со статьей, в которой говорится о прорывах в понимании нашей человечности, достаньте соль.
Таллис прав: мир нейронауки полон высокомерия и принятия желаемого за действительное. В результате многие нейронаучные "прорывы" фатально подрываются низкокачественными исследованиями, которые представляют, по сути, случайные выводы как установленные факты. Несмотря на самообман, казуистику, разочарование и круговую поруку, различные области нейронаучных исследований, конечно, подают значительные надежды на будущее, но они не настолько оригинальны, как иногда утверждают. На сегодняшний день они явно не принесли пользы психически больным людям.
Конечно, наше терпение имеет предел? Конечно, нам нужны хотя бы скромные признаки прогресса в лечении таких распространенных заболеваний, как тяжелая депрессия, биполярное расстройство и шизофрения, если мы хотим продолжать выделять такие огромные суммы денег на современные модели неврологических исследований?
Самое удручающее для психиатрии, пожалуй, то, что даже многие ее критики возвращаются к крайне избитым аргументам и крайне выборочным доказательствам в попытке представить старую критику как новую и неожиданную - а затем предлагают произвольные и кажущиеся случайными предложения, которые подкреплены гораздо меньшим количеством систематических доказательств, чем основные практики, которые они якобы критикуют. Эти критики также не приносят пользы пациентам.
Приведем лишь один пример: критики психиатрии часто утверждают, что психиатрия игнорирует очевидные связи между психическими заболеваниями (такими как депрессия) и социальными обстоятельствами. Но связь депрессии с социальными обстоятельствами далеко не радикальна и уж точно не нова. Эта связь признавалась психиатрией на протяжении десятилетий. Меня учили в медицинской школе и на протяжении всего обучения психиатрии, что социальные вмешательства являются важным элементом биопсихосоциального подхода к психиатрии. В состав каждой общественной команды по охране психического здоровья, с которой я работал после получения квалификации в 1990-х годах, входили социальные работники, общественные медсестры по охране психического здоровья, трудотерапевты и (часто, но недостаточно часто) клинические психологи.
Многочисленные учебники и статьи по основной психиатрии уже много десятилетий указывают на необходимость социальных вмешательств. Психиатр Дэн Блейзер подробно обсуждает важность социальных факторов в своей книге 2005 года "Век меланхолии: "большая депрессия" и ее социальные истоки". Блейзер призывает вернуться к социальной, а не биологической психиатрии, уделяя больше внимания четким, давно установленным связям между социальными обстоятельствами и депрессией. Я согласен.
Вопрос здесь не в том, существует ли связь между социальными обстоятельствами и психическими заболеваниями - она явно существует. Нет, вопрос в том, почему этот социальный взгляд на депрессию постоянно превозносится как радикальный и новый, в то время как он уже является очевидным, установленным фактом, который формирует рутинную клиническую практику во многих частях мира. Неужели дискуссия не может продвинуться дальше этой точки? Неужели нельзя найти новые действительно критические идеи?
Это лишь один из разочаровывающих аспектов запутанных общественных дискуссий о психическом здоровье, психических заболеваниях и психиатрии сегодня. Однако, к счастью, есть и положительные моменты, которые можно извлечь из некоторых недавних дебатов, включая, не в последнюю очередь, новые и полезные вопросы для психиатрии.
Среди всех этих бешеных "нейронаук" последних лет, среди круговой риторики и всеобщего шума, все больше признается, что некоторые из старых вопросов, на которых основана большая часть психиатрических исследований (например, "В чем причина шизофрении?"), изначально были неправильными вопросами. Болезни переосмысливаются, ограничения современной биологии все больше признаются, а старые вопросы формулируются в новые форматы, которые, как представляется, могут дать полезные ответы: рассмотрение симптомов как размерности, связь генов с лечением, а не с "диагнозами", и различные другие маневры, направленные на поиск новых вопросов и новых способов ответа на них.
Но если этот давно назревший пересмотр ключевых вопросов исследования и, в частности, долгожданная деконструкция концепции "шизофрении" отражает законную интеллектуальную эволюцию этой области, то она отражает эволюцию, которая слишком медленная, слишком громоздкая, слишком дорогостоящая и слишком неопределенная, чтобы вызвать большую уверенность в будущем. Она также требует значительных альтернативных затрат в виде исследовательских фондов, времени исследователей и вклада пациентов, семей и сиделок в неврологические "исследования", от которых они лично почти наверняка никогда не получат пользы. История подсказывает, что и те, кто последует за ними, вряд ли извлекут пользу из этих исследований. Здесь гораздо больше шума, чем сигнала, и очень мало доказательств того, что мы лучше умеем отличать одно от другого.
Ирония заключается в том, что в то время, как исследования биологических основ психических заболеваний остаются крайне недостаточно согласованными и скоординированными, существуют - вопреки всем научным предположениям - методы лечения, которые работают, включая многие биологические методы лечения. Антидепрессанты убедительно превосходят плацебо при лечении взрослых с большим депрессивным расстройством. Психиатрические препараты в целом не менее эффективны, чем их аналоги в общей медицине. Более того, лечение антидепрессантами более эффективно в снижении рецидивов депрессии (относительное снижение риска: 58%), чем аспирин в низкой дозе во вторичной профилактике серьезных сердечно-сосудистых событий (19%). Кроме того, постоянно растет энтузиазм (и увеличивается количество доказательств) в отношении психологических методов лечения, таких как когнитивно-поведенческая терапия при различных психических заболеваниях. Наконец, антипсихотические препараты не только облегчают симптомы психоза, но и связаны со снижением риска ранней смерти при шизофрении.
Таким образом, хотя мы еще не понимаем биологических основ большинства психических заболеваний, у нас все же есть методы лечения, которые существенно помогают и даже могут продлить жизнь. Это очень необычная ситуация для любой области медицины или другой человеческой деятельности: у нас есть эффективные вмешательства, но мы, по большей части, не понимаем, почему они работают. Это ставит психиатрию в весьма странное положение: признанная, но оспариваемая, полезная, но не до конца понятая, необходимая и все еще загадочная.
Итак, что дальше для психиатрии?
Спустя более сорока лет после отрезвляющего анализа экзистенциального кризиса психиатрии в журнале Time и более двадцати лет после комментариев Клэра о будущем психиатрии (по крайней мере, он верил, что оно у нее есть) в журнале Journal of Mental Health, каково будущее психиатрии сегодня? Стоим ли мы - как обычно - на пороге новой драматической эры чудесных научных достижений, которые спасут нас от неизлечимой тоски, или же настало время положить конец постоянному (и временами отчаянному) увлечению психиатрии блестящими предметами? Куда катится психиатрия?
В первую очередь, важно, чтобы мы не выбросили ребенка вместе с водой. Даже частичные знания о мозге могут оказать большую помощь и помочь продвинуться вперед в этой области. Так было всегда. Еще в 1830 году Джон Конолли признавал потенциал биологических исследований, хотя даже он предупреждал, что такие исследования должны быть связаны с лечением психических заболеваний:
Позвольте мне в заключение напомнить представителям моей собственной [медицинской] профессии, что в обширном и разнообразном спектре исследований, составляющих часть наших обязанностей, ни один отдел не предлагает большего поля для патологических открытий, чем тот, который включает нарушения, возникающие в результате первичных или вторичных раздражений нервной системы. Огромный интерес к анатомическим и физиологическим исследованиям иногда мешает нам перейти к применению знаний, которые мы приобретаем с их помощью, к искусству облегчения нарушений функций, которые они объясняют, и предотвращения болезненных изменений в структурах, которые демонстрируют первые.
В то время как анатомия и физиология мозга с начала нынешнего столетия привлекают столь пристальное и особое внимание; в то время как все хитросплетения его структуры разгаданы, и сделано много попыток постичь тайну его функций, учение о болезнях психических проявлений получило мало сторонников. Мнения повторялись, а не исследовались, и практически ничего не было добавлено к средствам устранения или предотвращения таких заболеваний с помощью средств, направленных на развитие и управление психической силой или на восстановление физической энергии.
Тем не менее, в столь неясном вопросе, преимущество будет получено от смешивания частичного света, который можно получить из патологии, с тем, который физиология бросает на процессы, естественное исполнение которых вызывает наше восхищение, а прерывание лишает нас всего, что делает существование ценным.
Спустя почти два столетия после высказываний Конолли, по-прежнему "мнения повторяются, а не исследуются", и за последние несколько десятилетий "почти ничего не добавилось к средствам устранения или предотвращения" большинства психических заболеваний, несмотря на недавний всплеск интереса к биологической психиатрии и "нейронауке". Очевидно, что эти области, такие как психиатрическая генетика, нейровизуализация и воспаление, действительно обещают будущее, но это будущее отдаляется вдаль, далеко за горизонт, который можно определить, и, возможно, движется к невидимой бесконечности, которую мы, возможно, никогда не достигнем.
Это проблема. Принцип исследовательской справедливости требует, чтобы пациенты, семьи и сиделки, которые вносят столь большой вклад в исследования, проводимые сейчас, имели хотя бы перспективу получить какую-то пользу за свое время и вклад. Якобы разумное обещание, что их участие сегодня принесет пользу другим в будущем, начинает истощаться, особенно если психиатрия продолжает упорно держаться за бесперспективные исследовательские парадигмы, которые уже давно устарели. В результате, хотя исследования в области психиатрической генетики, нейровизуализации, воспаления и некоторых других областях должны продолжаться, их следует заказывать и проводить с повышенным осознанием того, что иногда в воде для купания нет ребенка - только пена и пузырьки. Пришло время восстановить равновесие.
Калеб Гарднер и Артур Клейнман приводят аналогичный аргумент в эссе 2019 года в журнале New England Journal of Medicine под названием "Медицина и разум - последствия кризиса идентичности психиатрии". Конечно, кризис идентичности психиатрии, как мы видели, кажется постоянным. Не говорит ли его постоянство о том, что определенная изменчивость, возможно, присуща психиатрии? Возможно ли, что постоянный "кризис" и постоянная "революция" являются неотъемлемой частью этой области, и что ни предполагаемый "кризис", ни предполагаемая "революция" никогда не будут разрешены? Может быть, это просто разные способы описания одного и того же, т.е. фундаментального чувства неопределенности и перемен? И обязательно ли это плохо?
Меня всегда интригует, что подобные дебаты о неопределенности и диагностических порогах не ведутся с такой же интенсивностью в других областях медицины, кроме психиатрии. Кто определил точки отсечения, используемые для определения "высокого кровяного давления", например? Или диабета? Когда эти определения время от времени пересматриваются консенсус-панелями, почему критики не предполагают, что эти изменения отражают фатальный экзистенциальный разлом в сердечно-сосудистой медицине или эндокринологии, как это происходит в психиатрии?
Одно из отличий психиатрии от других областей медицины заключается в том, что диагнозы в психиатрии ставятся на основании симптомов, а не результатов сканирования или анализа крови, которые придают другим областям медицины хотя бы видимость респектабельности. Такая ситуация отражает тот факт, что биологическая основа большинства состояний психического дистресса остается неизвестной, а это, в свою очередь, отражает наше исключительно ограниченное понимание мозга, о чем мы уже говорили.
Но подобная диагностическая неопределенность характерна отнюдь не только для психиатрии. Диагностические пороги быстро снижаются во всех областях медицины, поскольку различные факторы риска (например, высокий уровень холестерина) активно лечатся, чтобы снизить риск неблагоприятных исходов (например, сердечных приступов), даже если сами факторы риска обычно не вызывают никаких симптомов. Жизнь постепенно медикализируется со всех сторон. Руководствуясь только симптомами, психиатрия кажется менее склонной к медикализации здоровья, чем другие области медицины, которые все чаще лечат бессимптомные состояния.
Учитывая, что никто не может отрицать страдания при тяжелой депрессии или психозе, и учитывая, что такие тесты, как визуализация мозга, по сути, не вносят никакого вклада в повседневную психиатрическую помощь при большинстве психических заболеваний, единственным способом тестирования новых методов лечения или руководства лечением являются диагностические категории, основанные на симптомах. Этот подход не идеален, но это лучший и, возможно, единственный доступный на данный момент метод. И, вопреки распространенному мнению, диагностические категории в психиатрии сегодня формулируются с использованием обширных экспериментальных данных и полевых испытаний для выявления часто встречающихся групп симптомов, которые представляют реальные проблемы для людей, испытывающих их. Таким образом, психиатрия является самой демократичной из медицинских дисциплин, укореняя свои диагнозы в опыте отдельных пациентов.
Как и во многих других дисциплинах, границы в психиатрии меняются со временем. Эпилепсия считалась психическим заболеванием, пока не была выявлена неврологическая основа, и тогда она стала неврологическим расстройством. Возможно, со временем биологическая основа всех психических заболеваний будет описана подобным образом, и психиатрия будет поглощена неврологией. Это будет поистине замечательно, если это позволит улучшить лечение психически больных, что является единственной задачей психиатрии. Выживание психиатрии как отдельной дисциплины, по сути, не имеет значения, если какая-то другая дисциплина может сделать эту работу лучше.
Но на данный момент психиатрия остается, хотя бы из-за отсутствия лучшей альтернативы. В своем эссе в New England Journal of Medicine Гарднер и Клейнман размышляют о современном состоянии психиатрии, отмечая, что мозг и психика динамичны и пластичны, а влияние социального мира на благополучие и болезнь систематически разрабатывается. Хотя достижения генетики и нейронауки, несомненно, интересны, Гарднер и Клейнман отмечают, что они еще далеки от того, чтобы предложить новые формы лечения людей с психическими заболеваниями. В психиатрии расстояние от стола до кровати действительно очень велико.
Гарднер и Клейнман сетуют на то, что акцент на биологические исследования привел к игнорированию других видов исследований: психосоциальных, культурных, общественных и здравоохранения. По их мнению, поддержка только высококачественных биологических исследований позволит перенаправить значительные средства в эти другие области.
Гарднер и Клейнман правы. Их аргументы логичны, осторожны и четко основаны на доказательствах. Удручающим фактом является то, что лечение, например шизофрении сегодня во многом остается таким же, каким оно было, когда Клэр писал о будущем психиатрии в журнале Journal of Mental Health в 1999 году. Даже антипсихотический препарат клозапин, который был вновь введен в 1990-х годах после обеспокоенности по поводу неблагоприятных последствий, был первоначально синтезирован в 1950-х годах. На самом деле, практически никаких достижений в области нейронауки, оказывающих значительное влияние на повседневное лечение таких заболеваний, как шизофрения и биполярное расстройство, не было с момента появления статьи в журнале Time в 1979 году, а возможно, и гораздо раньше. Нейронаука просто не смогла помочь подавляющему большинству людей с распространенными психическими заболеваниями, такими как тяжелое депрессивное расстройство, шизофрения и биполярное расстройство.
Еще хуже то, что в результате чрезмерно ревностного закрытия психиатрических больниц в последующие десятилетия опыт многих людей с шизофренией все больше напоминает опыт их сверстников начала XIX века, до того как были построены приюты, а не их сверстников 1960-х и 1970-х годов. Бездомность является особой проблемой среди людей с тяжелыми психическими заболеваниями. Это всегда было проблемой. Как заметил Джон Конолли еще в 1830 году, говоря языком того времени: "Ни одному сумасшедшему не должно быть позволено оставаться в рабочем доме".
Даже сегодня, несмотря на осознание этой проблемы, люди с психическими заболеваниями подвергаются повышенному риску не только бездомности, но и тюремного заключения и ранней смерти. Это совершенно скандально. Основными причинами смерти являются не противоестественные причины, такие как самоубийство, а такие состояния, как сердечно-сосудистые заболевания и рак, которые поддаются снижению риска путем изменения образа жизни, скрининга населения и раннего лечения. Однако люди с психическими заболеваниями не имеют такого же доступа к консультациям по вопросам общественного здравоохранения, скринингу или лечению, как люди без психических заболеваний. Программы информирования о здоровье обычно не отвечают их потребностям, и они не всегда в состоянии систематически и постоянно проходить обследования и получать профилактическое лечение.
Интересно, что антипсихотическое лечение, несмотря на свои побочные эффекты, может несколько снизить эту повышенную смертность, но, как отмечает ВОЗ, большинство людей, страдающих психическими, неврологическими и наркологическими расстройствами - 75% или более во многих странах с низким уровнем дохода, таких как Южный Судан - не могут получить доступ к необходимому им лечению. Это парадокс. Экономические и личные издержки, связанные с психическими заболеваниями, широко признаны, но лечение, если оно вообще существует, остается крайне неадекватным во многих частях мира, хотя у нас есть методы лечения, которые работают. И снова это скандально и недопустимо.
В результате такой ситуации миллионы людей с психическими заболеваниями страдают без необходимости. Многие умирают. Это "структурное насилие", о котором мы говорили в главе 6, усиливающее последствия психического заболевания в жизни страдающих и их семей, исключающее многих людей с психическими заболеваниями из полноценного участия в гражданской и социальной жизни, ограничивающее их жизнь стигмой, изоляцией, лишением прав и, в некоторых случаях, тюремным заключением. Ранняя смерть является следствием всех этих факторов в сочетании с крайне ограниченным доступом к медицинским и социальным услугам.
Это, несомненно, ключевая клиническая, биоэтическая, политическая и экзистенциальная проблема, с которой психиатрия сталкивается прямо сейчас: грубое и смертельно опасное неравенство в доступе к эффективной помощи. То, как психиатрия ответит на эту неотложную ситуацию, должно стать и станет самым большим фактором, определяющим будущее психиатрии.
Текущее состояние биологических исследований предполагает, что решения этой проблемы не появятся в ближайшее время, хотя они, вероятно, появятся в будущем с лучшими, более дешевыми, более масштабируемыми или более целенаправленными методами лечения, или с улучшенными парадигмами лечения. Я обсужу полезные будущие направления для психиатрии в следующем и последнем разделе этой книги, озаглавленном "Психическое здоровье и психические заболевания - манифест".
На данный момент непосредственные решения для сегодняшних пациентов и их семей, скорее всего, будут лежать в сфере оказания услуг в области психического здоровья, законодательства и политики, а не достижений биологической психиатрии. Реформы такого масштаба, которые необходимы, требуют воображения, смелости и политической приверженности, но позитивные изменения возможны. Иоганн Вольфганг фон Гете советовал нам "не мечтать о маленьких мечтах, потому что они не имеют силы двигать сердца людей". Он добавил: "Что бы вы ни могли сделать или о чем бы вы ни мечтали, начинайте это делать". В смелости есть гений, сила и магия". Смелость, безусловно, необходима сейчас.
Это заставляет нас вернуться к первой главе данной книги и к амбициозной реформе законодательства Индии в области психического здоровья. Индийская инициатива является скорее юридической и политической, чем основной медицинской реформой, но она может иметь огромные последствия для психического здоровья, психических заболеваний и психиатрической помощи.
29 мая 2018 года, когда в Индии начал действовать Закон о психиатрической помощи 2017 года, он предоставил право на психиатрическую помощь более 1,3 миллиарда человек, то есть одной шестой части населения планеты. Как мы уже говорили в главе 1, закон гласит, что "каждый человек имеет право на доступ к психиатрической помощи и лечению в службах психического здоровья, управляемых или финансируемых соответствующим правительством". Это весьма амбициозное положение по любым стандартам, наполненное видением, оптимизмом и верой.
Хотя службы психического здоровья в Индии, как и во многих других странах, испытывают существенную нехватку ресурсов, и приверженность "праву" на психиатрическую помощь создаст огромные проблемы в любой юрисдикции, инициатива Индии, тем не менее, является смелой и захватывающей, четко отражая "жизненно важную роль", которую ВОЗ отводит праву в продвижении "права на здоровье". Инициатива Индии также отражает призыв Гете "не мечтать о малом" и подчеркивает политику как ключевое средство улучшения здоровья населения.
Конечно, на этом раннем этапе невозможно сказать, в какой степени индийское законодательство достигнет своих целей или даже может ли оно иметь какие-то парадоксальные негативные последствия. Но новое законодательство Индии, по крайней мере, является новаторским и творческим шагом в области, которая в значительной степени лишена их. Оно указывает на важное новое направление для будущего психиатрии: активное использование закона для улучшения стандартов клинической помощи. Кто знает, какие еще возможности открываются на этом пути?
Самое главное, что новое законодательство Индии, уделяя особое внимание сегодняшним пациентам, отражает то, что лидер американских гражданских прав Мартин Лютер Кинг назвал "яростной неотложностью сегодняшнего дня". Оно уравновешивает перспективы будущего, предлагаемые нейронаукой, с напористым вниманием к пациентам сегодняшнего дня, в отличие от пациентов какого-то постоянно отдаляющегося будущего, полного вечных обещаний, которые вечно остаются нереализованными.
Элисон, женщина с послеродовым психозом, с которой мы познакомились в начале этой главы, полностью выздоравливает. Для этого ей требуется много лечения и поддержки. Рассказав об этом своему лечащему врачу, Элисон на определенном уровне осознает, что ей нужна помощь. Ее лечащий врач связывается с местной командой психиатрической помощи Элисон, и Элисон приходит ко мне на прием.
Учитывая тяжесть симптомов Элисон и возможный риск для ее ребенка, Элисон госпитализируют в стационарное психиатрическое отделение в качестве добровольного пациента. Поскольку здесь нет отделения "мать и дитя", Элисон разлучают с ребенком на время трехнедельной госпитализации. Это не так сильно расстраивает Элисон, как мы могли бы предположить. Элисон, похоже, чувствует, что ситуация дома неустойчива. Она выражает облегчение от того, что ее положили в больницу, смешанное с грустью от разлуки с Элизабет.
Семьи Саймона и Элисон сразу же начинают действовать. Родители Элисон переезжают к Саймону на трехнедельный период и помогают ему ухаживать за Элизабет. Работодатель Саймона предоставляет ему дополнительный отпуск. В это время Элисон получает необыкновенный уровень поддержки, понимания и любви.
В больнице Элисон посещает нашего клинического психолога и получает лечение антипсихотическими препаратами. В течение семи дней после начала приема лекарств галлюцинации Элисон прекращаются, а паранойя почти полностью проходит. Настроение Элисон остается лабильным в течение более длительного периода, но мы смогли начать посещения в течение первой недели. Поначалу Элисон не очень охотно идет на встречу с Саймоном и Элизабет, но к третьей неделе она с нетерпением ждет их визитов и очень хорошо взаимодействует с ними. Пришло время отправляться домой.
После того как Элисон выписали из больницы, наша общинная команда психиатрической помощи ежедневно навещает Элисон на дому в течение нескольких недель. Семья Элисон продолжает поддерживать ее. Работодатель Саймона предоставляет ему все необходимые отгулы. Элисон полностью выздоравливает. Элизабет процветает.
Беседуя с Элисон несколько месяцев спустя, я обсуждаю ее лекарства, другие аспекты ее лечения и - самое главное - будущее. У Элисон повышенный риск повторного эпизода психоза, если и когда она родит еще одного ребенка. Однако в следующий раз мы будем готовы и сможем предпринять шаги, чтобы снизить риск того, что это произойдет снова.
Элисон счастлива. Хотя я не могу объяснить Элисон, почему она - одна мать из тысячи, у которой развивается это заболевание, Элисон ясно видит, что лечение работает. Мы можем не знать точно, как и почему лечение работает, но мы знаем, что оно работает. И этого пока достаточно для Элисон, которая чувствует себя прекрасно. Этого также достаточно для Элизабет, чья мать теперь достаточно здорова, чтобы заботиться о ней. Этому нельзя дать цену.
Глава 8. Психическое здоровье и психические заболевания: Манифест
Будучи студентом-медиком в Голуэе в 1990-х годах, я провел день, посещая на дому медбрата Томаса, работающего в общине по охране психического здоровья.
Перед нашей прогулкой я спрашиваю Томаса, нужно ли мне что-нибудь взять с собой. "Веллингтонные ботинки", - говорит он.
На следующее утро мы отправились в путь на машине Томаса. Мы выезжаем из города, направляясь на запад. Мы проезжаем через города и деревни, пока не оказываемся в глубине Коннемары. Я понятия не имею, где мы находимся. Это прекрасный солнечный день.
Мы увидим Пэта, 60-летнего мужчину с хронической шизофренией. Пэт провел много лет, то попадая в психиатрические больницы, то выходя из них. В конце концов он выздоровел благодаря ежемесячным инъекциям антипсихотических препаратов и частым посещениям участковой медсестры по охране психического здоровья. В этот момент Пэт вернулся на семейную ферму, где он сейчас и живет, обрабатывая землю.
В конце концов, Томас останавливает машину в глуши. Мы надеваем сапоги и пробираемся через два поля. На третьем работает Пэт. Он видит нас, опирается на лопату и смеется над Томасом: "Ты вернулся".
Томас улыбается. Да. А это врач-стажер. Его зовут Брендан. Это нормально?
Пэт кивает и поднимает глаза к небу. У этого ты ничему не научишься", - шутит он, указывая на Томаса. Я нервно улыбаюсь.
'Ты в порядке, Пэт?' Томас разговорчив.
Я в полном порядке", - отвечает Пэт и рассказывает нам о своем дне. Он встал, покормил кур, позвонил своему брату в Керри и отправился в поле. Пэт говорит, что у него все хорошо. Мне кажется, он в порядке.
Пэт и Томас в течение добрых десяти минут болтают о команде по херлингу "Голуэй".
'Могут ли они вообще играть? спрашивает Томас.
Я не знаю", - мрачно говорит Пэт, как будто судьба всего мира зависит от команды по херлингу "Голуэй". Я просто не знаю".
"Хорошо, тогда", - говорит Томас. Есть шанс, что ты сделаешь эту инъекцию, Пэт?
"Не сегодня.
Я проехал час с небольшим, чтобы добраться сюда, - протестует Томас, широко улыбаясь.
Тем больше дураков", - говорит Пэт. Он снова поднимает глаза к небу и смеется.
Вскоре оба мужчины начинают сильно смеяться. Я понятия не имею, что происходит. Конечно, Пат нуждается в лекарствах, чтобы оставаться здоровым?
'Хорошо, тогда', - говорит Томас. 'So be it. Мы уходим. Пойдем, Брендан. Желаю удачи в работе, Пэт".
Правильно", - говорит Пэт, не двигаясь с места.
Обескураженный непринужденным подходом Томаса к этой встрече, я направляюсь вместе с ним через поле к машине.
Пэт обращается к нам: "Томас, ты ужасный урод. Ты когда-нибудь вернешься сюда?
Томас подмигивает мне. Мы возвращаемся к Пэт. Все хорошо. Смеясь как с нами, так и над нами, Пат получает ежемесячную инъекцию у себя дома.
После этого Пэт обращается ко мне: "Я не знаю точно, что делает это лекарство, но оно поддерживает мое здоровье. Оно помогает мне не попасть в больницу. Оно помогает мне оставаться здесь". Пэт показывает жестом на поле и дом. Его поле. Его дом.
И с этим я подсел. Я собираюсь стать психиатром.
В период с 1990 по 2016 год уровень самоубийств в мире снизился на треть. Несмотря на то, что еще предстоит добиться большего прогресса, и даже одно самоубийство - это слишком много, по любым меркам это огромное изменение. Даже в разгар пандемии Ковид-19 число самоубийств в США снизилось почти на 6 процентов в 2020 году. Наряду с пандемией, это снижение числа самоубийств - один из крупнейших сдвигов в области общественного здравоохранения нашего поколения. И все же большинство людей были (и остаются) совершенно не осведомлены об этом необычайном прогрессе в области глобального благосостояния. Резкое снижение числа самоубийств - прекрасная новость, но никто не обращает на нее внимания. Почему?
Общественное обсуждение психического здоровья и психических заболеваний всегда было очень запутанным. Основные средства массовой информации регулярно игнорируют крупные позитивные события в пользу мелких негативных. Это отражает как природу современных СМИ, так и историю нашего отношения к психическим заболеваниям. Мы шарахаемся от навязчивого беспокойства по поводу конкретных проблем (например, психиатрических лекарств) до захватывающего, систематического пренебрежения людьми с тяжелыми психическими заболеваниями (например, шизофренией ). Мы сетуем на стандарты психиатрической помощи, но регулярно не выделяем достаточных ресурсов на этот сектор. Богатые страны мучаются над мелкими деталями лечения, в то время как подавляющее большинство людей в бедных странах вообще не получают никакого лечения.
Короче говоря, это беспорядок.
В этой книге я исследую конкретные аспекты психических заболеваний и их лечения на нескольких континентах, пытаясь описать этот беспорядок и (надеюсь) наметить путь вперед. Я представляю истории болезни шизофрении, биполярного расстройства и различных других заболеваний. Я обсуждаю историю, исследования, диагностику и лечение и пытаюсь связать прошлое с настоящим, а настоящее с будущим. Больше всего я старался описать, как психиатрия достигла своего нынешнего состояния и как мы можем двигаться дальше. Это сложная, но, как мне кажется, важная история, которая дает много материала для дискуссий и открывает широкие возможности для прогресса.
На протяжении всей этой книги мы видели, что психиатрия всегда вызывала множество дискуссий, разногласий и несогласий. Вопросы, связанные с психиатрическими диагнозами и приемом антидепрессантов, постоянно находятся в центре общественного внимания. Размашистая критика психиатрической профессии появляется каждые несколько лет, неизменно представляя отобранные доказательства (как правило, из США) и игнорируя огромные массивы исследований, которые поддерживают основные методы психиатрического лечения. Да будет так. Такова природа общественных дебатов.
Дискуссии изнутри психиатрии, как правило, предлагают более сбалансированные точки зрения, основанные на более систематическом осознании клинических реалий, но ни в коем случае не слепые к проблемам профессии. В 2010 году психиатр Дэниел Дж. Карлат опубликовал особенно пронзительный анализ под названием Unhinged: The Trouble With Psychiatry - A Doctor's Revelations About a Profession in Crisis. Два года спустя группа под руководством доктора Пэта Брекена, ирландского психиатра, заявила, что, помимо прочего, психиатрии необходимо выйти за рамки своей нынешней парадигмы, наладить более значимое сотрудничество с пациентами и усилить акцент на социальных и гуманитарных науках в процессе обучения. Брекен и его коллеги правы, и я надеюсь, что эта книга продемонстрирует: жизненно важно, чтобы мы сохраняли понимание истории, общества и более широкого контекста психиатрии. В противном случае мы просто повторим ошибки прошлого и увековечим историческую амнезию, которая так долго мешала психиатрии.
Возможно, самый интересный рассказ о психиатрии за последние годы написал другой психиатр, Том Бернс, под названием "Наша необходимая тень: природа и значение психиатрии" (2013). В своей бравурной книге Бернс признает как сильные, так и слабые стороны психиатрии в ее нынешнем виде. Он предлагает взвешенную оценку ситуации, отмечая, в частности, что все, что связано с психиатрией, коренится в социальной реальности.
Это жизненно важный вывод, который подтверждается моими исследованиями в этой книге, согласуется с выводами Брекена и его коллег в 2012 году, а также с позицией многих психиатров и врачей психушек с середины XIX века, если не раньше. День, который я провел с участковой медсестрой по охране психического здоровья в Коннемаре, когда я был студентом-медиком, навсегда запомнился мне. Психиатрия четко и окончательно укоренена в своем социальном контексте. Иначе просто не может быть.
Несмотря на эти факты, критики психиатрии постоянно утверждают, что психиатры отрицают важность социального контекста. На самом деле, психиатры прекрасно понимают, что психические заболевания и их лечение являются по своей сути социальными явлениями. Просто невозможно заниматься психиатрией и не осознавать эту реальность. Удивительно лишь то, что критики психиатрии игнорируют тот факт, что психиатры говорили об этом на протяжении десятилетий, это обычная черта учебников по психиатрии на протяжении многих лет, и этот момент неоднократно подчеркивался психиатрами, такими как Бернс, в последнее время.
После появления книги Бернса "Наша необходимая тень" в 2013 году автор Уилл Селф подробно писал о психиатрии в газете "Гардиан" и неоднократно ссылался на книгу Бернса. Селф критиковал многие аспекты современной психиатрии, но отметил, что один из его самых старых друзей - психиатр-консультант, которого Селф видел практикующим состраданием и умением. Селф выразил мнение, что многие психиатры являются эффективными целителями вопреки, а не благодаря медицинской идеологии психических заболеваний, которой, по словам Селфа, мыпридерживаемся.
В ответ Бернс подчеркнул доказательства, представленные в его книге, и повторил ключевые вопросы психиатрии, которые он более подробно рассматривает в самой книге:
Психиатрия работает в очень общественной, но также и в очень личной сфере, и ставит перед всеми нами сложные вопросы. Наша необходимая тень" пытается обнажить эти вопросы для рассмотрения. Как остановить коварное распространение диагноза с его медикализацией богатства человеческого опыта, не лишая при этом быстрого доступа к эффективным методам лечения? Как нам провести значимые границы между эксцентричными и больными? Как мы оправдываем принудительное лечение против воли человека?
Возможно, самой интересной особенностью публичного обсуждения этих вопросов является то, что даже когда психиатры исследуют эти темы с ясностью и откровенностью (как это делает Бернс), и даже когда полезность антидепрессантов подтверждается снова и снова (например, в научно обоснованных рекомендациях Национального института здравоохранения и медицинского обслуживания), сохраняется мнение, что психиатры регулярно игнорируют трудные вопросы в своей области (мы этого не делаем; Мы обсуждаем их бесконечно), что антидепрессанты приносят больше вреда, чем пользы (с очень большим отрывом дело обстоит наоборот), и что одна-единственная статья несогласных, независимо от того, насколько она несовершенна, заслуживает большего внимания, чем десятилетия клинических испытаний и мета-анализов (которые имеют гораздо больший вес). Добавьте сюда несколько причудливых "изображений" мозга, и вы получите общественные "дебаты" о психических заболеваниях, которые являются дико неточными и совершенно бесполезными. Постоянно считается, что психиатрия находится в состоянии терминального кризиса или драматической революции (а возможно, и того, и другого одновременно), и все остаются в большем недоумении, чем когда начинали. Это, повторюсь, беспорядок.
Как мы видели в предыдущей главе, дело в том, что, несмотря на путаницу, шум, неопределенность и многочисленные недостатки, психиатрические методы лечения работают для большинства людей большую часть времени; антидепрессанты лучше плацебо для лечения взрослых с большим депрессивным расстройством; психиатрические препараты в целом не менее эффективны, чем их аналоги в общей медицине (а иногда и лучше); постоянно растут доказательства в пользу психологической терапии, такой как когнитивно-поведенческая терапия, при различных психических заболеваниях; а антипсихотические препараты не только облегчают симптомы психоза, но и связаны со снижением риска ранней смерти при шизофрении.
Это не мелочи. Облегчение страданий и продление жизни имеют огромное значение. И, как я уже упоминал в начале этой главы, в период с 1990 по 2016 год уровень самоубийств в мире снизился на треть. Даже во время пандемии Ковид-19 в США значительно снизился уровень самоубийств. Эти вещи имеют значение.
Это не значит, что психиатрия совершенна и ей некуда прогрессировать. Небеса свидетельствуют, что это так. Инакомыслие жизненно важно для этого прогресса, но вокальное меньшинство, которое полезно подчеркивает негативные эффекты антидепрессантов (например), не должно отвлекать нас от того факта, что молчаливое большинство людей, принимающих антидепрессанты, получают от них огромную пользу. Лечение депрессии спасает жизни. Публичные обсуждения конкретных идеологий, конкретного опыта и выявленных проблем с предоставлением услуг скорее уточняют, чем опровергают этот ключевой факт: психиатрические методы лечения в большинстве случаев работают, особенно когда они предоставляются со смирением и холизмом, в контексте биопсихосоциального подхода к лечению.
Эти выводы, конечно, не должны отвлекать внимание от вполне реальных проблем, с которыми сталкиваются многие люди с психическими заболеваниями и их семьи. Как и во всех других областях медицины, все методы лечения не работают одинаково хорошо для всех: необходима гибкость в диагностике и лечении. Диалог жизненно важен. В более широком смысле существует острая проблема "структурного насилия", которую мы обсуждали в главах 6 и 7, усиливающая последствия психических заболеваний через бездомность, безработицу, дискриминацию, тюремное заключение и социальную изоляцию. Я видел множество доказательств этого, как в прошлом, так и в настоящем, во время моих путешествий для этой книги по Индии, США и различным частям Европы. Несмотря на существование эффективных психиатрических методов лечения, нам еще многое предстоит сделать, чтобы относиться к людям с психическими заболеваниями справедливо, с достоинством и уважением.
Итак, что же все это оставляет психиатрии сегодня? Что нам теперь делать? В этой главе я излагаю четыре ключевые идеи для развития психиатрии и улучшения опыта людей с психическими заболеваниями, начиная с проведения относительно четкого разграничения между психическим здоровьем и психическими заболеваниями.
Психическое здоровье и психические заболевания
В 1976 году ирландский психиатр Энтони Клэр написал о взаимосвязи между психическим здоровьем и психическими заболеваниями в своей новаторской книге "Психиатрия в несогласии: Controversial Issues in Thought and Practice. Клэр утверждал, что бесполезно рассматривать психическое здоровье и психическую болезнь как дихотомические понятия, а лучше рассматривать их как точки на континууме. Параллельно с этим он подчеркивал важность четкой и ответственной диагностики, проводя различие между теми, кто находится на одном конце спектра, и теми, кто находится на другом, между теми, у кого в данный момент хорошее психическое здоровье, и теми, у кого психическое заболевание.
Два тезиса Клэр остаются актуальными и сегодня: все мы находимся на континууме психического здоровья и болезни, но где-то на этом континууме есть точка диагностики. Мы уже обсуждали некоторые сложности психиатрической диагностики в главе 7. Важно, чтобы диагностические системы использовались с осторожностью, смирением и гибкостью, если это вообще возможно. Пациент всегда стоит на первом месте. История человека гораздо важнее любой диагностической категории.
Спустя почти полвека после комментариев Клэр все еще существует неоспоримая тенденция к медикализации несчастья, когда люди обращаются к языку психиатрии для описания повседневной грусти и расстройства. Это очень жаль. Психиатрические методы лечения наиболее эффективны в случае психических заболеваний. Для тех, кто расстроен, но находится ближе к психическому здоровью, больше подходят различные вмешательства: изменения в питании, больше или другие физические упражнения, различные меры по улучшению образа жизни и социальная поддержка. Диагностика таких людей как "психически больных" не приносит никакой пользы.
В марте 2021 года Люси Фоулкс, автор книги "Losing Our Minds: What Mental Illness Really Is - and What It Isn't, написала блестящее эссе на эту тему в газете Guardian. Фоулкс ясно и четко говорит о необходимости различать психические заболевания и психологические проблемы, которые лучше рассматривать вне парадигмы "психических заболеваний":
Во-первых, нам нужно рассказывать больше историй о людях с тяжелыми и изнурительными психическими расстройствами, чтобы мы четко понимали, с чем связаны эти расстройства и что может помочь. Во-вторых, мы должны пропагандировать идею о том, что с огромным количеством тревожных психологических переживаний можно справиться - иногда с профессиональной помощью - без необходимости обращаться к психиатрическому словарю. Это не критика, а поддержка и успокоение: не считайте, что вы обязаны ставить себе психиатрический диагноз или считать, что с вами что-то не так с медицинской точки зрения, если только вы не считаете, что это действительно полезно.
Итак, что это означает на практике - совет Клэр, прозрения Фоулкса и мой клинический опыт в области психического здоровья и психических заболеваний после более чем двух десятилетий работы в психиатрии? Есть три явных следствия.
Во-первых, Фоулкс прав: в общественных дискуссиях о психическом здоровье и болезни необходимо проводить различие между психологическими расстройствами повседневной жизни (такими как расстройство после разрыва отношений) и серьезными психическими заболеваниями (такими как шизофрения). Хотя первые и изнурительны, им вряд ли поможет применение психиатрических рамок, а возможно, даже усугубит их. Излишние психиатрические диагнозы просто медикализируют несчастье, лишают силы людей, которые в противном случае могли бы найти лучшие решения своих проблем, и отвлекают внимание от проблем, с которыми сталкиваются люди с серьезными психическими заболеваниями. Никто не выигрывает. Мы должны лучше различать проблемы жизни и психические заболевания.
Во-вторых, нам необходимо переосмыслить язык, используемый в психиатрических службах, чтобы он лучше отражал то, чем мы на самом деле занимаемся. Американский психиатр Э. Фуллер Торри считает, что изменение акцента в общественном лечении с "психических заболеваний" на "психическое здоровье" было ошибкой. Он говорит, что общественное лечение психически больных людей должно проводиться в общественных "центрах психических заболеваний", а не в "центрах психического здоровья". Это различие очень важно.
Изменение рациона питания, увеличение физической нагрузки и улучшение образа жизни могут помочь решить многие психологические проблемы, но для лечения психических заболеваний обычно требуется нечто большее. Слишком часто пациенты, которые приходят ко мне на прием, считают, что они потерпели неудачу. У них складывается впечатление, что, если им необходимо обратиться к психиатру, значит, они просто недостаточно старались решить свои проблемы самостоятельно. Может быть, если бы они ели больше брокколи, больше бегали трусцой или записались на большее количество курсов внимательности, они могли бы сделать себя лучше? Если бы они просто больше старались, возможно, им не нужно было бы встречаться со мной, посещать психологическую терапию или принимать лекарства?
Брокколи, бег трусцой и внимательность — все это хорошие вещи. Они помогают нам преодолеть многие трудности в нашей жизни и предотвратить многие другие, но они не являются решением всех проблем. Серьезные психические заболевания обычно требуют большего. Иногда всей брокколи в стране, всех пробежек в мире и всего осознанного мышления во вселенной просто недостаточно. Необходимо нечто большее. Это может означать посещение специалиста по психическому здоровью. Это может означать участие в психотерапии или социальной терапии. Это может означать прием лекарств. Это может означать все эти вещи в различных комбинациях в разное время. Но для лечения психических заболеваний часто требуется что-то еще, помимо брокколи, бега трусцой и внимательности.
Это подводит нас к моему третьему и последнему пункту о различии между психическим здоровьем и психическим заболеванием: стигме. В большинстве обществ существует глубокое культурное отрицание серьезных психических заболеваний. В то время как в последние десятилетия наблюдается положительный рост общественного обсуждения депрессии, тревоги и некоторых других состояний, шизофрения, биполярное расстройство и тяжелая депрессия (среди прочих расстройств) по-прежнему признаются в минимальной степени. Это молчание увековечивает стигму, которая ошибочно ассоциируется с психическими заболеваниями. Стигма может быть смертельной.
Стигма — это клеймо позора или дискредитации. Стигма, которая ошибочно ассоциируется с психическими заболеваниями, обычно связана с плохим пониманием или ограниченным опытом в соответствующих вопросах. Существуют убедительные доказательства того, что стигма негативно влияет на физическое и психическое здоровье людей с психическими заболеваниями. Она также оказывает пагубное влияние на поведение, связанное с поиском помощи. Это трагедия, которую можно предотвратить. Как мы уже рассказывали в этой книге, существуют методы лечения, которые оказывают значительную помощь, но люди с психическими заболеваниями на протяжении веков были жертвами дискриминации, отчуждения и пренебрежения.
Эти проблемы сохраняются и сегодня. Они будут сохраняться до тех пор, пока не будет решена проблема стигмы путем честного общественного диалога о страданиях, лечении и выздоровлении при серьезных психических заболеваниях, таких как шизофрения, а также при других заболеваниях. Это должно произойти сейчас. Молчанию должен быть положен конец. Я надеюсь, что эта книга поможет.
Исследовательская и академическая психиатрия
Как только мы осознаем разницу между психическим здоровьем и психическим заболеванием, возникает следующий вопрос: что заставляет нас переходить от одного конца спектра к другому? Почему одни из нас становятся "психически больными", а другие - нет? Кроме того, существуют ли особенности психических заболеваний, таких как шизофрения, которые просто не присутствуют в той или иной степени в "психически здоровом" конце спектра? Если да, то откуда берутся эти черты? Что они означают? Отличаются ли некоторые психические заболевания как количественно, так и качественно от психического здоровья? Если да, то почему? И как?
По этим вопросам, к сожалению, наши данные и наука очень неполны. На это есть много причин. Эти вопросы сложны с самого начала. Психические "болезни", которые мы исследуем, являются набором симптомов, а не биологически определенными сущностями. В результате существующие диагностические категории, скорее всего, не поддаются чисто биологическому исследованию. Необходимы и другие методы.
К сожалению, большая часть академических исследований уже почти полвека ослеплена соблазнительными и в целом неплодотворными технологиями. Такой подход просто не дал достаточных результатов для большинства людей с психическими заболеваниями, о чем мы говорили в главе Наше понимание того, как биологический мозг порождает такие распространенные состояния, как депрессия, шизофрения и биполярное расстройство, остается крайне ограниченным. Исследования социальных аспектов психических заболеваний, их психологических особенностей и их антропологического значения позорно игнорируются в пользу чрезмерно пылких, плохо сфокусированных и в целом не приносящих удовлетворения "неврологических" рыбалок.
Хилари и Стивен Роуз предупредили о чрезмерной привлекательности нейронауки в 2013 году в своей жесткой книге "Гены, клетки и мозги: The Promethean Promises of the New Biology. Рецензируя книгу Роузов в Guardian, Стивен Пул одним емким абзацем подытожил высокомерие современной нейронауки:
Мы передали работу по интерпретации самих себя современным наукам о жизни. Расшифровка генома человека расскажет нам, кто мы есть на самом деле, обещают продавцы генов. Сканирование мозга расскажет нам, кто мы есть на самом деле, клялись нейрохулиганы. И что мы получили? Нас обманули. Оказалось, что у человека примерно столько же генов, кодирующих белки, сколько у плодовой мушки, а фМРТ-сканирование все еще настолько неточное искусство, что команда сатирических нейробиологов продемонстрировала значительную "мозговую активность" у мертвого лосося.
Несмотря на обескураживающее количество исследований, проведенных после комментариев Пула и книги Роуза, последние достижения нейронауки все еще оказывают минимальное влияние на клиническую психиатрию, за исключением некоторых очень разграниченных областей (например, диагностика деменции). Самое печальное, что она не смогла пролить столь необходимый свет на причины распространенных психических заболеваний. Надеемся, что в будущем эта область исследований будет способствовать пониманию, диагностике и лечению, но на сегодняшний день она имеет очень малое влияние. Возможно, мы находимся в начале захватывающего путешествия в биологический мозг, но это еще очень рано. Мы не должны путать амбиции с проницательностью, а технологии - с пониманием.
Исследования и академическая психиатрия должны изменить баланс, чтобы отразить эту реальность. В 2012 году психиатр и антрополог Артур Клейнман утверждал в Британском журнале психиатрии, что академическая психиатрия находится в беде, сузившись до биологических исследовательских подходов, которые имеют все меньшее отношение к клинической помощи и глобальному здравоохранению. Клейнман предложил изменить баланс, сделав больший акцент на социальных, клинических и общественных исследованиях в более широких, гуманистических рамках. Клейнман был прав тогда и остается прав сейчас: этот ребалансинг должен произойти в срочном порядке. От этого зависит благополучие и даже жизнь людей с психическими заболеваниями.
Недавно Клейнман снова привел аналогичный аргумент, на этот раз вместе с соавтором Калебом Гарднером в журнале New England Journal of Medicine в их эссе "Медицина и разум - последствия кризиса идентичности психиатрии" за 2019 год. Признавая потенциал нейронауки для будущего, Гарднер и Клейнман утверждают важность психосоциальных, культурных, общественных исследований и исследований сообществ. Эти области все еще остаются маргинализированными, несмотря на полезные знания, которые они явно дают для профилактики психических заболеваний и ухода за пациентами.
Мои исследования и поездки для этой книги подтверждают позицию Гарднера и Клейнмана: для современных психически больных в Индии, для бездомных психопатов в Нью-Йорке и для людей с психическими заболеваниями в ирландских тюрьмах немедленные решения, скорее всего, придут от улучшения услуг в области психического здоровья, улучшения системы социальной защиты, прогрессивного законодательства и надлежащих политических обязательств, чем от новых достижений в биологической психиатрии. Судя по тому, что на сегодняшний день нейронауки в психиатрии дают поразительно низкие результаты, скорее всего, так будет продолжаться еще несколько десятилетий. Мы должны отразить это в наших учебных и исследовательских приоритетах: вся психиатрия социальна.
Биологические исследования должны продолжаться, но они должны финансироваться, проводиться и интерпретироваться более целенаправленно, скоординировано, с учетом нюансов и реалистично. Другие области заслуживают гораздо большего внимания, чем они получают в настоящее время: исследования в области психического здоровья, антропологические исследования болезни и ухода, социологические исследования психических расстройств и транскультурные исследования страдания, исцеления, памяти и смысла. Психотерапией также пренебрегают, что вызывает призрак бездумной нейронауки, которая теряет из виду чувствующего, мыслящего человека, связанного с физическим органом внутри черепа, которому уделяется так много внимания.
Мы не просто мозг, у нас есть и душа.
Психиатрические методы лечения
Теперь, когда мы провели различие между психическим здоровьем и психическими заболеваниями и отметили тенденцию к тому, что психиатрические исследования сосредоточены в большей степени на "неврологии", чем на областях, имеющих непосредственное отношение к пациентам сегодняшнего (или даже завтрашнего) дня, какие методы лечения мы можем предложить нуждающимся людям прямо сейчас?
Как я уже упоминал ранее в этой главе и в предыдущих, в психиатрии существует множество методов лечения, которые помогают людям с депрессией, шизофренией, биполярным расстройством, тревожными расстройствами, послеродовым психозом и различными другими заболеваниями. Эти методы лечения несовершенны. Они не всегда и не для всех работают. И мы не понимаем, как и почему многие из них помогают. Тем не менее, они помогают большинству людей, в большей или меньшей степени, а иногда и кардинально.
Учитывая это, приходится сожалеть, что психиатрические препараты, такие как антидепрессанты (используемые для облегчения "психиатрической" боли), часто рассматриваются совсем иначе, чем анальгетики или обезболивающие средства (используемые для облегчения "физической" боли). Если у вас травма ноги, вполне допустимо, чтобы ваш врач попробовал обезболивающее средство, а если оно не помогает, попробовал другой вариант. В конце концов, одно из них сработает. С обезболивающими препаратами этот процесс протекает без особой психологической драмы, без экзистенциальных переживаний и без глубоких философских размышлений о том, зачем вам вообще нужно это лекарство, что оно говорит или не говорит о вас как о личности, и почему первое лекарство не помогло, а второе помогло. Мы просто пробуем обезболивающие препараты один за другим и радуемся, когда один из них срабатывает.
Многие люди относятся к антидепрессантам совершенно по-разному. Существует множество антидепрессантов, и невозможно предсказать, кто будет реагировать на один из них, а кто на другой. Существуют убедительные доказательства в пользу их применения, но мало рекомендаций о том, как выбирать между ними. Поэтому для того, чтобы подобрать антидепрессант, подходящий конкретному человеку, может потребоваться определенное количество проб и ошибок - так же, как и в случае с анальгетиками от боли в ногах.
Но в случае с антидепрессантами идея любого количества проб и ошибок часто рассматривается как анафема, неудача всех и каждого и экзистенциальная линия разлома в самой психиатрии. Возможно, в какой-то степени это и понятно, но это также неточно, бесполезно и даже вредно. Мы должны прагматично относиться к психиатрическим препаратам: они могут многое предложить (как и анальгетики), но они несовершенны (как и анальгетики). Всегда есть возможность проб и ошибок. Может быть трудно пройти период проб и ошибок, но в итоге антидепрессанты помогают большинству людей. За более чем 20 лет работы в психиатрии я убедился в этом на примере тысяч пациентов. Но не верьте мне на слово: доверьтесь фактам.
Аналогичные замечания относятся и к антипсихотическим препаратам, которые также имеют специфические достоинства и недостатки, несколько отличающиеся от таковых у антидепрессантов (глава 4). Этот момент хорошо продемонстрировал Горацио Клэр в своих мемуарах "Тяжелый свет: A Journey Through Madness, Mania and Healing. Как рассказывает Клэр, антипсихотики могут быть особенно эффективны в острой фазе психотического заболевания, успокаивая бушующие симптомы. Хотя антипсихотики также могут играть важную роль в поддерживающей фазе некоторых заболеваний, они с трудом справляются с "негативными" симптомами, такими как плохое настроение, недостаток энергии, отсутствие интереса и снижение мотивации. Несмотря на свою огромную ценность, антипсихотики несовершенны. В этом нет ничего удивительного.
Важно помнить об этом и с осторожностью использовать психиатрические препараты, как для получения острого эффекта, так и для получения устойчивых преимуществ - при условии, что мы также предлагаем психологическую помощь и социальную поддержку. Даже несовершенные методы лечения могут внести важный вклад, если признать их ограничения и управлять ими с осознанием. Социальные вмешательства, поддержка сверстников и психотерапия тоже помогают, при условии, что они сочетаются с добротой, состраданием, эмпатией и (я могу продолжить и сказать это, хотя это немного немедицинское слово, и я не буду на нем задерживаться) любовью.
Что касается других аспектов лечения психических заболеваний, есть реальные причины для беспокойства по поводу возможного возрождения психиатрических учреждений как формы долгосрочного ухода. Как мы видели на протяжении всей этой книги, крупные учреждения не являются полезным или гуманным ответом на проблемы, связанные с психическими заболеваниями (или, вероятно, с чем-либо еще). Но, как говорилось в главе 1, крупные психиатрические учреждения не исчезли полностью во многих местах, включая (но не ограничиваясь) Индию и части Ближнего Востока. Тюрьмы сегодня являются одними из крупнейших психиатрических учреждений де-факто во многих странах, включая США.
Некоторые люди утверждают, что дефицит общественных служб психического здоровья указывает на необходимость перехода к более стационарной психиатрической помощи, особенно если альтернативами являются тюремное заключение, бездомность или попадание в стационар. В некоторых странах процесс реинституционализации, возможно, уже идет. Является ли это разумным решением реальной проблемы или поводом для беспокойства? Не совсем вдохновляющая история психиатрических учреждений и наши исследования, проведенные в этой книге, говорят о последнем.
Определенный объем острой стационарной помощи должен играть важную роль, но больницы не являются долгосрочным решением проблемы. Интересно, что количество стационарных психиатрических коек в разных странах сильно различается, даже сегодня, когда нормой считается помощь на базе сообщества. В странах ЕС количество психиатрических коек варьируется от 135 на 100 000 населения в Бельгии до всего лишь 9 на 100 000 населения в Италии. Это разница в 15 раз.
Ирландия, где я работаю, занимает третье место в ЕС по количеству стационарных психиатрических коек - 34 койки на 100 000 населения. Показатель принудительной госпитализации ("секционирования") в Ирландии также пропорционально низок и составляет примерно половину показателя в Англии. Хотя такая ситуация свидетельствует о значительном уважении права на свободу в Ирландии, за это приходится платить, поскольку значительное число психически больных людей либо лишены крова, либо находятся в тюрьме в течение длительного времени, когда они должны быть в другом месте. Это трагедия: тюрьма токсична для психически больных. Ночевка на улице, возможно, еще хуже. Это и есть "структурное насилие", совершаемое над психически больными, о котором мы говорили в главах 6 и 7. Оно встречается повсюду - в каждой стране мира, во все периоды истории.
Огромные различия в количестве психиатрических коек в разных странах свидетельствуют о степени социальной и культурной обусловленности психиатрической помощи, так как она очень сильно различается на международном уровне. История явно играет свою роль: Басалья в Италии с ее самым низким уровнем обеспеченности стационарными койками до сих пор сохраняет свою значимость (см. главу 6). Во многих частях мира люди с психическими заболеваниями вообще не могут получить никакого лечения, в то время как в других сохраняются крупные приюты, в которых содержится огромное количество людей в условиях, порой отвратительных. К сожалению, так было всегда.
К счастью, решение этой ситуации не требует кардинальных достижений в области нейронауки. У нас уже есть инструменты, необходимые для того, чтобы реально изменить жизнь людей. Эти решения, с одной стороны, обыденны и достижимы, но все же могут быть преобразующими. По сути, необходимо найти баланс между стационарными учреждениями и хорошими службами на местах, соизмерять право на лечение с правом на свободу, обеспечивать доступ к лекарствам, а также предоставлять психотерапию, социальную поддержку и подлинную заботу тем, кто в этом нуждается. Ключевыми моментами являются сосредоточенность на человеке, реалистичность в отношении медикаментов, акцент на лечении в сообществе и обеспечение доступности, эффективности и четкой направленности стационарного лечения на выздоровление. Это не слишком большая задача.
Психиатрия и общество
Когда я начал писать эту книгу, я отправился "на поиски безумия". В итоге единственное "безумие", которое я нашел, было в том, как общество относится к людям с психическими заболеваниями, а не среди самих людей с психическими заболеваниями. Хотя история психиатрии дает много поводов для беспокойства, самая тревожная часть этой истории связана не с психиатрией, а с тем, как общество в целом всегда исключало психически больных, через социальную дискриминацию, стигму, потерю возможностей и, слишком часто, потерю свободы, пренебрежение и раннюю смерть. Этот перечень проблем указывает на то, где лежит большая часть решения - в социальной справедливости для людей с психическими заболеваниями и их семей.
Как отмечает Том Бернс, психиатрия по своей сути является социальной деятельностью. Самым большим недостатком нашей системы лечения в настоящее время является отсутствие связи между психиатрическими службами и социальной помощью, включая жилье, занятость и социальное обеспечение. Э. Фуллер Торри подчеркивает необходимость непрерывности ухода, профессиональных возможностей и социализации: одиночество является огромной, негласной проблемой среди людей с устойчивыми психическими заболеваниями и их семей.
Психиатрия может и должна делать больше. Необходимый, но непропорционально большой акцент на биологии в последние десятилетия сместил фокус исследований в сторону от социальных вмешательств и комплексного психологического лечения, в которых так отчаянно нуждаются люди с психическими заболеваниями. Комплексная помощь необходима и находится под угрозой.
В последнее время ситуация скорее ухудшилась, чем улучшилась. Понятная привлекательность "нейронауки" в психиатрии усилилась до неоправданной степени, учитывая ее минимальное влияние на клиническую помощь при большинстве психических заболеваний на сегодняшний день. Хорошая нейронаука приветствуется, плохая - нет. У нас слишком мало первых и слишком много вторых. Нам нужна биология, но нам также нужен баланс.
Психиатрические препараты помогают многим и многим людям и даже могут спасти жизнь, но их одних недостаточно. Необходимо больше, особенно комплексная психотерапевтическая помощь и значимая социальная поддержка. Говоря более прямо, каждому нужен дом и поддержка, необходимая для жизни в нем. В Ирландии это предполагает более широкое обеспечение жильем людей с психическими заболеваниями, а также увеличение числа клинических психологов в бригадах по охране психического здоровья; усиление трудовой, речевой, языковой и коммуникативной терапии в сообществе; и расширение программ социальной поддержки семей, пострадавших от психических заболеваний, наряду с вмешательством участковых медсестер по охране психического здоровья.
Учитывая это, необходимо расширять специализированные психиатрические службы по всем направлениям, но только они могут сделать очень много. Для людей с жизненными проблемами, в отличие от психических расстройств, таких как шизофрения, необходимы другие решения, уходящие корнями в сообщества, а не в психиатрические службы.
В мире существует множество прекрасных инициатив, которые необходимо распространять более широко. Например, в Зимбабве в 2017 году на 15,6 миллиона человек населения приходилось 13 психиатров. Необходимо было найти решение для очень многих людей, обращающихся с психологическими проблемами, поэтому скамейка под открытым небом в Хараре, столице страны, стала импровизированной клиникой, где "бабушки" оказывают услуги по выслушиванию пациентов, как сообщает Guardian:
Скамейки являются безопасным местом для людей, борющихся с депрессией, которая на языке шона называется куфунгисиса - "слишком много думать". Это далеко от традиционных подходов к лечению психических заболеваний, но проект "Скамейка дружбы" изменил жизнь примерно 27 000 зимбабвийцев, страдающих от депрессии и других психических расстройств. Бабушки, каждая из которых обучена улучшать способность пациента справляться с психическим стрессом, слушают и кивают, лишь изредка предлагая слова поддержки.
Такие инициативы необходимы, если мы хотим обеспечить надлежащую психологическую помощь и поддержку людям с жизненными проблемами и менее серьезными психологическими жалобами, особенно в условиях недостатка ресурсов. Исследования подтверждают их использование. Нам нужно больше таких инициатив - сейчас.
Более формальная психологическая помощь является следующим шагом на пути к решению более серьезных психологических и психиатрических проблем. Врачи общей практики и команды первичной медицинской помощи имеют все возможности для оказания помощи в таких случаях, но для постоянной поддержки им необходим быстрый доступ к низкопороговым психологическим службам. В Англии программа Национальной службы здравоохранения "Улучшение доступа к психологической терапии" (IAPT) является одной из моделей оказания помощи людям, нуждающимся в научно обоснованной психологической терапии тревожных расстройств и депрессии. В настоящее время в IAPT ежегодно обращаются около 1,7 миллиона человек из 56 миллионов населения. Аналогичные службы в других странах, такие как схема "Консультирование в первичной медицинской помощи" в Ирландии, нуждаются в значительном расширении, чтобы обеспечить помощь такого масштаба. Хотя IAPT не совершенна, она помогает сотням тысяч людей в Англии получить доступ к столь необходимой психологической помощи каждый год.
Если мы хотим серьезно относиться к психическому здоровью, нам нужно больше общественных инициатив, таких как Скамья дружбы в Зимбабве, и больше низкопороговых психологических программ, таких как IAPT в Англии. Однако для людей с серьезными психическими заболеваниями и сложными психиатрическими потребностями необходимы специализированные психиатрические службы. Важно, чтобы они предоставлялись в сочетании с активными социальными вмешательствами для предотвращения нисходящего социального дрейфа, который так часто ассоциируется с такими заболеваниями, как шизофрения. Как мы уже видели, в психиатрии есть методы лечения, которые могут работать очень хорошо, но их воздействие сильно ограничено, если вы социально изолированы, бездомны или находитесь в тюрьме. Лекарства помогают и могут быть очень важны, но они не заменят крышу над головой и стабильное общество, которое ценит вас.
Для решения этих проблем необходимы социальные и политические действия: надлежащее финансирование психиатрических служб, больше жилья для психически больных, значимая сеть безопасности для людей, которые попадают между трещинами, и обширные реформы уголовного права, судебных процедур и тюремной политики для защиты людей с психическими заболеваниями. Истинная приверженность биопсихосоциальной психиатрии необходима для решения этих задач и для снижения стигмы - но многое, многое другое требуется и на уровне общества.
Решения в такой же степени политические, как и медицинские: при наличии политической воли психиатрические услуги будут улучшены, и дискриминация будет устранена. Чтобы добиться изменений, заинтересованные стороны могут проводить полезные кампании за улучшение услуг, громко выступать, писать политикам, регистрироваться для голосования и добиваться того, чтобы все представители общественности и лица, принимающие решения, продвигали права людей с психическими заболеваниями - право на лечение, а также право на свободу, уделяя особое внимание социальной справедливости.
Группы агитации существуют в каждой стране. Присоединяйтесь. Участвуйте. Шумите. Будьте неловкими. Будьте громкими.
Люди с психическими заболеваниями и их семьи не заслуживают меньшего. Они ждали достаточно долго. Время для справедливости настало. Говоря словами Рудольфа Вирхова, великого немецкого патологоанатома, антрополога и политика XIX века: "Медицина — это социальная наука, а политика — это не что иное, как медицина в больших масштабах". Давайте исправим это.
Баррикады!
Манифест перемен
Основываясь на путешествиях, размышлениях и исследованиях, изложенных в этой книге, я делаю четыре предложения по улучшению опыта людей с психическими заболеваниями и их семей.
"Во-первых, мы должны различать проблемы жизни и серьезные психические расстройства, такие как депрессия, биполярное расстройство и шизофрения. Психиатрические службы работают лучше всего, когда мы фокусируемся на психических заболеваниях, а не на эмоциональных подъемах и спадах повседневной жизни. Вредно медикализировать несчастье.
"Во-вторых, нейронаука открывает перспективы на отдаленное будущее, но текущие исследования должны быть переориентированы на службы психического здоровья, антропологические исследования болезни и ухода, социологию, психотерапию и транскультурные исследования страдания, исцеления, памяти и смысла. Соблазнительная притягательность исследовательских технологий ослепила нас в отношении их ограничений: все, что блестит, не золото. Мы не просто мозг, у нас есть и душа.
"В-третьих, мы должны более позитивно и реалистично относиться к психиатрическому лечению. При правильном применении большинство лекарств помогают большинству людей большую часть времени, но они не совершенны, и их одних недостаточно. Психологическое участие и социальная поддержка жизненно важны. Необходим баланс, обеспечиваемый смирением, целостностью и надеждой.
"В-четвертых, психиатрия — это во многом социальная деятельность. Мы страдаем, лечимся и помогаем друг другу в семьях, сообществах и обществах. Нам нужны общинные решения проблем жизни, доступная психологическая помощь при легких психологических и психиатрических проблемах и специализированные стационарные и амбулаторные психиатрические службы при серьезных психических заболеваниях.
Для того чтобы все это произошло, необходима социальная и политическая активность, чтобы добиться улучшения финансирования психиатрических услуг, увеличения количества жилья для людей с психическими заболеваниями, значимой системы социальной защиты для людей, попавших в "трещины", а также реформы уголовного законодательства, судебных процедур и тюремной политики.
Чтобы добиться перемен, используйте политическую систему. Голосуйте. Присоединяйтесь к кампаниям. Выступайте. Говорите громко.
In Search of Madness
Старт
Последние комментарии
2 часов 35 минут назад
7 часов 39 минут назад
15 часов 28 минут назад
17 часов 58 минут назад
18 часов 6 минут назад
2 дней 5 часов назад